Миграция водителя ритма по предсердиям

Миграция водителя ритма — вариант предсердной аритмии, при котором перемещается место генерации импульса. (Рис.3) Иногда импульсы исходят из СА-узла; иног­да — из предсердий или даже из АВ-узла. Эта аритмия может встречаться, как вариант нормы у детей, спортсменов, у пожилых людей, как следствие возрастных изменений проводящей системы.

Наиболее частая причина миграции водителя ритма по предсердиям: ИБС, воспалительные процессы в миокарде, пороки развития, интоксикация сердечными гликозидами, повышение тонуса блуждающего нерва, хронические заболевания легких, сопровождающиеся гипоксемией.

ЭКГ критерии

1. Интервалы R-R и Р-Р непостоянные, разница между ними более 0, 04 сек

2. Частота сокращений обычно в пределах нормы.

3. Размеры и форма зубца Р изменены. В одном отведении Р различен по амплитуде, форме и конфигурации.

4. ИнтервалРQ меняется в одном отведении и может быть нормален или укорочен.

5. Форма и продолжительность QRS не изменена.

Рис.3 Миграция водителя ритма по предсердиям.

Принципы терапии

● При стабильной гемодинамике лечения не тре­буется.

● Необходимо выявить возможную причину аритмии и направить терапию на ее устранение.

● Иногда способствовать восстановлению синусового ритма могут вагусные пробы.

● При нарушении гемодинамики – введение препаратов стимулирующих синусовый узел.

Ускоренный AV-ритм

Источник аритмии – атриовентрикулярное соединение, при ускорении частоты сердечных сокраще­ний с 60 до 100 в 1 мин. (Рис 4) Клинически имеет значение, если у больного развиваются симптомы снижения сердечного выброса или иная кардиальная симптоматика, требующая неотложной терапии.

Среди наиболее частых причин аритмии – ИБС (ишемия СА-узла), CCCУ, интоксикации различного генеза, в том числе передозировка лекарственных препаратов (на первом месте интоксикация сердечными гликозидами).

ЭКГ критерии

1. R-R и P-P правиль­ные.

2. ЧСС чаще от 60 до 100 в 1 мин.

3. Зубец Р может предшество­вать комплексуQRS, идти после него или наслаиваться на него.

4. Если зубец Р появляется перед комп­лексом QRS, интервал РQ укорочен (менее 0, 12 с). В ос­тальных случаях его измерить невозможно.

5. Продолжительность и форма комплекса QRS чаще нормальна .

Рис. 4

Принципы терапии

· При отсутствии клинических проявлений лечения не требует. Тем не менее, необходимо выявить возможные причины данной аритмии.

· Если у больного имеются клинические проявления, назначают препараты для улучшения СА-проведения. По показаниям применяется временная ЭКС.

Желудочковые выскальзывающие комплексы и ритм желудочков

Для этой аритмии характерны желудочковые эктопи­ческие импульсы, образующиеся после возникающих длительных пауз, во время которых наджелудочковые водители ритма не могут генерировать импульсы. Если та­ким образом формируется серия сокращений, ее обозначают как желудочковый (идиовентрикулярный) ритм. (См. рис. 4) Аритмия носит компенсаторный характер, тем не менее, ее считают серь­езной, так как замедление частоты сокращений сердца мо­жет существенно снизить объем сердечного выброса. Желу­дочковые выскальзывающие комплексы указывают на то, что в зоне, где генерируются наджелудочковые импульсы, имеются серьезные нарушения (ишемического, воспалительного или метаболического генеза).

ЭКГ критерии

1. Интервалы R-R и P-P правиль­ные.

2. ЧСС может быть от 20 до 50 в минуту.

3. Зубец Р отсутствует.

4. комплексы QRS деформированы, уширены, их продолжительность более 0, 12 сек.

Рис. 4 Идиовентрикулярный ритм. 25мм/сек, 10mv.

Принципы терапии

Неотложные мероприятия проводятся при остром нарушении гемодинамики. Терапия – (см. AV-ритм). По показаниям проводится имплантация постоянного кардиостимулятора.

Ускоренный идиовентрикулярный ритм

Вызван наличием эктопического желудочкового очага. Данный выскальзывающий ритм возникает при замедлении проведения через СА-узел, что проявляется несогласованной работой предсердий и желудочков. Для этого вида аритмии характерно постепенное начало и окончание.

Наиболее частые причинами возникновения аритмии являются ИБС, СА- или АВ-блокада развившихся на фоне острой или хронической ишемии миокарда, реперфузионные мероприятия при ИМ, хроническая или острая интоксикация антиаритмическими препаратами, препаратами наперстянки, реже – воспалительные процессы в миокарде или повышение тонуса блуждающего нерва.

Если частота сокращений желудочков достаточно вы­сока для поддержания адекватного сердечного выбро­са, аритмия может протекать бессимптомно. При снижении ФВ, с остро нарастающими явлениями недостаточности кровообращения, усилении ишемии миокарда, показаны неотложные лечебные мероприятия. Выскальзывающие желудочковые комплексы принято считать защитный механизмом предотвращающим остановку сердца. Поэтому применять препараты с эффектом лидокаина не следует.

ЭКГ критерии

1. Интервалы R-R и P-P правиль­ные

2. Частота желудоч­ковых сокращений составляет 40-100 в 1 мин.

3. Зубец Р чаще отсутствует. Иногда инвертированный зубец Р следует после комплекса QRS. Если имеется зубец Р, но импульс не проводится, - у пациента имеется AV-блокада.

4. Комплекс QRS широкий, продолжительность бо­лее 0, 12 сек.

Принципы терапии

Больным с прогрессирующими расстройствами гемодинамики проводятся неотложные реанимационные мероприятия. По показаниям – ЭИТ или ЭКС. При брадикардии – изопротеренол в/в струйно. 0, 5-1, 0 мл 0, 05% р-ра или атропин в/в струйно. 1-3 мг.

Применение лидокаина при данном нарушении ритма может вызвать асистолию.

Глава 5

Аритмии характеризующиеся нарушением функции возбудимости.

Экстрасистолия

Наджелудочковая экстрасистолия

Предсердные выскальзывающие сокращения (рис.5, 6) возникают в тех случаях, когда СА-узел длительно не генерирует номотопные импульсы. Эта аритмия имеет значение только в случаях, когда она выявляет неэффективность работы СА-узла. Этот ритм представляет физиологическую реакцию, за­щищающую сердце, когда СА-узел возбуждается слиш­ком медленно.

Наиболее частые причины экстрасистолии – дисэлектролитные и/или метаболические нарушения, ИБС, воспалительные заболевания миокарда, ваготония и интоксикации различного генеза (алкогольная, лекарственная, например, передозировка сердечных гликозидов).

Пациенты страдающие наджелудочковой экстрасистолией в большинстве случаев жалоб не предъявляют и значимых нарушений гемодинамики у них нет. Сам по себе данный вид нарушения сердечного ритма на продолжительность жизни не влияет.

ЭКГ критерии

1. Интервалы R-R и P-P правильные, при эктопическом импульсе удлинена компенсаторная пауза.

2. ЧСС при редкой экстрасистолии может оставаться в пределах нормы. При возникновении предсердного выскальзывающего рит­ма частота сокращений обычно менее 60 в 1 мин.

3. Зубца Р изменен по форме и локализации, так что де­формированный зубец Р следует за удлиненной паузой.

4. Комплекс QRS нормальной продолжительности и формы.

Рис. 5 Одиночная предсердная экстрасистола.

Рис. 6 Предсердная экстрасистолия по типу бигеминии. 25мм/сек, 10 mv.

Принципы терапии

· При нечастой экстрасистолии, при сохранной гемодинамике и отсутствии жалоб у больного, специфического лечения не требуется.

· Терапия проводится:

- При частой мультифокальной предсердной экстрасистолии, (предмерцании).

- Появление частой экстрасистолии у больных с имеющимся заболеванием сердца.

- Если у пациента имеются факторы риска развития тахиаритмий.

- Если эктрасистолия сопровождающаяся значимым снижением сердечного выброса.

- Снижается качество жизни пациента.

Препаратами выбора для лечения наджелудочковой экстрасистолии являются бетаблокаторы per os:

· Надолол 20-80 мг/сутки

· Атенолол 25-100 мг/сутки

· Метопролол SR 50-200 мг/сутки

· Карведилол 25 мг каждые 12 часов, пациентам с сердечной

недостаточностью необходимо титровать дозировку начиная с

3, 125 мг.

Препараты второй линии per os:

· Соталол 3-5 мг/кг/сутки в два приема.

· Амиодарон 20мг/кг/в неделю

· По данным некоторых авторов применяются пропафенон, хинидин, флекаинид.

Желудочковая экстрасистолия.

Также как и предсердная экстрасистолия, желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) встречается в популяции равномерно в различных возрастных группах и может носить неспецифический характер. В этом случае специфическое лечение не проводится.

Диагностировав у пациента ЖЭ необходимо помнить, что она может быть маркером какого-либо заболевания сердца.

Причины возникновения ЖЭ аналогичны причинам возникновения предсердной экстрасистолии (см. выше.). Необходимо добавить, что желудочковая экстрасистолия:

- Может быть признаком сердечной патологии: ИБС, АГ, аритмогенная дисплазия правого желудочка, миокардиты, кардиомиопатия, эндокринные заболевания (тиреотоксикоз), хронические и острые лекарственные или бытовых интоксикации.

- Может провоцировать возникновение ЖТ из правого или левого желудочка.

- ЖЭ IV-V классов, является фактором риска возникновения ФЖ и внезапной остановки сердца.

Классификация желудочковой экстрасистолии по B. Lown, M. Wolf (1976 г.):

0 класс – желудочковая экстрасистолия до 5 экстрасистол в час

I класс – желудочковая экстрасистолия до 5-30 в час

II класс – желудочковая экстрасистолия до 30-60 в час

III класс – желудочковая экстрасистолия до 60-120 в час

IV а класс – желудочковая экстрасистолия больше 120 в час

IV б класс – желудочковая экстрасистолия полиморфные, политопные, парные экстрасистолы и пробежки желудочковой тахикардии.

V класс – желудочковая экстрасистолия R/T

Феномен R на Т

При феномене R на Т желудочковые экстрасистолы возникают настолько рано, что совпадают с зубцом Т пред­шествующего цикла. Пациенты с ЖЭ R/T имеют высокий риск возникновения ЖТ или ФЖ. Быстрый желудочковый ритм часто сопровождается снижением сердечного выброса. При данном виде аритмии показана неотложная терапия.

ЭКГ критерии

1. Интервалы P-P не изменены, R-R различаются.

2. Зубец Р чаще неразличим. Интервал РQ не может быть измерен.

3. Комплекс QRS - продолжительность превышает 0, 12 сек. расширен и деформирован.

4. Зубец Т направлен в сторону, противоположную на­правлению комплекса QRS.

Рис.7 Желудочковая экстрасистолия по типу бигеминии.25 мм/сек, 10 mv.

 

Рис.7.1 Парная желудочковая экстросистолия.

Принципы терапии

Лечение ЖЭ необходимо, если субстрат аритмии ИБС, имеется нарушение гемодинамики или появились ЖЭ высоких градаций. Феномен R на Т требует немедленного вмешательства, так как часто ведет к желудочковой тахикар­дии или фибрилляции желудочков.

· Оксигенотерапия и назначение антиаритмических пре­паратов при высоких градациях экстрасистолии

· Лидокаин является препаратом выбора, 1-1, 5 мг/кг в/в стр., повторять каждые 5 минут, до общей дозы 3 мг/кг/сут.

· Прокаинамид 30-50 мг/мин до максимальной дозировки 17 мг/кг веса.

· Бретилиум 5 мг/кг в/в струйно, повторять каждые 5 минут в дозе 10 мг/кг (максимальная доза 35 мг/кг/сут.

· Контроль и при необходимости коррекция электролитно-метаболических расстройств.

· Применение препаратов, не оказывающих прямого антиаритмического действия, но использующихся в лечении основного заболевания. Доказано, что у больных ИБС, АГ, СН лечение такими препаратами, как нитраты, препаратами калия и магния, аспирин, ИАПФ, небольшие дозировки b-блокаторов, метаболические средства, оказывает косвенные антиаритмические эффекты, оказывая не только симптоматическое, но и патогенетическое действие, тем самым улучшая прогноз у больного.

· В отсутствии органических поражений сердца подавление ЖЭ на продолжительность жизни не влияет. Применение энкаинида и флекаинида у больных перенесших ИМ достоверно повышается летальность

5.2 Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии

Принято различать однофокусные предсердные, реципрокные атриовентрикулярные, постоянно возвратные и хаотические предсердные тахикардии.

Наиболее частыми причинами возникновения пароксизмальных наджелудочковых тахикардий являются: интоксикация сердечными гликозидами, синдром WPW, тиреотоксикоз, электролитные и метаболические заболевания, хронические бронхолегочные заболевания (характерно для хаотической наджелудочковой тахикардии).

Клинически пароксизмы могут протекать с нарушением и без нарушения гемодинамики.

Прогностически неблагоприятной считается хаотическая тахикардия

Рис.8 Наджелудочковая тахикардия 50 мм/сек 10 мv

Однофокусные предсердные, реципрокные атриовентрикулярные тахикардии

ЭКГ критерии

1. Интервалы R-R и Р-Р правильные.

2. Частота сокращения предсердий 150-250. Частота желудочковых сокращений 150-250 в мин., если атриовентрикулярное соединение проводит все импульсы, формируется наджелудочковая тахикардия с блокадой проведения 2: 1, 3: 1 и т.д.

3. При однофокусной тахикардии Р положительный или двухфазный и предшествует комплексу QRS. При реципрокной атриовентрикулярной тахикардии зубец Р располагается в зависимости от очередности сокращения предсердий и желудочков. При их одновременном сокращении зубец Р отсутствует (точнее – наслаивается на желудочковый комплекс), если возбуждение предсердий следует за возбуждением желудочков – Р располагается за комплексом QRS, если Р отрицателен и располагается перед комплексом QRS, значит, возбуждение предсердий опережает возбуждение желудочков.

4. Интервал РQ укорочен, менее 0, 12 сек. (при предсердной тахикардии с AV-блокадой РQ может быть более 0, 20 сек.

Постоянная возвратная пароксизмальная тахикардия (форма Gallavardin)

ЭКГ критерии

На ЭКГ регистрируются короткие пробежки тахикардии, которые разделяются несколькими синусовыми комплексами.

Многоочаговая (хаотическая) предсердная тахикардия

ЭКГ критерии

⇐ Предыдущая12345Следующая ⇒

Поделиться: