Классификация антиаритмических препаратов.

На сегодняшний день существует несколько классификаций антиаритмических препаратов. Наиболее полезными для практики врача, являются классификации Vaughan-Williams и Sicilian Gambit. В 1971 г. была предложена классификация, которая основывалась на механизме действия препаратов (Vaughan-Williams) табл. 1. Антиаритмические препараты были разбиты на группы в соответствии с локализацией связывания и блокирования каналов в мембранах кардиомиоцитов. В классификации учитываются электрофизиологические свойства антиаритмических средств, их кинетика, что в значительной степени облегчает их использование. Недостатками классификации считается невозможность четкого разделения препаратов в зависимости от тропности к K⁺ и Na⁺ каналам, что обуславливает различные клинические эффекты у препаратов одной группы.

__________________________________________________________________

Классификация антиаритмических препаратов Vaughan-Williams.

Класс I. Препараты, блокирующие натриевые каналы.

Класс IA. Умеренное замедление проведения, умеренное удлинение потенциала действия.

Препараты: хинидин, новокаинамид (прокаинамид, пронестил), дизопирамид (ритмилен, ритмодан, норпейс), аймалин (гилуритмал, тахмалин), неогилуритмал (проймалин битартрат).

Класс I B. Минимальное замедление проведения, укорочение потенциала действия.

Препараты: лидокаин (ксилокаин, ксикаин), тримекаин (мезокаин), мексилетин (мекситил), токаинид (тонокард), фенитоин, дифенин (фенитоин, дилантин), априндин (фибоцил).

Класс I C. Препараты с выраженным замедлением проведения, с минимальным эффектом удлинения потенциала действия.

Препараты: флекаинид (тамбокор), энкаинид, пропафенон (ритмонорм, пролекофен), морицизин (этмозин), этацизин, аллапинин, лоркаинид, индекаинид.

Класс II. b-блокаторы. Не влияют на рефрактерный период, могут несколько укорачивать интервал PQ.

Препараты: неселективные - пропранолол, тимолол, надолол. Селективные – метопролол, атенолол, талинолол, эсмолол, ацебуталол, целипролол.

Класс III. Препараты, блокирующие калиевые каналы и удлиняющие потенциал действия и эффективного рефрактерного периода, что проявляется удлинением интервала QT на ЭКГ.

Препараты: Амиодарон (кордарон), бретилий (орнид), клофилий, нибентан, соталол (соталекс), ибутилид, азимилид.

Класс IV. Препараты, блокирующие кальциевые каналы.

В настоящее время известны 3 группы антагонистов кальция:

1. Фенилалкиламины – верапамил (изоптин, феноптин, лекоптин), галлопамин (прокорум), бепридил*;

2. Бензодиазепины – дилтиазем (кардизем, кардил);

3. Дигидропиридины – нифедипин, феллодипин, исрадипин, амлодипин.

(антиаритмическими свойствами обладают только первые две группы антагонистов кальция).

* - сочетает в себе свойства антагонистов кальция, препаратов I и III классов.

 

В 1990 г. на съезде ведущих электрофизиологов в Таормине (Сицилия) был предложен новый подход к классификации антиаритмических препаратов с учетом разнообразия эффектов антиаритмических средств. Учитывались эффекты на Na – K каналы, временные константы связывания с клеточными мембранами, влияние на вторичные мессенджеры и склонность к связыванию в зависимости от того, находится ли клетка в активном или неактивном состоянии табл.1. Данная классификация полезна прежде всего врачам занимающимся научно-исследовательской деятельностью.

 

Табл.1 Классификация антиаритмических препаратов “Sicilian Gambit”.

 

 

Глава 3

Характеристика различных эффектов некоторых антиаритмических препаратов .

Прокаинамид (Новокаинамид). Антиаритмические эффекты. Снижает возбудимость и тормозит проводимость сердечной мышцы, подавляет очаги эктопического автоматизма. Применяется при аритмиях вызванных механизмами триггерной активности и re-entry, применяется для лечения наджелудочковых (в первую очередь купирования недавних пароксизмов ФП), эффективен в лечении желудочковых аритмий.

Нежелательные действия. При в/в введении возможны гипотензия, появление внутрижелудочковых блокад, удлинение электрической систолы сердца, развитие желудочковой тахикардии. Длительный прием новокаинамида может вызывать образование антинуклеарных антител, что клинически проявляется обратимым волчаночноподобным синдромом. Безопасность и эффективность применения данного препарата требует контроля его уровня в плазме крови.

Противопоказания. Гиперчувствительность к препарату. Артериальная гипотензия. Са и АV блокады II и III степеней, внутрижелудочковые блокады, декомпенсированная сердечная и почечная недостаточность. С осторожностью препарат должен применяться у пожилых людей.

Нельзя сочетать: с препаратами подвергающимися ацетилированию в печени (сульфаниламиды, гидралазин, изониазид и др.), с антиаритмическими препаратами IB и III классов.

Амиодарон. Антиаритмические эффекты. Эффективно применяется для купирования мерцательной аритмии. Как препарат второго ряда, применяется при суправентрикулярных аритмиях, в том числе возникших на фоне синдрома WPW. Может применятся для профилактики желудочковых и наджелудочковых нарушений ритма. * Единственный препарат, применяющийся для профилактики фатальных желудочковых нарушений ритма при СН.

Нежелательные действия. Проаритмический эффект - может провоцировать: желудочковые и наджелудочковые нарушения ритма, удлинение QT, угнетение автоматизма синусового узла и/или проводимости (брадиаритмия, СА- блокада I, II, III степени, AV-блокада), дисфункцию щитовидной железы, фиброз легочной ткани. Побочные действия со стороны нервной системы: тремор, атаксия, периферическая нейропатия, возможны визуальные нарушения, нарушения функции печени, вплоть до острого гепатита, фотодерматиты. При длительном применении наблюдается “эффект ускользания”.

Противопоказания. Выраженная синусовая брадикардия, СА и AV блокады, удлинение интервала QT, артериальная гипотония, патология щитовидной железы, интерстициальная патология легких.

Нельзя сочетать: кордарон усиливает концентрацию хинидина, новокаинамида, ритмилена, мекситила, априндина, дигоксина в плазме. Повышает активность прямых и непрямых антикоагулянтов.

Бетаблокаторы. Антиаритмические эффекты. Тормозят аритмогенную активность в синусовом узле, замедляют проведение и удлиняют эффективный рефрактерный период.

Нежелательные действия. Угнетают автоматизм, проводимость кардиомиоцитов, в некоторых случаях могут усиливать сердечную недостаточность, вызывать гипотензию, периферическую вазоконстрикцию, СА и АV блокады, бронхоспазм, гипогликемию; со стороны нервной системы – зрительные нарушения, галлюцинации, ночные кошмары, депрессию. Могут вызывать кожный зуд, аллопецию, снижение либидо.

Противопоказания. Острая сердечная недостаточность, кардиогенный шок, бронхоспазм, правожелудочковая недостаточность в результате легочной гипертензии, перемежающаяся хромота, прогрессирующие СА и AV блокады.

Нельзя сочетать: с верапамилом.

Соталол. Антиаритмические эффекты. Используется для лечения и предупреждения желудочковых и наджелудочковых нарушений ритма (чаще мерцательной аритмии).

Нежелательные действия. Проаритмический эффект – увеличивает QT интервал. При синдроме удлиненного QT особенно велик риск возникновения опасных желудочковых нарушений ритма. Другие побочные действия идентичны бетаблокаторам.

Противопоказания. См. для β -блокаторов.

Нельзя сочетать: с препаратами класса IA (! ), с β -блокаторами, так как повышается риск возникновения тахиаритмии torsades de pointes.

Сердечные гликозиды. Антиаритмические эффекты: в основном используются для урежения сердечного ритма, при наличии недостаточности кровообращения. Совместно с другими антиаритмическими препаратами используются при фармакологической кардиоверсии.

Нежелательные действия. Проаритмический эффект: могут вызывать различные наджелудочковые и желудочковые нарушения ритма, брадиаритмии, угнетение автоматизма синусового узла и/или проводимости (СА – и AV - блокады), зрительные нарушения, дисфункция ЖКТ. Безопасность и эффективность применения данного препарата требует контроля его уровня в плазме крови. (N – 1, 0-2, 6 п/моль/л).

Противопоказания. Желудочковые нарушения ритма, выраженная брадикардия, синдром WPW.

Нельзя сочетать: сочетание с хинидином требует контроля содержания препарата в плазме крови.

Хинидин. Антиаритмические эффекты: применяется для купирования, профилактики пароксизмов мерцания и трепетания предсердий, реже для устранения и предупреждения желудочковых нарушений ритма (из-за высокого аритмогенного эффекта.)

Нежелательные действия. Проаритмогенный эффект: удлинение интервала QT, появление различных нарушений желудочкового ритма, в том числе злокачественных. Мигренеподобные головные боли, тромбоцитопеническая пурпура, диарея, повышение концентрации дигиталиса в плазме крови. Препарат ингибирует цитохромы Р, 450, 2D6, и, соответственно, влияет на биотрансформацию пропафенона, кодеина, и др.

Противопоказания. Синдром удлинения QT, AV-блокада I-III степени, недостаточность кровообращения II-III стадии, тромбоцитопения, интоксикация сердечными гликозидами. Препарат необходимо отменить, если QT_c ≥ 525 мсек. или если после начала терапии хинидином увеличение QT составило ≥ 25% от исходной.

Нельзя сочетать: категорически – с кордароном и соталолом из-за высокого риска возникновения злокачественных аритмий.

Лидокаин. Антиаритмические эффекты: лидокаин эффективен для купирования острых желудочковых аритмий.

Нежелательные действия: проаритмический эффект, остановка дыхания, судороги, тремор, сонливость, возможен психоз.

Противопоказания: AV-блокада I-III степени, синдром ССС, недостаточность кровообращения II-III стадии, синдром WPW.

Нельзя сочетать: с новокаинамидом, хинидином.

Мексилетин. Антиаритмические эффекты: эффективен при желудочковых нарушениях ритма.

Нежелательные действия: см. у лидокаина.

Противопоказания: гиперчувствительность к препарату, нарушения предсердной и внутрижелудочковой проводимости, брадикардия, синдром ССС, недостаточность кровообращения II-III стадии, почечная и печеночная недостаточность.

Нельзя сочетать: с препаратами угнетающими проводимость.

Пропафенон. Антиаритмические эффекты используется для купирования и профилактики желудочковых и наджелудочковых нарушений ритма. Отмечено, что наибольшая эффективность препарата наблюдается у больных с синдромом WPW.

Нежелательные действия. Угнетение автоматизма синусового узла и/или проводимости (СА – и AV - блокады), брадикардия. По данным разных авторов при использовании пропафенона в качестве противорецидивной терапии проаритмический эффект отмечается в 40-50% случаев (наблюдались желудочковые нарушения ритма в том числе ЖТ, фибрилляция и трепетание желудочков). Также, как и у кордарона, может наблюдаться “эффект ускользания”.

Противопоказания. Нарушения предсердной и внутрижелудочковой проводимости, брадикардия, синдром ССС, недостаточность кровообращения II-III стадии, почечная и печеночная недостаточность.

Нельзя сочетать: c фенобарбиталом, фенитоином. Рифампицин снижает уровень пропафенона в плазме крови; хинидин, циметидин – увеличивают. Пропафенон повышает концентрацию дигоксина, бетаблокаторов, теофиллина, циклоспоринов, дезипрамина. Потенциирует эффект варфарина.

Флекаинид. Антиаритмические эффекты: используется при лечении желудочковых и наджелудочковых аритмий, в том числе при синдроме WPW.

Нежелательные действия: выраженный инотропный эффект, угнетение автоматизма синусового узла и/или проводимости (СА – и AV - блокады). По данным разных авторов профилактическое применение у больных ИБС страдающими вентрикулярными нарушениями ритма, вызывает достоверное увеличение частоты внезапной смертности.

Противопоказания: Нарушения предсердной и внутрижелудочковой проводимости, брадикардия, синдром ССС, недостаточность кровообращения II-III стадии, почечная и печеночная недостаточность, неустойчивая желудочковая тахикардия.

Нельзя сочетать: повышает концентрацию дигоксина в плазме крови, уровень флекаинида может повышаться при комбинации его с амиодароном, циметидином, пропранололом или хинидином.

Дилтиазем. Антиаритмические эффекты: предупреждение пароксизмов суправентрикулярных аритмий, умеренное урежение частоты ритма.

Нежелательные действия. Угнетение автоматизма синусового узла и/или проводимости (СА – и AV - блокады), головная боль, покраснение лица, расстройства со стороны ЖКТ.

Противопоказания: острая сердечная недостаточность, хроническая недостаточность кровообращения II-III стадий, синдром ССС, прогрессирующие нарушения предсердной и внутрижелудочковой проводимости, брадикардия.

Нельзя сочетать: при совместном применении с бетаблокаторами может вызвать выраженное угнетение проводимости или гипотонию.

Верапамил. Антиаритмические эффекты: Эффективен при наджелудочковых аритмиях, особенно при реципрокной атриовентрикулярной тахикардии, м.б. использован для купирования пароксизма ФП в острой фазе ИМ (по нашим данным эффективен в 45-55% случаев).

Нежелательные действия. Угнетение автоматизма синусового узла и/или проводимости (СА – и AV - блокады).

Противопоказания: синдром WPW, выраженная брадикардия, острая сердечная недостаточность, гипотония, недостаточность кровообращения II-III стадий, нарушения предсердной и внутрижелудочковой проводимости.

Нельзя сочетать: в/в введение верапамила на фоне применения бетаблокаторов противопоказано, совместный прием пероральных форм может вызвать нарушения проводимости, гипотонию. Верапамил понижает клиренс сердечных гликозидов.

Необходимо отметить, что эффективность антиаритмической терапии снижается при наличии у больного заболеваний легких с гипоксемией, повышенной вагусной активностью, электролитных и метаболических нарушений. Препараты IC нельзя использовать у больных с дисфункцией ЛЖ. Препараты IВ группы для купирования ФП не эффективны.

Глава 4.

Расстройства ритма в зависимости от образования импульса.

Нормальный синусовый ритм.

При нормальном синусовом ритме, который также называют нормальным

сердечным ритмом, электричес­кие импульсы формируются в СА-узле и

проходят без за­держки через проводящую систему всего сердца.При этом не

регистрируются преждевременные или аберрантные импульсы.

Основные критерии синусового ритма:

1. Обязательное наличие зубца P перед каждым комплексом QRS

2. Зубец P имеет нормальную форму, обращен вверх, за исключением отведения aVR, где он отрицателен, и отведения V1, где Р имеет одно направление с зубцом Т).

3. Интервалы P-Q в каждом комплексе и отведении одинаковы между собой, в пределах 0, 12-0, 19 сек.

4. Интервалы R-R (P-P) в пределах 0, 05-0, 15 сек.

Синусовая тахикардия

Эта аритмия вызвана ускорением возбуждения СА-узла по сравнению с нормой, что приводит к увеличению частоты сокращений сердца до 160 ударов в 1 мин. и более. Частота сокра­щений более 160 в 1 мин может указывать на наличие эктопи­ческого очага возбуждения.

Синусовая тахикардия (Рис.1) иногда возникает у здоровых людей. Наиболее частыми причинами являются: ИБС, ИМ, токсические повреждения миокарда, воспалительные процессы в миокарде, эндокринные заболевания (тиреотоксикоз), действие лекарственных препаратов, нарушения водно-электролитного баланса (гиповолемия), нарушение вагусной регуляции сердечной деятельности.

Длительно сохраняющаяся синусовая тахикардия, особенно при большой частоте сердечных сокращений, может привести к развитию декомпенсации кровообращения и/или развитию ишемии или повреждению миокарда, у пожилых больных и пациентов страдающих ИБС.

ЭКГ критерии:

1. Интервалы R-R и Р-Р правильные.

2. ЧСС 100 – 160 в 1 мин.

2. Зубец Р нормальных размеров и формы и пред­шествует каждому комплексу QRS.

3. Интервал РQ в пределах нормы и одинаковой продолжительности в каждом комплексе QRS, может быть косо нисходящим.

4. Комплекс QRS нормальной продолжительности и формы.

 

Рис.1 Синусовая тахикардия. 25мм/сек 10 mv.

Принципы терапии

● При “внесердечной” тахикардии (тиреотоксикоз, анемия, бронхолегочная патология, инфекции, интоксикации бытовые и лекарственные), лечение должно быть направлено на устранение основной при­чины тахикардии.

● При синусовой тахикардии возникающей на фоне патологических изменений в миокарде и/или снижения сократительной функции миокарда, патогенетическая терапия сопровождается применением инотропных препаратов. Предпочтение отдается β -блокаторам: метопролол 25-200 мг./сутки, пропроналол по 20-100 мг в сутки.

● Необходимо помнить, медикаментозное подавление рефлекторной синусовой тахикардии (при гиповолемии) или компенсаторной (при дисфункции ЛЖ) ведет к резкому снижению АД и усугублению СН.

Синусовая брадикардия

При этом виде аритмии частота сердечных сокращений— менее 60 в 1 мин и все импульсы ритмичны и исходят из СА-узла. (Рис.2)

Причины синусовой брадикардии разнообразны. В норме может встречаться у тренированных людей. Возможные патологические причины: повышенный тонус блуждающего нерва, что наблюда­ется при рвоте, ин­тубации трахеи, искусственной вентиляции легких, синдроме слабости синусового узла, гипотиреозе или при заболеваниях ЦНС, поражения миокарда различного генеза: ИБС (при нижнем ИМ, за счет поражения пра­вой коронарной артерии, снабжающей кровью СА-узел.), воспалительные процессы в миокарде. Другими причинами могут быть дисэлектролитные нарушения (гиперкалиемия), интоксикации или действие бетаблокаторов, симпатолитиков, препара­тов наперстянки, морфина или меперидина.

ЭКГ критерии

1. Интервалы R-R и Р-Р пра­вильные, менее 60 в секунду.

2. Интервал R-R различается не более чем на 0, 04”.

3. Положительный зубец Р перед каждым QRS.

4. Интервал PQ постоянен в каждом комплексе QRS.

5. Комплекс QRS до 0, 11 сек., не изменен.

Рис.2 Синусовая брадикардия как осложнение острой фазы ИМ. 25мм/сек, 10 mv.

Принципы терапии:

Подходы к терапии обусловлены степенью нарушения гемодинамики.

А. Если гемодинамика не страдает, экстренное вмешательство не тре­буется. Показано ЭКГ мониторирование в течение 24 часов. Если стойкая синусовая брадикардия менее 50 ударов в минуту при отсутствии жалоб у больного сохраняется, планово проводится ЭФИ сердца для оценки функции синусового узла и синоатриального проведения.

В. При нестабильной гемодинамике (появление стенокардии, повреждения на ЭКГ, синкопальных состояний, желудочковых аритмий, острой СН, артериальной гипотонии), вводится атропин 0, 6-2, 0 мг в/в струйно или капельно. Инфузии проводят под контролем ЭКГ монитора, при неэффективности применяется норадреналин 2-4 мкг/мин в/в, или изопротеренол (алупент) 0, 5-1, 0 мл. 0, 05% р-ра в/в струйно. При отсутствии эффекта проводится ЭКС. См. приложение (терапия АV-блокады III степени). В отсутствие АV-блокады предсердная ЭКС предпочтительнее желудочковой.

С. Электромеханическая диссоциация (см. приложение) - неотложное состояние, при котором отсутствует пульс на периферических сосудах, при наличие синусовой брадикардии, и происходит резкое снижение сократимости миокарда. Это состояние требует проведение неотложных реанимационных мероприятий.

Причины электромеханической диссоциации можно разделить на обратимые (с низкой летальностью) и необратимые (с высокой летальностью). К первым относят метаболические и дисэлектролитные расстройства (ацидоз, гиперкалиемия), гиповолемические изменения вследствие кровопотери или дегидратации, нарастающая тампонада сердца, клапанный пневмоторакс. К необратимым – разрыв сердца, расслаивание аорты, массивная ТЭЛА, кардиогенный шок.

4.3 Синусовая аритмия

Представляет собой нормальный вариант синусового ритма, связанного с дыхательным циклом. В отли­чие от синусовой брадикардии или тахикардии частота сердечных сокращений остается в пределах нормы. Синусовая аритмия возникает из-за угнетения тонуса блуждающего нерва и может наблюдаться в норме у спортсменов и молодых людей. Обычно она не имеет клинического значения. Тем не менее, нужно учитывать, что значительные вариации продолжительности интервала R-R у пожилых людей, являются косвенным признаком синдрома ССС. Одной из возможных причин синусовой аритмии может быть нижний инфаркт миокарда левого желудочка.

ЭКГ критерии

1. Интервалы Р-Р неправильные, разница между наиболее длинным и корот­ким интервалами R-R или Р-Р превышает 0, 14 сек.

2. ЧСС — в пределах нормы.

В остальном ЭКГ идентична ЭКГ при синусовом ритме.

Принципы терапии

● При отсутствии жалоб и объективных причин, вызывающих данный вид аритмии – активное врачебное вмешательствонетребуется.

● Необходимо выявить возможную причину аритмии и направить терапию на ее устранение.

● Активное врачебное вмешательство необходимо при снижении ЧСС ниже 40 в минуту, при появлении признаков снижения сердечного выброса (см. синусовая брадикардия).

⇐ Предыдущая12345Следующая ⇒

Поделиться: