Ножки диафрагмы, 2 - восьмиобразный шов, 3 - пищевод

 

 

Рис. 5.13. Усовершенствованное устройство для интраоперационной манометрии при дозированной видеолапароскопической эзофагофундопликации

Рис. 5.14. Устройство для интраоперационной калибровки кардии

давлением в ней от 20 до 25 мм.рт.ст, устанавливаемым индивидуально, учитывая изменения в НПЗВД, выявленные манометрией пищеводно-желудочного перехода в предоперационном периоде. Непрерывный шов на манжетке заканчивали интракорпоральным узлом, иногда с предва­рительной фиксацией нити клипсой к стенке желудка (рис. 5.15, 5.16). Завершая операцию, проводили контроль на гемостаз с установкой страховочного дренажа к месту операции, выводимый через 3 точку.

На следующее утро после операции больным разрешали вставать и ходить по палате, пить негазированную минеральную воду небольшими порциями, через сутки - бульон, компот, кефир. На 2 сутки отменяли инфузионную терапию, удаляли дренаж, если отсутствовало отделяе­мое. Последующие два - три дня после операции рекомендовали есть протертую пищу. На 5-7 сутки больных выписывали.

Рис. 5.15. Стоп-кадр из интраоперационной видеозаписи. Сформированная эзофагофундопликационная манжета

Из 144 вмешательств у 11 больных видеолапароскопическая эзофа-гофундопликация выполнена в сочетании с задней диафрагмокрурора-фией. 106 больным одновременно с полной фундопликацией выполне­ны оперативные вмешательства по поводу сопутствующих заболеваний органов пищеварения. Из них более половины (63 чел.) оперированы по поводу ХГДЯ, 27 больным произведена холецистэктомия, 3 пациентам выполнена открытая герниопластика по поводу пупочной грыжи, 1 чел. - вентральной послеоперационной грыжи. У 12 больных выполнили видеолапароскопический адгезиолизис по поводу спаечного процесса в брюшной полости после ранее перенесенных открытых операций. Ука­занным больным вводили первый троакар открыто по Hasson.

Рис. 5.16. Схема дозированной эзофагофундопликации:

1- уровень мобилизации пищеводно-желудочного перехода и дна желудка; 2- мобилизованная верхняя треть малой кривизны желудка; 3- формирование фундопликационной манжеты на калибровочном устройстве; 4- вид сформиро­ванной эзофагофундопликационной манжеты.

Фундопликационную манжетку всегда начинали формировать ниже пищеводно-желудочного перехода на 2-3 см по следующим причинам: плавный переход манжетки с желудка на пищевод позволяет ис­ключить грубую деформацию желудка и его завороты; сформированный клапанный механизм позволяет защитить сли­зистую оболочку пищевода, начиная от зубчатой линии, поскольку манжетка, окутывающая только абдоминальный его отдел, оставляет нижележащие слои слизистой оболочки пищевода без прикрытия замыкательной функцией манжетки;

формируется более косое физиологичное впадение пищевода в же­лудок, нет эффекта «петли-удавки».

Среди всех вмешательств интраоперационные осложнения при открытой коррекции замыкательной функции кардии при ее недоста­точности были обусловлены затрудненными действиями хирурга в ус­ловиях ограниченной видимости, из-за большой глубины операционной раны. При мобилизации дна желудка, во время его тракции, у 6 из 157 больных (3, 8%) произошел надрыв капсулы и паренхимы селезенки, что потребовало выполнения спленэктомии (табл. 5.10).

 

Таблица 5.10

Частота интраоперационных осложнений при открытой (n=157) и видеолапароскопической фундопликации (n=144), симультанных

Вмешательствах

 

Вид осложнений	Число осложнений
Открытый доступ	Закрытый доступ
n	%	n	%
Травма селезенки		3, 8	-	-
Левосторонний пневмоторакс	-			1, 4
Эмфизема средостения и п/к клетчатки шеи	—	-		0, 7
Электрокоагуляция диафрагмы	-	-		0, 7
Всего осложнений		3, 8		2, 8

Большинство интраоперационных осложнений при видеолапарос­копической фундопликации были специфичны и произошли при первых 16 операциях. Мы считаем, что они были обусловлены нашими недоста­точными навыками в эндоскопической хирургии кардиоэзофагеальной зоны. Все эти осложнения были клинически мало значимы и не привели к увеличению сроков послеоперационного периода.

У 11 больных коротким приобретенным пищеводом I—II степени, выявленных рентгенологическим осмотром, на операции обычно не испытывали трудностей в низведении кардии, дна желудка в брюшную полость. Однако после завершения всех этапов операции и снятия с желудка фиксирующих инструментов, фундопликационная манжетка утягивалась в заднее средостение. Ножки диафрагмы у этих больных никогда не ушивали, чтобы избежать натяжения пищевода и сдавления манжетки (феномен «телескопа»). Это приводило к лучшему функцио­нальному результату.

Ранний послеоперационный период после видеоэндоскопических операций более выгодно отличался от открытых вмешательств (табл. 5.11).

 

Таблица 5.11

⇐ Предыдущая16171819202122232425Следующая ⇒

Поделиться: