Характерный признак для этой формы тахикардии – наличие зубцов Р различной формы и амплитуды, но следующие друг за другом через равные промежутки времени. В остальном см. критерии однофокусной ПТ.

Принципы терапии

Подходы к терапии определяют следующие факторы:

1. Состояние гемодинамики (прогрессирование сердечной недостаточности) и наличие болевого синдрома.

2. Вид тахикардии (НЖТ или ЖТ).

3. Причина возникновения аритмии.

При нестабильной гемодинамике проводится экстренная кардиоверсия. При стабильной гемодинамике, до лекарственной терапии применят ваготропные пробы. При неэффективности – фармакотерапия. Препаратами первой линии являются аденозин, сердечные гликозиды, верапамил, дилтиазем. Алгоритмы оказания неотложной помощи при НЖТ отражены в приложении 1.

Иногда в практике врача возникает ситуация, когда на ЭКГ регистрируется тахикардия с широкими комплексами и затруднительно определить желудочковая или наджелудочковая аритмия имеет место. Дифференциальной диагностике ЖТ и НЖТ помогают в/в введение аденозина и чреспищеводная ЭКГ. Если затруднения не разрешимы, тахикардию с широкими комплексами QRS лечат как ЖТ (вводится лидокаин 1-1, 5 мг/кг в/в струйно, при неэффективности 0, 5-0, 75 мг в/в струйно быстро каждые 5 минут (насыщающая доза до 3 мг/кг).

Пароксизм тахикардии с широкими комплексами QRS, на фоне синдрома WPW, требует особых лечебных подходов. Дилтиазем, верапамил, дигоксин замедляют AV-проведение, но могут ускорить проведение по дополнительным путям, поэтому применение препаратов этой группы во время пароксизма тахикардии с широкими комплексами QRS, может вызвать ФЖ и поэтому противопоказаны. В подобном случае препаратами выбора при сохранной гемодинамике являются препараты IA и IC классов, например:

· прокаинамид 30-50 мг/мин общая доза до 17 мг/кг под контролем АД.

Препаратами второго ряда являются:

· Нибентан в/в стр. 0, 125 мг/кг медленно на 20 мл физ. р-ра, при необходимости повторить через 15 минут

· Амиодарон 5 мг/кг инфузия в течение 60 минут.

· Пропафенон 2 мг/кг в/в медленно за 10 мин, по необходимости инфузию продолжить в дозировке 0, 007 мг/кг/мин до восстановления синусового ритма, инфузию противопоказано продолжать более 2 часов.

· ЭФИ с последующей катетерной деструкцией (эффективно в 95% случаев).

· ЭИТ.

· Применение кардиоверсии при хаотической НЖТ неэффективно.

Предуреждение пароксизмов НЖТ.

· Пропафенон 10 мг/кг/сутки per os в три приема

· Соталол 3-5 мг/кг/сутки per os в два приема

· Амиодорон 20 мг/кг/неделя per os в один прием

Фибрилляция предсердий

Фибрилляция (мерцание) предсердий один из наиболее часто встречающихся видов аритмий после экстрасистолии. (Рис. 9) Этот вид аритмии возникает при постоянном возврате импульсов в предсердия (тахикардия тип ри-энтри). Импульсы обычно стимулируют сокращения с частотой 400-600 в 1 мин, вызывая фибрилляцию предсердий, вместо их регулярных сокращений. Желудочки откликаются только на те импульсы, которые проходят через АV-узел. Физиологически нормальный АV-узел может провести через себя до250 импульсов в минуту. При высокой частоте сердечных сокращений может наблюдаться значительное снижение сердечного выброса.

Наиболее частыми причинами возникновения ФП являться: ИБС, воспалительные заболевания миокарда и их последствия, инфаркт миокарда, АГ, хроническая сердеч­ная недостаточность, сопровождающаяся дилатацией полостей сердца, кардиомиопатии и перикардит, тиреотоксикоз, хронические неспецифические (обструктивные) забо­левания легких, передозировка сердечных гликозидов, симпатикотония, интоксикации различного генеза.

ЭКГ критерии

1. R-R неправильные.

2. Частота сокращений желудочков колеблется от100 до 180 в 1 мин.

3. Зубец Р отсутствует. Вместо него на ЭКГ появляются волны f-f c частотой более 440 в мин.

4. Интервал РQне определяется.

5. Продолжительность и форма комплекса QRS обычно не изменены.

· Сочетание мерцательной аритмии с полной поперечной блокадой называется синдром Фридерика. См. рис. 9.1

Рис. 9 ФП на фоне НБЛНПГ, тахисистолии. 25 мм/сек, 10 mv.

Рис. 9.1 Синдром Фридерика. AV-блокада III в сочетании с ФП.

Принципы терапии

Подходы к терапии фибрилляции предсердий различной давности, должен быть дифференцирован. Пациентам с давностью пароксизма менее 48 часов, не получавших антикоагулянтов и при отсутствии у них факторов риска тромбоэмболии, может быть проведена фармакологическая кардиоверсия или ЭИТ для восстановления синусового ритма. В некоторых случаях проводится терапия направленная на урежение ЧСС (назначаются препараты для блокирования проведения в АВ-узле и умень­шения ответа желудочков на импульсы из предсердий или фармакологические средства с эффектом удлинения рефрактерного периода в предсердиях) (см. приложение 2 схема №1).

Пациентам с давностью пароксизма ФП более 48 часов, или с пароксизмом ФП неизвестной давности, при наличии стабильной гемодинамики назначаются, антикоагулянты (варфарин) с удержанием МНО в пределах 2, 0-3, 0, в течение 2-3, 5 недель. Затем проводится восстановление синусового ритма см. приложение 2 схема №2. За 3-4 дня до ЭИТ больному необходимо отменить сердечные гликозиды.

Гемодинамически нестабильным пациентам проводится экстренное восстановление синусового ритма ЭИТ под прикрытием гепарина. Для исключения тромбов в отделах сердца, таким больным должна быть проведена трансэзофагальная эхо-кг. Эффективность начальной ЭИТ (100 Дж), при данном нарушении ритма, составляет 95%.

Кроме того, методом выбора для купирования ФП является чреспищеводная электрокардиостимуляция (ускоряющая, сверхчастая или конкурирующая). Эффективность этого метода, по даным разных авторов составляет 60-80% при длительности стимуляции 30-40 сек.

Многие авторы выделяют различные критерии, затрудняющие восстановление синусового ритма и уменьшающие вероятность, что синусовый ритм сохранится:

· Дилатация предсердий (увеличение ЛП более 5, 5см по данным Эхо-КГ).

· Повышение конечно-диастолического давления ЛЖ.

· Наличие у больного нарушений проводимости.

· При длительном пароксизме вероятность восстановления синусового ритма меньше.

· Метаболические и дисэлектролитные расстройства

· Наличие структурных заболеваний сердца.

· Пред- и послеоперационный период при операциях на сердце.

· Наличие декомпенсированного бронхолегочного заболевания.

Принципы терапии

Восстановление синусового ритма хинидином*

1. Дигоксин** 0, 2 мг в/в или верапамил 5 мг за 5 минут, до 10 мг за 10 минут

2. Хинидин полигалактуронат 275 мг per os. 2 таблетки через 15 минут после болюсного введения дигиталиса или верапамила; 1 таблетка через 2 часа после болюсного введения дигиталиса или верапамила; если синусовый ритм не восстановился;

3. Затем, при отсутствии эффекта еще 1 таблетка хинидина (через 3 часа после введения дигиталиса или верапамила).

4. При отсутствии эффекта – по 1 таблетке хинидина каждые 8 часов до восстановления синусового ритма.

*Восстановление синусового ритма хинидином противопоказано пациентам получающим препараты IA, IC, III классов, и/или препараты удлиняющие интервал QT. При применении хинидина необходим контроль интервала QT, при его увеличении более 525 мсек. или более чем на 25% от исходного, препарат отменяют.

**Использование дигоксина противопоказано пациентам с синдромом WPW, при совместном применении препаратов угнетающих AV-проводимость, у пациентов с фракцией выброса < 40% и противопоказана комбинация с верапамилом при синдроме тахи-бради.

Пациенты страдающие пароксизмальной формой ФП, которые обследуются и наблюдаются амбулаторно, могут самостоятельно восстанавливать синусовый ритм по схеме:

1. Верапамил per os 160 мг однократно, затем

2. Хинидин per os 275 мг, 2 таблетки через 20 мин после приема верапамила

- 1 таблетка через 2 часа после верапамила, если синусовый ритм не восстановлен.

- 1 таблетка через 3 часа после приема верапамила, если синусовый ритм не восстановлен.

Затем, по 1 таблетке хинидина каждые 8 часов до восстановления синусового ритма, но принимать не более 2 суток.

Восстановление ритма нибентаном

Нибентан в/в стр. 0, 125 мг/кг медленно на 20 мл физ. р-ра, при необходимости повторить через 15 минут. Начало действия через 1-3 мин. продолжительность действия несколькочасов.

Восстановление ритма пропафеноном

Для восстановления синусового ритма могут также применятся пропафенон 2мг/кг инфузия в течение 10 мин, затем инфузия 0, 007 мг/кг/мин до восстановления синусового ритма.

Восстановление ритма флекаинидом

Флекаинид 2 мг/кг в/в в течение 10 минут.

Восстановление ритма амиодароном

Амиодарон 5 мг/кг в/в инфузия в течение часа. При отсутствии эффекта – 15 мг/кг в/в медленная инфузия в течение следующих 23 часов.

Необходимо помнить, что для восстановления синусового ритма у пациентов с нарушением функции щитовидной железы амиодарон противопоказан. До применения амиодарона, должна быть исследована функция щитовидной железы.

Препараты для экстренного урежения сердечного ритма при ФП

- Сердечные гликозиды в/в болюсно: b-метилдигоксин 0, 2 мг или дигоксин 0, 25 мг в/в

- Верапамил 5 мг в/в в течение 5 мин, по необходимости повторить до суммарной дозы 10 мг.

Антиаритмические препараты имеют серьезные противопоказания к применению, указанные в главе 3.

Предупреждение пароксизмов ФП

1. Препаратом первой линии, особенно у больных с ИБС, постинфарктным кардиосклерозом, явлениями умеренной сердечной недостаточности, у пациентов с идиопатической или вторичной кардиомиопатией, с клапанными заболеваниями, гипертрофической кардиомиопатией, является амиодарон. Применяется по 20 мг/кг/в неделю, под контролем ЭКГ, особенно в период насыщения.

Амиодарон является препаратом резерва для пациентов длительно страдающими ФП без структурных заболеваний сердца. Его применение возможно только после исключения абсолютных противопоказаний, в т.ч. заболевания щитовидной железы (см. главу 3). Склерозирующее действие кордарона на проводящую систему сердца, при длительном применении, обуславливает “эффект ускользания”.

2. Соталол 3-5 мг/кг/сутки прием 2 раза в сутки. Препарат выводится почками. Препарат назначается с небольшой дозы, титруется под ЭКГ контролем в течение несколько дней. На ЭКГ отслеживается частота ритма, продолжительность интервала QT_с (интервал не должен превышать исходную величину более чем на 25% и превышать 525 мсек.), нарушения автоматизма, проводимости, прочие побочные эффекты, указанные в главе 3. Категорически нельзя совмещать применение соталола с хинидином или амиодароном.

3. Хинидина полигалактуронат 275 мг по 1 таблетке каждые 8 часов в комбинации с метилдигоксином 0, 10 мг/сутки или дигоксином 0, 125 мг/сутки или верапамилом SR 120 мг 1 таблетка в 8: 00 и 1 в 16: 00 (или 240 мг сразу), или дилтиаземом SR 120 мг 1 таблетка в 8: 00, вторая – в 16: 00 или 300/200 мг сразу, или бета блокаторами, например надололом 20 – 40 мг/сутки или атенололом 25-50 мг/сутки сразу, кроме пациентов с выявленными противопоказаниями к приему этих лекарств.

Длительная терапия хинидином требует регулярного контроля, концентрации препарата в плазме крови, мониторинг интервала QT_с, особенно в первые дни терапии. Необходимо холтеровское мониторирование в конце первой недели лечения для исключения удлинения интервала QT_с, выявления проаритмогенных явлений, а также, возможных нарушений автоматизма и/или проводимости. QT_с интервал не должен превышать исходный более чем на 25%. Появление описанных выше нежелательных эффектов хинидина требует его отмены.

Для предупреждения пароксизмов ФП с разной степенью эффективности могут использоваться формы SR, CR, ER верапамила, галлопамила, дилтиазема. Принимать два раза в сутки.

Терапия постоянной формы ФП.

Терапия постоянной формы ФП заключается в урежении сердечного ритма до оптимального, лечении недостаточности кровообращения и расстройств реологии крови. Выбор препарата зависит от давности возникшего пароксизма, возраста пациента, наличия имеющихся заболеваний сердца (ИБС, АГ, дилатация полостей сердца, ремодуляция миокарда). Тактика ведения пациентов с постоянной формой ФП указана в схеме №2 приложения 2.

Препараты урежающие сердечный ритм.

· Дигоксин 0, 250 или 0, 125 мг/сутки per os, или per os бета-метил дигоксин 0, 10 или 0, 20 мг/сутки. Препаратам дигиталиса отдается предпочтение при наличии у больных значимой недостаточности кровообращения, дилатации полостей сердца.

· Верапамил SR (120 мг) по одной таблетке два раза в день, или 240 мг однократно.

· Дилтиазем SR (120 мг) по одной таблетке два раза в день или 300/200 мг однократно

· Надолол 20-40-80 мг/сутки однократно

Нефармакологические методы лечения.

На сегодняшний день существует широкий спектр нефармокологических методов лечния пароксизмальных и хронических форм аритмий. По показаниям имплантируется определенный вид кардиостимулятора, оптимизирующий работу сердца.

Физические методы лечения.

В настоящее время хорошо зарекомендовало себя использование лазеротерапии при лечении и профилактике аритмий. Имеются данные о применении лазерного излучения при острых и хронических нарушениях сердечного ритма, возникших на фоне ИБС или других заболеваний.

Методика. Проводится облучение венозной крови курсами по 5-10 процедур. Время экспозиции и длина волны лазерного облучения варьируется в зависимости от вида, давности аритмий, от нозологии структурного заболевания сердца и наличия сопутствующей патологии. Например, использование низко интенсивного лазера в красном диапазоне света, применяется для профилактики наджелудочковых аритмий, в инфракрасном диапазоне – при желудочковых нарушениях ритма. Оправдано использование лазеротерапии, как для купирования аритмий возникших при острых коронарных синдромах, так и для профилактики хронических нарушений ритма. Фотомодификация крови часто позволяет купировать аритмию, добиться длительного перерыва между пароксизмами, иногда позволяет существенно снизить дозировки антиаритмических препаратов.

5.4 Трепетание предсердий

Трепетание предсердий характеризуется высокой час­тотой их сокращения. (Рис.10, 10.1) Ритм, который исходит из одного очага в предсердии, возникает вследствие постоянного возврата (re-entry) импульса и, возможно, из-за повыше­ния автоматизма.

Причины возникновения ТП могут быть аналогичны причинам возникновения ФП (см выше).

Развитие пароксизма ТП может приводить к значимым расстройствам гемодинамики, особенно припроведении к желудочкам 1: 1, 2: 1, что требует срочного медицинского вмешательства.

ЭКГ критерии

1. Интервалы Р-Р и R-R чаще правильные

2. Частота волн “f-f”-250-440 в 1 мин. Частота сокращений желудочков зависит от степени АВ-блокады; обычно она составляет 60-100 в 1 мин, но может быть и выше — от 125 до 150 сокращений в 1 мин.

3. Продолжительность комплекса QRS обычно до 0, 12 сек

 

Рис. 10 Трепетание предсердий 25 мм/сек, 10 mv.

Рис. 10.1 Трепетание предсердий 2: 1. 25 мм/сек, 10 mv.

Принципы терапии

· При нестабильной гемодинамике – ЭИТ разрядом 50-100-200-360 Дж.

· Сверхчастая предсердная ЭКС, если противопоказана ЭИТ.

· Для повышения эффективности ЭИТ или ЭКС применяются блокаторы AV проведения совместно с препаратами IA, IС, III классов.

· Медикаментозное лечение, как монотерапия, редко восстанавливает ритм. Тем не менее, при стабильной гемодинамике, может быть проведена плановая фармакологическая кардиоверсия хинидином, амиодароном, пропафеноном, флекаинидом по схеме, указанной в главе 5.3, раздел терапия ФП.

· Для профилактики трепетания предсердий используются хинидин, амиодарон, соталол см. профилактика ФП.

5.5 Феномен Ашмана

Сущностью феномена является аберрантное проведение к желудочкам преждевременно возникающих наджелудочковых импульсов. Часто сочетаясь с мерцанием предсердий, этот доброкачественный феномен может возникать при лю­бой аритмии, влияющей на продолжительность интервала R-R.

ЭКГ критерии

1. R-R и P-P различные.

2. Зубец Р разнообразен по форме, может быть не виден.

3. Комплекс QRS чаще расширен.

4. Зубец Т отклонен в сторону, противоположную той, куда направлен комплекс QRS.

5. После аберрантного комплекса компенсаторной паузы нет.

 

Глава 6

Угрожающие жизни желудочковые нарушения ритма

6.1 Желудочковая тахикардия

Желудочковой тахикардией принято называть возникновение под­ряд более трех желудочковых экстрасистол при частоте со­кращений 100-180 в 1 мин. Рис.11 Эта аритмия может быть пароксизмальной или постоянно-возвратной. Быстрое сокращение желу­дочков может приводить к снижению сердечного выброса. Тем не менее, у некоторых пациентов при ЧСС порядка 160 в минуту, гемодинамика сохранная, что в случае комбинированных нарушений ритма и проводимости, наличия электрофизиологических феноменов, может ввести врача в заблуждение (“тахикардия с широкими комплексами”).

Желудочковая тахи­кардия имеет высокую вероятность трансформации в фибрилляцию желудочков и может заканчиваться внезапной смертью.

Наиболее частые причины желудочковой тахикардии: ОИМ, хроническая аневризма, массивная ТЭЛА, другие заболевания или состояния, включая лекарственные воздействия, сопровождающиеся электрической нестабильностью миокарда. Пациенты с возникшей ЖТ спустя 48 часов от начала ИМ, относятся к группе высокого риска и имеют показания к проведению коронарографии.

Клинически различают:

1. Хроническая рецидивирующая пароксизмальная желудочковая тахикардия.

2. Желудочковая тахикардия при ИМ.

3. Пароксизмальная желудочковая тахикардия.

ЭКГ критерии

1. Интервалы R-R правильные, интервалы Р-Р не измерить.

2. Частота сокращений желу­дочков обычно составляет 100—180 в 1 мин.

3. Зубец Р обычно отсутствует. Может определяться ретроградный положительный зубец Р, кроме того, Р определяется при “синусовом захвате”. Выявить зубцы Р при желудочковой тахикардии пользуются дополнительными отведениями (чреспищеводным или внутрисердечным).

4. Комплекс QRS уширен и деформирован, длительность его превышает 0, 12 сек.

5. Сегмент ST и зубец Т расположены дискордантно по отношению к наибольшему зубцу комплекса QRS тахикардии.

*Если комплексы QRS похожи на блокаду ЛНПГ – это правожелудочковая тахикардия, если на блокаду ПНПГ – это источник импульсов находится в левом желудочке.

Рис. 11 Желудочковая тахикардия с AV-диссоциацией. Стрелками указаны зубцы Р. 25 мм/сек, 10 mv.

Трепетание желудочков и двунаправ­ленная веретенообразная желудочковая тахикардия явля­ются вариантами описанной аритмии.

Принципы терапии

Подходы к терапии обусловлены степенью нарушения гемодинамики, наличием болевого сидромома, нарастанием сердечной недостаточности. Больным с нестабильной гемодинамикой проводятся срочные лечебные мероприятия: прекардиальный удар, ЭИТ (см приложение). При сохранной гемодинамике назначаются препараты в/в:

· Лидокаин 2% - 0.5 мл в/в струйно. болюсно 100-150 мг (из расчета 1-1, 5 мг/кг/веса повторять каждые 20-40 минут если необходимо. Возможна в/в инфузия лидокаина 1-2 мг/мин, при рецидивирующей ЖТ. Дозировку изменять в зависимости от веса и нарушений жизненных функций пациента. Насыщающая дозировка 3 мг/кг/сут. Необходимо отметить, что лидокаин эффективен при в/в использовании. Лидокаин – препарат первого выбора у больных с острой и хронической ишемией миокарда. Эффективность препарата снижается, а вероятность нежелательного действия становится выше при использовании препарата длительнее 48 часов.

· Амиодарон в/в 5 мг/кг веса в течение часа, затем в/в инфузия 15 мг/кг по необходимости продолжается до суток.

· Прокаинамид (новокаинамид) в/в инфузия 20 мг/мин до суммарной дозировки 1000 мг., максимальная дозировка до 17 мг/кг под контролем АД.

⇐ Предыдущая12345Следующая ⇒

Поделиться: