Производственная практика по ПМ.02
«Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах»
1.Дата первого осмотра _________________________________________________________________________
2.Фамилия _____________________________________________________________________________________
3.Имя _________________________________________________________________________________________
4.Отчество_____________________________________________________________________________________
5.Возраст ______________________________________________________________________________________
6.Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть )
_______________________________________________________________________________________________
( вписать адрес, указав иногородних – область, район, населенный пункт, адрес родственников )
_______________________________________________________________________________________________
7.Место работы, профессия или должность, с кем проживает
_______________________________________________________________________________________________
( для учащихся – место учебы, для детей – название детского учреждения, школы, для инвалидов – род и группа инвалидности)
_______________________________________________________________________________________________
8.Госпитализация (плановая, экстренная, перевод)____________________________________________________
9.Жалобы при поступлении_______________________________________________________________________
10.Диагноз _____________________________________________________________________________________
(со слов пациента, родственников/ из истории болезни)
11.Комплекс основных нарушенных потребностей
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Инструкция к заполнению первичной оценки пациента: подчеркните нужное или дополните информацию.
| 1. ДЫХАНИЕ
|
| Субъективная оценка
(жалобы)
| Объективная оценка
(данные осмотра)
| Заключение
|
| 1. Кашель:
отсутствует/сухой/влажный
2. Одышка:
отсутствует/экспираторная/
инспираторная/смешанная
3. Боль в грудной клетке:
отсутствует/связана с актом дыхания
| 1. Положение в кровати:
__________________________
__________________________
2. Сознание:
отсутствует/сумеречное/
присутствует
3. Состояние кожи и слизистых: ________________________________________________________
4. ЧДД, Ps, АД, То: _________ __________________________
________________________________________________________
| 1. Не нуждается в сестринском вмешательстве.
2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно):
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
| ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
· вредные привычки: __________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
· профессиональные вредности: _________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
· бытовые условия: ____________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
· другое_______________________________________________
· _____________________________________________________
|
| 2. ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ
|
| Субъективная оценка
(жалобы)
| Объективная оценка
(данные осмотра)
| Заключение
|
| 1. Аппетит:
отсутствует/снижен/повышен
______________________________________________________________
2. Количество потребляемой в сутки жидкости:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
| 1.Состояние кожи и подкожно-жирового слоя:
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
2. Состояние полости рта, зубов, протезов: __________________________
__________________________________________________________
3.Индекс Кетле: ____________
| 1. Не нуждается в сестринском вмешательстве.
2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно):
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
| ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
· привычный рацион, любимые блюда: _____________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
· вредные привычки: ___________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
· осведомленность о лечебной диете: ______________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
· другое_______________________________________________
___________________________________________________________
|
| 3. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОТПРАВЛЕНИЯ
|
| Субъективная оценка
(жалобы)
| Объективная оценка
(данные осмотра)
| Заключение
|
| 1.Расстройство мочеиспускания:
· боль: характер, локализация:
______________________________________________________________
частота мочеиспускания: ______________________________
· недержание (полное, частичное): ____________________
______________________________
2. Характер и частота стула: ______________________________________________________________________________________________
3. Метеоризм:
беспокоит/не беспокоит
4. Недержание кала:
отсутствует/частичное/полное
5. Использование одноразового гигиенического белья______________________________
6. Боль в животе:
· характер боли: ______________________________________________________________
· локализация: _____________
______________________________
· связь с приемом пищи:
______________________________
7.Тошнота:
отсутствует/связана с приемом пищи/постоянная
8.Изжога:
отсутствует/связана с приемом пищи/постоянная
9.Рвота:
отсутствует/однократная/
многократная
| 1.Цвет кожи и слизистых:
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
2.Отсутствие отеков/ наличие отеков (локализация): ______ __________________________
______________________________________________________________________________
3. Водный баланс/суточный диурез:
__________________________________________________________________________________________________________________
| 1. Не нуждается в сестринском вмешательстве.
2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно):
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
| ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
· характер мочи (при наличии мешка-мочеприемника), цвет, мутность, примеси: __________________________________________ ___________________________________________________________
___________________________________________________________
· применение слабительных/диуретиков/вяжущих
/обезболивающих: ___________________________________________
___________________________________________________________
· другое_______________________________________________
___________________________________________________________
|
| 4. ДВИЖЕНИЕ
|
| Субъективная оценка
(жалобы)
| Объективная оценка
(данные осмотра)
| Заключение
|
| 1. Боль опорно-двигательного аппарата (локализация, частота): ______________________________________________________________
2. Отсутствие чувствительности и подвижности (локализация, полная/частичная): ______________________________________________________________
3.Судороги (локализация/частота): ______________________________________________________________________________________________
| 1.Положение (свободное/вынужденное/пассивное):
________________________________________________________
2.Уверенность при ходьбе (использование вспомогательных средств): __________________ _____________________________________________________________________________________
3. Пролежни:
· риск по шкале Ватерлоу: ___________________________
· локализация, стадия: __________________________
| 1. Не нуждается в сестринском вмешательстве.
2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно):
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
| ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
· наличие протезов/имплантов: ___________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________
· применение обезболивающих средств: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
· другое_______________________________________________
___________________________________________________________
|
| 5. СОН, ОТДЫХ
|
| Субъективная оценка
(жалобы)
| Заключение
|
| 1. Нарушение сна (характер, причины): ____________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Обычная продолжительность сна: ___________________ _______________________________________________________________
| 1. Не нуждается в сестринском вмешательстве.
2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно):
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
| ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
· применение транквилизаторов, снотворных: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
· другое: ______________________________________________________________________________________________________________________________
|
| 6. СПОСОБНОСТЬ ОДЕВАТЬСЯ, РАЗДЕВАТЬСЯ.ЛИЧНАЯ ГИГИЕНА
|
| Субъективная оценка
(жалобы)
| Объективная оценка
(данные осмотра)
| Заключение
|
| 1. Возможность самостоятельно одеваться/раздеваться: ______________________________________________________________________________________________
2. Возможность/невозможность осуществлять личную гигиену: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
| 1. Опрятность одежды, волос, ногтей, кожи (наличие запаха):
_____________________________________________________________________________________
2. Наличие опрелостей, расчесов, язв (прочего):
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
| 1. Не нуждается в сестринском вмешательстве.
2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
| ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
· участие родственников, сиделки в уходе: _______________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
· индивидуальные особенности/привычки самоухода: __________________________________________________________________________________________________________________________
· другое______________________________________________________________________________________________________________
|
| 7. СПОСОБНОСТЬ ПОДДЕРЖИВАТЬ НОРМАЛЬНУЮ ТЕМПЕРАТУРУ ТЕЛА
|
| Субъективная оценка
(жалобы)
| Объективная оценка
(данные осмотра)
| Заключение
|
| 1. Озноб/жар.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
| 1. То тела: __________________
___________________________
2. Соответствие одежды температуре окружающей среды: _______________________________________________________________________________
| 1. Не нуждается в сестринском вмешательстве.
2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно):
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
| ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
· наличие ощущения зябкости/жара: _____________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________
· другое_______________________________________________
___________________________________________________________
__________________________________________________________
|
| 8. СПОСОБНОСТЬ ПОДДЕРЖИВАТЬ БЕЗОПАСНУЮ ОКРУЖАЮЩУЮ СРЕДУ
|
| Субъективная оценка
(жалобы)
| Объективная оценка
(данные осмотра)
| Заключение
|
| 1. Головокружение
отсутствие/наличие (как часто, с чем связывает):
______________________________________________________________
2. Нарушение зрения:
отсутствие/наличие (степень)______________________________
3. Мышечная слабость:
отсутствие/наличие (степень)
______________________________
________________________________
4. Использование очков, линз: ______________________________
| 1. На вопросы отвечает адекватно/неадекватно.
__________________________________________________________________________________________________________________
| 1. Не нуждается в сестринском вмешательстве.
2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно):
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
| ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
· наличие в анамнезе травм, падений, ожогов: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
· применение ЛС: седативных, транквилизаторов, диуретиков
_________________________________________________________________________________________________________________________
другое_________________________________________________________________________________________________________________________
|
| 9. ПОТРЕБНОСТЬ ТРУДИТЬСЯ И ОТДЫХАТЬ
|
| Субъективная оценка
(жалобы)
| Заключение
|
| 1. Трудоспособность сохранена/не сохранена (наличие инвалидности): __________________________________________________________
2. Предпочитаемые виды отдыха: _________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________
| 1. Не нуждается в сестринском вмешательстве.
2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
| ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
· профессия, трудовой стаж: _____________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________
· занятие спортом, физкультурой: _________________________
___________________________________________________________
· другое_______________________________________________
_______________________________________________________________
|
| 10. ВОЗМОЖНОСТЬ ОБЩЕНИЯ
|
| Субъективная оценка
(жалобы)
| Объективная оценка
(данные осмотра)
| Заключение
|
| 1. Нарушение слуха:
______________________________________________________________________________________________
| 1.Нарушение речи:
_____________________________________________________________________________________
2. Характер настроения (апатия, беспокойство, раздражительность, прочее): ____________________________________________________________________________________________________________________
| 1. Не нуждается в сестринском вмешательстве.
2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
| ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
· наличие слухового аппарата: ___________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________
· другое______________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
|
ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА
Фамилия Имя Отчество пациента ___________________________________________________________________________________________________
Отделение ________________________________________________________________________________________________________________________
№ палаты _________________________________________________________________________________________________________________________
| Дата
| Проблемы пациента
| Цели (ожидаемые результаты)
| Вмешательства, действие мед.сестры
| Периодичность, краткость, частота оценки
| Конечная дата достижения цели
| Итоговая оценка эффективности
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
Подпись студента ____________________________________________________________________________________
Аттестационный лист
защиты индивидуального задания
ФИО студента Сосунов Иван Александрович
Группа__375_специальность Сестринское дело
| №
| Критерий
| Баллы
(0 – 2)
|
|
| Полнота/достаточность данных сестринского обследования для выявления проблем пациента
|
|
|
| Рациональность плана сестринского ухода
|
|
|
| Логичность и грамотность речи во время защиты сестринской истории болезни
|
|
|
| Оформление работы: своевременность, аккуратность
|
|
| | Итого
| |
Оценка за защиту индивидуального задания ________________
Методический руководитель практики __________________/_________________/
Подпись Ф.И.О.
Дата «_________» ___________________ 20___ год
Критерии оценки:
«5 (отл.)» - 8 баллов
«4 (хор.)» - 6 – 7 баллов
«3 (уд.)» - 4 – 5 баллов
«2 (неуд.)» - 3 и менее баллов
Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение
Департамента здравоохранения города Москвы
«Медицинский колледж № 2»
ИНДИВИДУАЛЬНОЕ ЗАДАНИЕ
Студента 375 группы 4 курса
Ф.И.О. Сосунов Иван Александрович
Место прохождения практики____________________
Руководители практики:
Общий руководитель
(Ф.И.О., должность)_____________________________________________________
Непосредственный руководитель
(Ф.И.О., должность)______________________________________________________
Методический руководитель
(Ф.И.О., должность)_____________________________________________________
Инструкция к заполнению.
1. Документация (форма 025-12у, Форма №025/у-04 МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО, (форма 030/у) КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА диспансерного наблюдения, ) заполняется на одного пациента, имеющего хроническое заболевание и состоящего на диспансерном учете. Рецепты заполняются на препараты, назначаемые при данной патологии.
- Для заполнения карты центра здоровья (форма 025-ЦЗ/у) и рекомендаций необходимо взять пациента, имеющего факторы риска по здоровью, но не имеющего хронических заболеваний.
(Форма №025/у-04) МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО(выдержка)
№____________
1. Страховая медицинская организация___________________________________________________________________
2. Номер страхового полиса ОМС
3. Код льготы
4. СНИЛС
5. Фамилия_________________________________________________________________________
6. Имя _____________________________________________________________________________
7. Отчество _________________________________________________________________________
8. Пол: М Ж
9. Дата рождения (число, месяц, год)___________________________________
10. Адрес постоянного места жительства: область ____________________, район _____________________, населенный пункт _____________,
улица _____________________________________, дом _______________, корпус_________, квартира________________
11. Адрес регистрации по месту пребывания область _____________________________, район ___________________________,
населенный пункт ______________________, улица _____________________________, дом ___________, корпус_______, квартира________
12. Телефон домашний __________________________________________ служебный __________________________________
13. Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, №, серия, дата, кем выдан)____________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
14. Инвалидность _____________________________________
15. Место работы_______________________________________________________________________________________________________
Профессия _________________________________, должность _____________________________________, иждивенец__________________
16. Перемена адреса и места работы _______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
17. Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
18. Группа крови, Rh _________________________________
19. Лекарственная непереносимость ________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
(форма 030/у) КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА диспансерного наблюдения(выдержка)
Код или № медицинской карты амбулаторного больного
(история развития ребенка)________________________________
| Фамилия врача____________________________________________
Должность _______________________________________________
Дата взятия на учет ________________________________________
Дата снятия с учета ________________________________________
Причина снятия ___________________________________________
| 1. Заболевание, по поводу которого взят под диспансерное наблюдение_____________________________________________
2. Диагноз установлен в первые в жизни (дата)________________
3. Код по МКБ_______________________________
4. Сопутствующие заболевания______________________________
_________________________________________________________
5. Заболевание выявлено:
5.1 при обращении за лечением
5.2 при профосмотре
6. Код льготы
|
7. Фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________________________________________
8. Пол М/Ж 9. Дата рождения ________________________________________________
10. Адрес проживания _____________________________________________________________________________________________________
11. место работы (учебы, дошкольное учреждение) ____________________________________________________________________________
12. Профессия (должность) _________________________________________________________________________________________________
13. Контроль посещений ___________________________________________________________________________________________________
| Даты явок
|
| Назначено явится
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Явился
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Даты явок
|
| Назначено явится
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Явился
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. Сведения об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях __________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
15. Проводимые мероприятия (лечебно-профилактические, направление на консультацию, в дневной стационар, госпитализацию, на санаторно-курортное лечение, трудоустройство, перевод на инвалидность)
| № п/п
| Дата начала
| Дата окончания
| Мероприятия
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
РЕЦЕПТ
(взрослый, детский – нужное подчеркнуть)
«____» ________________ 20____Г.
___________________________________________
Ф.И.О. больного _____________________________
Возраст ____________________________________
Ф.И.О. врача ________________________________
Руб./Коп./ Rp.
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Руб./Коп./ Rp.
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Руб./Коп./ Rp.
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Подпись и личная печать врача М.П.
Рецепт действителен в течение 10 дней, 2 месяцев
1 года (ненужное зачеркнуть)
РЕЦЕПТ
(взрослый, детский – нужное подчеркнуть)
«____» ________________ 20____Г.
___________________________________________
Ф.И.О. больного _____________________________
Возраст ____________________________________
Ф.И.О. врача ________________________________
Руб./Коп./ Rp.
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Руб./Коп./ Rp.
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Руб./Коп./ Rp.
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Подпись и личная печать врача М.П.
Рецепт действителен в течение 10 дней, 2 месяцев
1 года (ненужное зачеркнуть)
РЕЦЕПТ
(взрослый, детский – нужное подчеркнуть)
«____» ________________ 20____Г.
___________________________________________
Ф.И.О. больного _____________________________
Возраст ____________________________________
Ф.И.О. врача ________________________________
Руб./Коп./ Rp.
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Руб./Коп./ Rp.
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Руб./Коп./ Rp.
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Подпись и личная печать врача М.П.
Рецепт действителен в течение 10 дней, 2 месяцев
1 года (ненужное зачеркнуть)
КАРТА ЦЕНТРА ЗДОРОВЬЯ (форма 025-ЦЗ/у) (выдержка)
