Биохимическое исследование ЖБАЛ

Рис. 2.46. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции (а) и схематическое изображение органов грудной клетки (б)

Вначале находят тень I ребра, которая обычно пересекает ключицу, затем II-го, III-го ребер и т. д. Следует помнить, что передние концы ребер на рентгенограммах не доходят до тени органов средостения, поскольку реберные хрящи слабо поглощают рентгеновское излучение. Затем, внимательно прослеживая ход тел I и II ребер, находят их задние концы, прикрепляющиеся к позвонкам. При необходимости подсчитывают задние концы остальных ребер.

Тени позвонков при обычном режиме рентгеновского исследования в прямой проекции не видны, за исключением тел III–IV грудных позвонков.

Далее определяют положение диафрагмы, которая в прямой проекции образует дугу, направленную выпуклостью кверху, от тени средостения к стенкам грудной клетки (рис. 2.46 и 2.47). Оценивают также сердечно-диафрагмальный и реберно-диафрагмальный углы (рис. 2.47). Последний в прямой проекции соответствует наружной части, а в боковой проекции — передней и задней частям реберно-диафрагмального синуса.

Рис. 2.47. Сердечно-диафрагмальный и реберно-диафрагмальный углы (заштрихованы красным цветом) на рентгенограммах в прямой (а) и боковой (б) проекциях (схема)

После этого приступают к исследованию легочных полей, каждое из которых разделяют на 3 зоны: верхнюю, среднюю и нижнюю. Условные границы между зонами проходят соответственно по нижнему краю переднего конца II и IV ребер (см. рис. 2.46, б). В средней зоне легочных полей (между передними концами II и IV ребер) проецируется изображение корней легких, образованное тенями ветвей легочной артерии и легочных вен, а также крупных бронхов. В зависимости от своего расположения по отношению к плоскости экрана они представлены на рентгеновском снимке в виде ветвящихся полосок или четких округлых или овальных образований.

Тени сосудов, формирующих корень легкого, продолжаются и за его пределами в легочных полях, образуя так называемый легочный рисунок (см. рис. 2.46). В норме он хорошо заметен в центральной прикорневой зоне, а на периферии представлен лишь немногочисленными очень мелкими сосудистыми веточками.

Далее приступают к тщательному анализу рентгеновского изображения легочных полей и диагностике основных патологических бронхолегочных синдромов. При этом необходимо по возможности оценить не только характер патологического процесса, но и точно определить его локализацию, соответствующую проекции той или иной доли легкого и легочных сегментов (см. рис. 2.48).

Рис. 2.48. Проекции долей легких на рентгенограммах в прямой (а), правой боковой (б) и левой боковой (в) проекциях. На прямой рентгенограмме (а) проекции нижних долей частично наслаиваются на проекции верхних и средней долей легких

Рентгенодиагностика любых патологических бронхолегочных синдромов основана на выявлении трех типов изменений легочных полей (Л. Д. Линденбратен и Л. Б. Наумов):

1. распространенного или ограниченного затемнения, свидетельствующего об уплотнении легочной ткани (воспалительная инфильтрация, отек, ателектаз, опухоль и т. п.);

2. ограниченного или диффузного просветления легочной ткани при повышении ее воздушности (полость в легком, киста, распадающаяся опухоль, обструктивный синдром, пневмоторакс и др.);

3. изменений легочного рисунка.

В клинической практике чаще встречается сочетание двух или трех типов изменений рентгенологической картины.

По мнению Л. Д. Линденбратена, Н. Р. Палеева и др. все многообразие рентгенологических изменений при различных заболеваниях органов дыхания можно представить в виде нескольких патологических рентгенологических синдромов (рис. 2.49):

1. Патология легочного рисунка.

2. Очаги и ограниченные диссеминации.

3. Округлая тень в легочном поле.

4. Кольцевидная тень в легочном поле.

5. Тотальное или субтотальное затемнение легочного поля.

6. Ограниченное (пристеночное) затемнение легочного поля.

7. Диффузная диссеминация

8. Патология корней легких и внутригрудная аденопатия.

9. Обширное просветление легочного поля.

Особенности рентгенологической картины легочных полей при каждом из этих синдромов подробно рассматриваются в специальных руководствах по медицинской рентгенологии. В настоящем руководстве мы ограничимся лишь кратким изложением наиболее распространенных из них.

Рис. 2.49. Схематическое изображение основных патологических рентгенологических синдромов (по Л.Д. Линденбратену и Л. Б. Наумову в модификации). а — изменение легочного рисунка, б — очаги и ограниченные диссеминации, в — округлая тень в легочном поле, г — кольцевидная тень в легочном поле, д — тотальное и субтотальное затемнение легочного поля, е — ограниченное (пристеночное) затемнение легочного поля, ж — диффузная диссеминация, з — патология корней легких и внутригрудная аденопатия, и — обширное просветвление легочного поля.

Изменения легочного рисунка

Основными причинами усиления легочного рисунка являются (рис. 2.50):

1. увеличение кровенаполнения сосудов легких, например при некоторых врожденных или приобретенных пороках сердца, ИБС и других заболеваниях сердца (рис. 2.50, а);

2. воспалительный отек междольковых перегородок и перибронхиальных пространств (пневмонии, бронхиты, альвеолиты и т. п.), ведущий к усилению интерстициального компонента легочного рисунка (рис. 2.50, б);

3. развитие соединительной ткани в интерстиции легкого (пневмосклероз). Изображение легочных полей в этих последних случаях отличается выраженной сетчатостью и тяжистостью (рис. 2.50, в).

Рис. 2.50. Усиление легочного рисунка при застое крови в малом круге кровообращения у больных с недостаточностью клапана аорты (а), пневмонией (б) и пневмосклерозом (в). В последнем случае усиление легочного рисунка сочетается с участками его деформации

Обеднение легочного рисунка (рис. 2.51) наблюдается:

1. при снижении кровотока в легочных сосудах у больных с врожденными пороками сердца со сбросом крови справа налево;

2. при легочной артериальной гипертензии и стенозе легочной артерии;

3. при выраженных нарушениях бронхиальной проходимости (инородное тело, опухоль бронхов, хронический обструктивный бронхит и др.), нередко сопровождающихся развитием микроателектазов. В этих случаях обеднение легочного рисунка обусловлено одновременно возникающим компенсаторным перерастяжением легочной ткани в ограниченной зоне, расположенной непосредственно по соседству с участком микроателектаза (рис. 2.52).

Диагностическое значение усиления или обеднения легочного рисунка при заболеваниях сердца и сосудов более подробно описано в главе 3.

Рис. 2.51. Обеднение легочного рисунка у больного с обструктивной эмфиземой легких

Рис. 2.52. Одна из причин обеднения легочного рисунка при обструктивном синдроме. Участки микроателектазов сочетаются с локальным ограниченным повышением воздушности легочной ткани

Деформация легочного рисунка — это изменение нормального хода и формы элементов легочного рисунка, который образует беспорядочно ветвящуюся сеть. Деформация легочного рисунка, часто в сочетании с его усилением, наблюдается при многих заболеваниях органов дыхания: хронических бронхитах, туберкулезе легких, пневмокониозах, фиброзирующем альвеолите, пневмосклерозах различной этиологии (рис. 2.50, в).

Очаги и ограниченные диссеминации

Сравнительно небольшие (от 0, 3 до 1, 5 см в диаметре) и разнообразные по форме очаги в легочном поле — наиболее часто встречающийся рентгенологический синдром. Такие очаговые образования в легком чаще всего могут быть обусловлены воспалительной инфильтрацией легочной ткани при острой пневмонии, очаговом туберкулезе и других заболеваниях легких.

Очаги воспалительной инфильтрации при острой пневмонии характеризуются множественностью, различной величиной, малой интенсивностью тени, нерезкими очертаниями и, как правило, сопровождаются усилением легочного рисунка (рис. 2.53). Корни легких часто расширены, малоструктурны, с нечеткими контурами. Нередко обнаруживаются несколько увеличенные бронхолегочные лимфатические узлы. Под влиянием противовоспалительного лечения обычно наблюдается положительная динамика рентгенологической картины.

Рис. 2.53. Рентгенограмма легких при острой очаговой пневмонии. Очаги воспалительной инфильтрации локализуются в нижней доле правого легкого и сочетаются с расширением корня легкого и усилением легочного рисунка

При очаговом туберкулезе небольшие участки воспаления локализуются преимущественно в верхушках и подключичных отделах легочных полей (рис. 2.54). При этом для свежих туберкулезных очагов характерны нерезкие, «размытые» контуры и малоинтенсивная тень, тогда как более старые очаги отличаются более четкими, ровными контурами и более интенсивным затемнением. Со временем нередко происходит обызвествление туберкулезных очагов и они становятся особенно плотными. Так, у многих пациентов, перенесших в прошлом первичный очаговый туберкулез, на рентгенограммах можно обнаружить старый обызвествленный очаг в легком (очаг Гона) и обызвествленные лимфатические узлы в корне легкого (рис. 2.55).

Важной особенностью очагов бронхогенной туберкулезной диссеминации является склонность их к слиянию (см рис. 2.54). Очаги инфильтрации занимают практически все легочное поле, становятся крупнее, их тени более интенсивны.

Рис. 2.54. Рентгенограмма легких при очаговом туберкулезе легких. Очаги инфильтрации расположены в верхушке правого легкого

Рис. 2.55. Рентгенограмма легких больного, перенесшего первичный туберкулез легких. Заметны обызвествленные очаги Гона в верхушке и корне правого легкого

Округлое образование в легком

Несколько десятков заболеваний легких могут сопровождаться появлением на рентгенограммах одиночных или множественных округлых теней диаметром не менее 1 см. Важнейшими из этих заболеваний являются:

1. острая пневмония;

2. туберкулезный инфильтрат;

3. туберкулома;

4. первичный рак легкого;

5. метастазы опухолей в легкие;

6. ретенционная киста легкого;

7. эхинококк легкого;

8. осумкованный плеврит (костный, медиастинальный, диафрагмальный, междолевой);

9. эозинофильный инфильтрат;

10. киста средостения;

11. опухоль средостения и др.

Запомните Дифференцируя по рентгенограммам эти патологические состояния, следует помнить, что множественные округлые образования (обычно 2–3 тени и более) чаще всего указывают на наличие метастазов злокачественных опухолей в легкие (рис. 2.56). Гораздо реже они могут быть связаны с наличием 2–3-х содержащих жидкость кист легкого или туберкуломы.

Рис. 2.56. Множественные метастазы в легкие саркомы кости

Чаще врач имеет дело с одиночной округлой тенью в легком. В этих случаях следует прежде всего установить, откуда исходит это округлое образование — из легочной ткани или из грудной стенки, средостения или из диафрагмы. В том случае, если на рентгенограммах в прямой и боковой проекциях округлое образование со всех сторон окружено легочной тканью, речь идет либо о патологическом очаге, который исходит из легкого, либо об осумкованном междолевом плеврите. В последнем случае тень обычно бывает очень интенсивной и однородной, относительно больших размеров с резкими выпуклыми в сторону легочного поля границами.

Сложнее обстоит дело с определением источника тенеобразования при пристеночной локализации тени (рис. 2.57). В этих случаях округлая тень, вероятнее всего, исходит из легочной ткани, если наибольший ее диаметр расположен в легочном поле (рис. 2.57, а). Если же максимальный диаметр как бы выходит за пределы легочного поля (рис. 2.57, б, в, г), скорее всего речь идет о патологическом очаге, исходящем из грудной стенки (опухоль ребра), средостения (опухоль или киста средостения) или диафрагмы (диафрагмальная грыжа, поддиафрагмальный абсцесс, эхинококк или опухоль печени).

Рис. 2.57. Схематическое изображение теней округлых образований, обусловленных патологическим процессом в легочной ткани (а), грудной стенке (б), средостении (в) и диафрагме (г). Dmax — максимальный диаметр округлого образования

В тех случаях, когда складывается впечатление, что одиночная округлая тень исходит из легкого, необходимо прежде всего оценить ее контуры. Нерезкие «размытые» контуры тени, плавно переходящей в окружающую легочную ткань, и усиление легочного рисунка вокруг очага (рис. 2.58, а, б) характерны для острого воспалительного процесса (шаровидная пневмония, эозинофильный инфильтрат, инфильтративно-пневмонический туберкулез). Наличие просветления внутри очага свидетельствует о распаде легочной ткани (абсцедирующая шаровидная пневмония, инфильтративно-пневмонический туберкулез в фазе распада). Такого просветления в центре округлой тени не бывает при эозинофильном инфильтрате, что является важным дифференциально-диагностическим признаком.

Более резкие и четкие контуры круглой тени характерны для содержащей жидкость кисты, туберкуломы (рис. 2.58, в), периферического рака легкого (2.58, г), солитарного метастаза опухоли в легкое и эхинококка. При этом в окружающей легочной ткани не обнаруживается признаков сопутствующего воспаления и усиления легочного рисунка при наличии кисты, метастаза в легкое, тогда как при туберкуломе нередко можно обнаружить в легочной ткани крупные и мелкие очаги специфического воспаления как результат туберкулезного обсеменения легкого (рис. 2.58, в).

Следует помнить также, что киста легкого чаще бывает овальной или грушевидной формы, периферический рак — округлой и бугристой, а туберкулома или солитарный метастаз — правильной округлой формы. Просветление в центре патологического очага обнаруживают иногда при распадающемся периферическом раке легкого и туберкуломе, но это не характерно для метастаза опухоли. В ряде случаев возможно обызвествление очага (туберкулома, погибший эхинококк легкого).

Увеличение лимфатических узлов в корне легкого в сочетании с круглой тенью почти всегда у взрослых свидетельствует о наличии периферического рака легкого (рис. 2.58, г).

Рис. 2.58. Ретгенограммы легких с одиночной округлой тенью. а — округлая (шаровидная) пневмония, б — инфильтративный туберкулез, в — туберкулома, г — периферический рак легкого с распадом

На рис. 2.59 схематически показаны некоторые важные рентгенологические признаки патологических процессов, вызывающих образование на рентгенограммах округлой тени.

Метастазы опухолей в легкие характеризуются наличием множественных или (реже) одиночной округлой тени с четкими контурами, без признаков воспаления и усиления рисунка в окружающей легочной ткани. Просветление в центре тени не характерно (рис. 2.59, а).

Периферический рак легкого отличается четкими резкими контурами округлой бугристой тени, которая может быть однородной или иметь просветление в центре (распадающаяся опухоль). Нередко от круглой тени к корню тянется так называемая «сосудистая дорожка», а в корне легкого имеются увеличенные лимфатические узлы (рис. 2.59, б).

Жидкостьсодержащая киста легкого характеризуется четкими резкими (четко различимыми) контурами тени, которая имеет овальную или грушевидную форму, без просветления в центре и изменения окружающей ткани (рис. 2.59, в).

Туберкулома также отличается резкими контурами, правильной округлой формой и может быть однородной или с просветлением в центре. Вокруг тени туберкуломы могут обнаруживаться крупные или мелкие очаги туберкулезной инфильтрации и так называемая «бронхиальная дорожка» к корню легкого (рис. 2.59, г).

Округлая тень при инфильтративно-пневмоническом туберкулезе характеризуется размытыми нечеткими контурами, усилением легочного рисунка вокруг зоны специфического воспаления (рис. 2.59, д). При распаде в центре округлого образования появляется просветление.

Шаровидная пневмония также характеризуется размытыми контурами и усилением легочного рисунка (рис. 2.59, е). При абсцедировании в центре тени появляется просветление с горизонтальным уровнем жидкости (рис. 2.59, е).

Рис. 2.59. Схематическое изображение основных рентгенологических признаков патологических процессов, cопровождающихся появлением округлой тени в легком. Объяснение в тексте. а — метастазы опухоли, б — периферический рак легкого, в — жидкостьсодержащая киста, г — туберкулома, д — инфильтративный туберкулез, е — шаровидная пневмония

Кольцевидная тень

Наиболее частыми причинами появления в легочном поле кольцевидной тени являются:

1. Абсцесс легкого.

2. Туберкулезная каверна.

3. Периферический рак легкого в стадии распада.

4. Одиночные воздушные кисты легкого.

При абсцессе легкого на рентгенограмме видна четко очерченная полость, в которой содержатся газ и жидкость (гной). Внутри полости хорошо заметен горизонтальный уровень жидкости. В острой стадии заболевания стенки полости толстые; вокруг нее можно видеть воспалительную инфильтрацию легочной ткани (рис. 2.60, а). При хроническом течении заболевания стенки полости истончаются, а инфильтрация окружающей легочной ткани уменьшается (рис. 2.60, б).

В клинической практике встречаются также случаи, когда в легком на фоне значительной воспалительной инфильтрации образуется несколько сравнительно небольших по размерам полостей (абсцедирующая пневмония) (рис. 2.60, в).

Рис. 2.60. Схематическое изображение рентгенологических изменений при абсцессе легкого (а — острая и б — хроническая стадии) и в — при абсцедирующей пневмонии

Туберкулезные каверны чаще имеют неправильную округлую форму, неровные контуры и толстые стенки (рис. 2.61, а, б). Реже (при гематогенно-диссеминированном туберкулезе) встречаются тонкостенные (так называемые «штампованные») каверны правильной формы (рис. 2.61, в). В обоих случаях характерно отсутствие или крайне незначительное количество жидкого секрета в каверне. В окружающем каверну легочном поле и в отдаленных участках легких, как правило, обнаруживаются множественные туберкулезные очаги в виде разной величины и интенсивности очаговых теней с нерезкими очертаниями. Чрезвычайно характерно для туберкулезной каверны наличие отводящей «бронхиальной дорожки», идущей к корню легкого.

Рис. 2.61. Рентгенограмма легких с кольцевидной тенью, обусловленной туберкулезной каверной

Периферический рак легкого на рентгенограммах чаще выглядит в виде округлой тени (см. выше). Кольцевидная тень в легком образуется при распаде раковой опухоли и отделения некротических масс через бронх (рис. 2.62). В этих случаях полость имеет, как правило, толстые стенки и неровный внутренний контур. Нередко от опухоли к корню легкого тянется «сосудистая» дорожка, но в окружающей легочной ткани очаговые образования отсутствуют. Очень характерно увеличение лимфатических узлов в корне легкого за счет их метастатического поражения.

Относительно редко встречается одиночная воздушная киста легкого. Она отличается тонкими ровными стенками и отсутствием в ней жидкого содержимого, а также изменений в корне легкого и в окружающей полость легочной ткани.

Рис. 2.62. Схема типичных рентгенологических изменений при периферическом раке легкого с распадом

Тотальное и субтотальное затемнение легочной ткани

Одностороннее тотальное и субтотальное затемнение легочного поля может встретиться при двух локализациях патологического процесса — в плевральной полости и в легком. В первом случае причиной затемнения являются:

1. Жидкость в плевральной полости (экссудативный плеврит или гидроторакс).

2. Массивные плевральные наложения (шварты).

3. Фиброторакс.

4. Диафрагмальная грыжа с проникновением органов брюшной полости (кишечника и желудка) в плевральную полость.

При внутрилегочной локализации процесса тотальное и субтотальное затемнение легочного поля может быть вызвано:

1. Ателектазом легкого (рак легкого с закупоркой главного бронха, инородное тело в главном бронхе или его травматический отрыв).

2. Массивным воспалением легкого (крупозная пневмония, стафилококковая пневмония, творожистая пневмония, гангрена легкого).

3. Циррозом легкого (туберкулезного или нетуберкулезного происхождения).

Таким образом, причинами тотального и субтотального затемнения легочного поля является сравнительно небольшой круг заболеваний, разграничение которых обычно не представляет больших трудностей. Дифференциальный диагноз основывается на следующих рентгенологических признаках:

1. смещение органов средостения в ту или другую сторону;

2. увеличение или уменьшение размеров пораженной половины грудной клетки;

3. однородная или неоднородная структура затемнения.

Смещение средостения. У здорового человека в прямой проекции правый контур сердца располагается на 1, 5–2, 0 см кнаружи от края позвоночника, а в верхней части срединной тени — по правому краю позвоночника. Максимально выступающий участок левого контура средостения, образованного левым желудочком, локализуется на 1, 0–1, 5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии (рис. 2.63).

Рис. 2.63. Нормальное расположение органов средостения. Объяснение в тексте

При тотальном или субтотальном затемнении легочного поля тень средостения смещается в сторону поражения при: 1) ателектазе легкого (рак и др.); 2) циррозе легкого; 3) фибротораксе; 4) массивных плевральных наложениях.

Смещение срединной тени в сторону, противоположную затемнению, наблюдается при: 1) массивном плевральном выпоте и 2) диафрагмальной грыже с пенетрацией кишечника и желудка в плевральную полость.

Массивное воспаление легкого (тотальная пневмония, гангрена легкого) не сопровождается смещением органов средостения.

Размеры пораженной половины грудной клетки изменяются у всех больных с тотальным и субтотальным затемнением легочного поля (за исключением пациентов с массивным воспалением легочной ткани): при ателектазе, циррозе легкого и фибротораксе они уменьшаются (рис. 2.64), а при наличии жидкости в полости плевры — увеличиваются (рис. 2.65).

Характер затемнения легочного поля и структура тени также имеют важное диагностическое значение. Тотальное и субтотальное затемнение однородно при 1) плевральном выпоте и 2) ателектазе легкого, вызванном закупоркой главного бронха. В остальных случаях (цирроз легкого, массивные шварты, фиброторакс, тотальная пневмония, диафрагмальная грыжа) структура тени обычно неоднородна.

На рис. 2.64–2.66 приведены примеры тотального и субтотального затемнения легочного поля различного происхождения.

Рис. 2.64. Рентгенограмма легких больного с левосторонним посттравматическим фибротораксом. Заметно значительное уменьшение размеров левой половины грудной клетки и признаки плевральных спаек в левом легочном поле

Рис. 2.65. Рентгенограмма легких при правостороннем экссудативном плеврите. Заметно небольшое увеличение размеров правой половины грудной клетки и смещение средостения влево