Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Начало мобилизации кардиальной зоны желудка
протяжении 4 - 5 см обнажают абдоминальный отдел пищевода, путем отделения вверх и вправо клетчатки вместе с блуждающими нервами, сохраняя при этом его печеночные ветви и левую добавочную печеночную артерию, если таковая есть, что не всегда возможно сделать при фундопликации по Nissen. Выделение сосудов проводится эндокрючком и диссектором через порты 3 и 4. Сосуды диаметром более 3 мм после диссекции клипи-руют и пересекают ножницами, меньшего диаметра - «выпаривают» на протяжении электрокоагуляцией. Обычно приходится клипировать 1-2 сосуда в области кардии по передней стенки (ветви пищеводно-кардио-фундальной артерии, отходящей от левой желудочной артерии). Для более прочной фиксации клипс вместе с сосудом следует частично захватывать подлежащие ткани. Источник кровотечения должен быть сразу ликвидирован (клипирование, электрокоагуляция), чтобы предотвратить неконтролируемое кровотечение из толщи малого сальника и связок при наличии нескольких кровоточащих сосудов. Диссекцию тканей проводят послойно, не углубляясь в их толщу, каждый раз возвращаясь от начала мобилизации органов. После того, как вскрывалось окно в малом сальнике, под контролем зрения мобилизуют заднюю стенку пищевода до ножек диафрагмы и входа в заднее средостение, дно желудка до первых коротких желудочных сосудов. Хорошему визуальному контролю задней стенки пищевода и желудка способствует приподнимание и выворачивание малой кривизны желудка и кардии зажимом Babcock. Для этой цели мы не использовали держалку за пищевод, поскольку этот прием может травмировать фиброзно-измененную его стенку, и создает серьезную помеху манипуляциям в брюшной полости. Для тупой диссекции тканей не применяли тупферы из-за опасности повреждения стенки пищевода. Считаем, что использование аспиратора-ирригатора с промывными растворами позволяет лучше дифференцировать ткани. После полного разделения всех анатомических образований в области пищевода, дна желудка и кардии следует убедиться, что задняя стенка желудка подвижна и нет препятствий для ее проведения в образовавшемся широком окне по задней поверхности пищевода (рис.5.11.). Оценивают расстояние между ножками диафрагмы. Оно должно быть не более 3, 5 см. Поскольку в пищеводе находится калибровочный зонд диаметром 2 см., определить это несложно. Если ПОД расширено до 5-6 см, то при ненатянутом расположении мобилизованных органов в брюшной полости выполняли крурорафию позади пищевода интракорпоральным восьмиобразным швом с помощью двух иглодержателей через точки 3 и 4. Использовали атравматическую, нерассасывающуюся нить 3/0. Изогнутую иглу предварительно моделировали в прямую, оставляли длину нити 16-17 см. (рис. 5.12). Следующий этап операции - формирование фундопликационной манжетки с дозированным сдавлением абдоминального отдела пищевода. Для этой цели вначале производили позиционирование зонда калибровочного устройства (приоритетная справка по заявке на изобретение за №2001114257/14 (014944) от 24.05.2001 г. «Способ интраоперационной манометрии при лечении рефлюкс-эзофагита»). Через порт 3 вводили 5 мм прибор, на дистальном конце которого находился геркон. Последний при нахождении вблизи магнита (0, 5 см) дает свечение лампочки на ручке прибора. Магнит фиксирован на калибровочном зонде непосредственно у манометрического баллона, находящегося в просвете абдоминального отдела пищевода и желудка. Устанавливали устройство в месте, предполагаемой фундопликационной манжетки, снимали показания исходного интраоперационного давления в НПЗВД по усовершенствованному прибору с датчиками давления и жидкокристалической индикацией цифр (рис. 5.13). Более упрощенное устройство для интраоперационной калибровки кардии представляет собой резиновый зонд с наружным диаметром 18 мм., на дистальном конце зонда крепится баллон из латексной резины объемом 10 куб. см. и длиной 8 см., который с помощью пластиковой трубки диаметром 2 мм., проходящей в просвете зонда, герметично соединен с ртутным или стрелочным манометром (аппаратом для измерения артериального давления) (рис. 5.14). Устройство использовалось следующим образом. После мобилизации абдоминального отдела пищевода и дна желудка, зонд вводился через рот в пищевод таким образом, чтобы баллон был расположен на уровне пищеводно-желудочного угла. После этого баллон соответственно его объему заполнялся воздухом. При нахождении баллона в просвете пищевода отметка на шкале манометра соответствовала показателю внутрипищеводного давления и изменения его по мере формирования манжетки. Формирование манжетки начинали со скелетированного участка желудка путем перитонизации малой кривизны ручным, либо аппаратным (Endostitch) непрерывным швом. Постепенно увеличивая конус манжетки из передней и задней стенок дна желудка, переходили на пищевод с захватом в шов его правого «ребра» и контролируя интраоперационное давление в кардии. Манжетку формировали длиной 3 - 4 см выше пищеводно-желудочного перехода с интраоперационным
Рис. 5.11. Стоп-кадр из интраоперационной видеозаписи. Мобилизованный комплекс органов: Пищевод, Задняя стенка дна желудка
Рис. 5.12. Стоп-кадр из интраоперационной записи. |
Последнее изменение этой страницы: 2017-05-11; Просмотров: 332; Нарушение авторского права страницы