Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
ЭКГ-признаки гипертрофии любого отдела сердца обусловлены:
1. Увеличением электрической активности гипертрофированного отдела, что проявляется нарастанием амплитуды зубца, который несет информацию о данном отделе; 2. Замедлением проведения по нему эл. импульса, о чем свидетельствует расширение зубца Р или комплекса QRS, а также увеличение времени внутреннего отклонения (отрезок от начала QRS до вершины зубца R); 3. Ишемическими, метаболическими изменениями, проявляющимися нарушениями процесса реполяризации желудочков и инверсией зубца Т.
Дилатация правого предсердия 1. Высокие остроконечные зубцы Р с амплитудой > 2, 5 мм в отведениях II, III, aVF (" P-pulmonale" ); в отведении V1 - преобладание первой положительной фазы двухфазного зубца Р 2. Продолжительность зубца Р не превышает норму - 0, 10", т.к. деполяризация обоих предсердий заканчивается одновременно (в норме деполяризация правого - раньше) и общая продолжительность Р не изменяется (рис.21)
Дилатация левого предсердия 1. Уширение зубца Р > 0, 10" в I, II, aVL; в отведении V1 - увеличение глубины и продолжительности второй отрицательной фазы двухфазного зубца Р. 2. Раздвоение вершины зубца Р - наличие двухгорбого Р - " P-mitrale" в тех же отведениях в результате более позднего окончания возбуждения левого предсердия (рис. 22). Гипертрофия правого желудочка. 1. Увеличение амплитуды зубца R правых грудных отведениях V1, 2 глубины зубца S в левых грудных отведениях V5, 6. Rv1 > 7 мм Rv1 + Sv6 > 10, 5 мм 2. Расположение электрической оси вертикально или смещение ее вправо. 3. Расширение переходной зоны влево, от V3 до V 6. 4. Увеличение времени внутреннего отклонения в V1 > 0, 03". 5. Смещение сегмента ST и отрицательный зубец Т в Vl, 2 , III, aVF - при выраженной гипертрофии правого желудочка с ею систолической перегрузкой (рис. 23). Гипертрофия левого желудочка 1. Увеличение амплитуды зубца R в левых грудных отведениях - V5, 6. Rv 5, 6 > Rv 4 Увеличение глубины зубца S в правых грудных отведениях - Vl, 2 Rv 5, 6 > 25 мм Rv 5, 6 + Sv 1, 2 > 35 мм 2. Смещение электрической оси сердца влево/ 3. Смещение переходной зоны вправо, к V1, 2 4. Увеличение времени внутреннего отклонения в V5, 6 > 0, 05" 5. Смещение сегмента ST и отрицательный зубец Т в V5, 6, I, aVL - при выраженной гипертрофии левого желудочка с его систолической перегрузкой (рис.24). ЭКГ ДИАГНОСТИКА ИБС ЭКГ-признаки стенокардии: 1. Депрессия сегмента ST: - Более 1 мм от изолинии; - с динамикой в ближайшие часы (положительной или отрицательной). 2. Аномальные зубцы Т: - Большая амплитуда; - Симметричность; - Островершинность; - Полярность зубцов Т, зависящая от местоположения ишемии (при субэндокардиальной локализации зубцы Т положительны, при субэпикардиальной – отрицательны). Субэндокардиальная ишемия Субэпикардиальная ишемия
Горизонтальная депрессия ST Косонисходящая депрессия ST ЭКГ-признаки инфаркта миокарда. Классификация острого ИМ: ИМ с зубцами Q (крупноочаговый). ИМ без зубцов Q: - Субэндокардиальный; - Интрамуральный.
Крупноочаговый ИМ: 1. Острейшая стадия: подъем RST. 2. Острая стадия: а) появление патологического зубца Q. б) комплекс QRS типа QS. 3. Подострая стадия: зубцы Q (а) и QS (б) сохраняются, интервал ST возвращается на изолинию, зубец Т остается отрицательным 4. Рубцовая стадия: зубец Т реинвертируется, патологические зубцы Q остаются. При определении локализации очага повреждения необходимо иметь ввиду феномен реципрокных (отраженных) изменений на ЭКГ. Его сущность заключается в следующем: если в одних отведениях регистрируется близкое к активному электроду субэпикардиальное повреждение (подъем ST), то в других отведениях, снимающих потенциал противоположной стенки, оно регистрируется как субэндокардиальное (снижение ST), за счет удаления от активного электрода. Такие взаимоотношения наблюдаются между I и III отведениями, между aVL и aVF, между III и грудными отведениями. При наличии реципрокного смещения сегмента RS-T следует диагностировать поражение тех отделов, где имеются признаки более тяжелого, т.е. трансмурального повреждения – субэпикардиального.
Субэндокардиальный ИМ. Под субэндокардиальным ИМ обычно понимают инфаркт, располагающийся в виде тонкого слоя у эндокарда левого желудочка. В норме возбуждение очень быстро проходит субэндокардиальные отделы миокарда, вследствие этого патологический зубец Q над зоной инфаркта не успевает зарегистрироваться на ЭКГ. Комплекс QRS не изменен. Основным изменением является снижение ST ниже изолинии с дугой, обращенной выпуклостью книзу.
Интрамуральный ИМ. Интрамуральный ИМ расположен в толще стенки левого желудочка и не доходит ни до эндокарда, ни до эпикарда. Возбуждение в стенке левого желудочка с разных сторон обходит зону инфаркта, в связи с чем, патологический зубец Q также не появляется. На ЭКГ регистрируется трансмуральная зона ишемии в виде отрицательного симметричного островершинного («коронарного») зубца Т.
В стадию рубцевания ЭКГ-признаки мелкоочаговых ИМ отсутствуют. Ds ставится на основании анамнеза и других методов исследования. Диагностические критерии ИМ. 1. Клинические симптомы ИМ. 2. Повышение 2-х или 3-х кардиоспецифических ферментов в крови: МВ-КФК; АСТ; ЛДГ. 3. ЭКГ-изменения: - Длительное, не менее 48 часов, смещение ST; - зубец Q (появляется при ИМ с Q; отсутствует при ИМ без Q ). КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Перечислите основные жалобы кардиологических больных, объясните механизм их возникновения.
2. В чем особенность анамнеза жизни больных ИБС и гипертонической болезнью.
3. Какие изменения выявляемые при перкуссии сердца, наиболее характерны для митральной конфигурации сердца?
4. Какие изменения, при осмотре характерны у больных с выраженной гипертрофией и дилатацией левого желудочка?
5. Из каких дуг состоит левый и правый контур сердца?
6. Перечислите виды конфигураций сердца. В чем состоят их различия?
7. Перечислите свойства артериального пульса. Укажите наиболее характерные изменения артериального пульса при фибрилляции предсердий или частой экстрасистолии.
8. Объясните механизм образования I и II тона.
9. В чем отличие органических и функциональных шумов сердца?
10. Назовите основные и дополнительные признаки синдрома поражения эндокарда.
11. Перечислите критерии диагностики острого инфаркта миокарда (клинические, лабораторные, инструментальные).
12. Назовите факторы риска развития гипертонической болезни. В чем отличие первой и второй стадии ГБ? Пример решения клинических задач Задача 1 Больной Л., 58 лет. Проснулся ночью от сжимающей боли за грудиной с иррадиацией в левую руку. Боль не купировалась после приема 3 таблеток нитроглицерина. Через 30 мин боль стала нестерпимой, появился холодный пот. Вызвал бригаду скорой помощи. Доставлен в стационар. От начала появления симптомов прошло 2 часа. Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы бледные. В легких дыхание ослабленное везикулярное, выслушиваются влажные хрипы в нижних отделах. Тоны сердца глухие, ритмичные, ЧСС 98 ударов в мин. АД 80/50 мм рт. ст. Отеков нет. ЭКГ:
III avF
___________________________________________________________
1. Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез. 2. Поставьте предварительный диагноз. 3. Назначьте план обследования, напишите ожидаемые результаты. 4. План лечения.
Основные жалобы указывают на патологию сердечно-сосудистой системы. Заболевание острое, так как сердечный анамнез короткий. Основные симптомы и их патогенез: 1. Сжимающие, нестерпимые боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, не купировались после 3 таблеток нитроглицерина. Боли возникают в результате резкого снижения или полного прекращения коронарного кровотока вследствие тромботической окклюзии коронарной артерии. Ишемия миокарда сопровождается накоплением в нем таких биологически активных веществ, как аденозин, брадикинин, гистамин и др. Эти вещества вызывают раздражение рецепторов миокарда и окончаний симпатического и блуждающего нервов. Импульсы передаются в гипоталамус и кору головного мозга – основные высшие центры, активация которых вызывает ощущение боли. 2. Снижение АД до 80/50 мм рт. ст., тахикардия 98 ударов в мин, бледность кожных покровов, холодный пот - проявления острой тяжелой сердечной недостаточности, приведшей к неадекватной перфузии органов и тканей. 3. Изменения на ЭКГ. В III и avF отведениях регистрируется признаки некроза миокарда - патологический зубец Q, повреждения - элевация сегмента ST и ишемии - отрицательный зубец T. Имеющиеся симптомы можно сгруппировать в следующие синдромы: 1. Sd острой коронарной недостаточности: · Сжимающие, нестерпимые боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, не купировались после 3 таблеток нитроглицерина 2. Sd поражения миокарда: 1) Sd сердечной недостаточности: · АД 80/50 мм рт. ст., · ЧСС 98 в мин, · бледность кожных покровов, · холодный пот. 3. Sd ЭКГ – изменений. В III и aVF отведениях регистрируются: · патологический зубец Q, · элевация сегмента ST, · (-) зубец T. Изменения на ЭГК указывают на острую стадию нижнего Q инфаркта миокарда. 5. Sd клинико-анамнестический: Проснулся ночью от сжимающей боли за грудиной с иррадиацией в левую руку. Боль не купировалась после 3 таблеток нитроглицерина. Через 30 мин боль стала нестерпимой, появился холодный пот. Вызвал бригаду скорой помощи. Доставлен в стационар. От начала появления симптомов прошло 2 часа. II. Предварительный диагноз. Ds: ИБС: Острый нижний инфаркт миокарда с Q от …(дата ИМ). Кillip IV. Кардиогенный шок от …(дата шока). III. План обследования и ожидаемые результаты. 1. ОАК: лейкоцитоз, повышение СОЭ. 2. Биохимический анализ крови: · Появление в крови биохимических маркеров гибели кардиомиоцитов: тропонин Т и I, миоглобин, КФК, КФК–МВ, АST, АЛТ, ЛДГ, ЛДГ-1. · Появление «биохимических признаков воспаления»: повышение содержания в крови фибриногена, серомукоида, гаптоглобина, сиаловых кислот, a2-глобулина, g-глобулина, С-реактивного протеина. 3. ЭКГ – диагностика ИМ (см. выше). 4. ЭХО-КГ: снижение локальной сократимости нижней стенки ЛЖ. IV. Лечение: 1. Режим I (постельный). 2. Стол № 10. 3. Медикаментозное лечение: · Обезболивание – в/в морфин · Лечение кардиогенного шока: 1. Кислород через носовой катетер. 2. Доступ в центральную вену. 3. Ноги поднять на 15°. 4. Допамин в/в. · Восстановление коронарного кровотока и предотвращение дальнейшего тромбообразования: тромболитическая терапия – в/в стрептокиназа, антиагреганты – per os аспирин, антикоагулянты – в/в гепарин. · При нормализации АД – per os нитраты (моночинкве, кардикет), b-блокаторы (метопролол, карведилол), ингибиторы АПФ (эналаприл, фозиноприл, лизиноприл). · Статины – правастатин, аторвастатин. · Метаболическая кардиоцитопротекция – триметазидин (предуктал). Задача 2 Больная Д., 36 лет. Поступила в клинику с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, сердцебиение, кашель с прожилками крови, слабость, повышение температуры 37, 2-37, 60С Из анамнеза: в детстве перенесла ревматическую лихорадку. В течение последних двух лет нарастает одышка, появилось нарушение ритма. Объективно: состояние средней тяжести, гиперемия щек с синюшным оттенком, акроцианоз. ЧДД 24 в мин, в нижних отделах легких влажные мелкопузырчатые хрипы. При осмотре области сердца видна пульсация слева от грудины. При пальпации верхушечный толчок не определяется, но в фазу выдоха выявляется диастолическое дрожание – «кошачье мурлыканье». Пульс неритмичный, 88 ударов в мин, на левой лучевой артерии величина пульсовой волны меньше чем на правой. Границы сердца: правая – на 2 см кнаружи от правого края грудины; левая – на 1.5см кнутри от среднеключичной линии; верхняя – на уровне 2 ребра по окологрудинной линии. При аускультации сердца: на верхушке выслушивается хлопающий первый тон и тон открытия митрального клапана, диастолический шум; акцент второго тона на легочной артерии; ЧСС 96 в 1 мин, неритмичная, АД 100/60 мм рт.ст. Печень не увеличена. Отеков нет. Общий анализ крови: Эр. 3, 4*109, Hb 128г/л, Л 8, 8*106 (сдвига в формуле нет) СОЭ 32мм Сиаловые кислоты - 260 ЕД., СРБ +++, Фибриноген - 4, 8 г/л АСЛ-О 1: 400 ЕД.
1. Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез. 2. Нарисуйте аускультативную картину сердца. 3. Поставьте предварительный диагноз. 4. Назначьте план обследования, напишите ожидаемые результаты. 5. План лечения.
Основные жалобы указывают на патологию сердечно-сосудистой системы. Заболевание хроническое, так как болен с детства. Основные жалобы больного и их патогенез: 1.Одышка при незначительной физической нагрузке указывает на сердечную недостаточность и связана с накоплением в крови недоокисленных продуктов обмена в частности молочной кислоты, которая, соединяясь с катионами бикарбанатов, вытесняет двуокись углерода, раздражающую дыхательный центр, что приводит к учащению и углублению дыхания. 2.Кашель с прожилками крови появляется в результате повышения давления в легочных сосудах. Кровохарканье в результате выраженной венозной легочной гипертензии (нарушение целостности капиллярных стенок с поступлением эритроцитов в дыхательные пути) 3. Сердцебиение обусловлено повышенной возбудимостью симпато-адреналовой системы вследствие снижения сократительной способности миокарда. Дополнительные жалобы: слабость, повышение температуры тела являются признаками воспалительного процесса. Симптомы, полученные при объективном обследовании и их патогенез. |
Последнее изменение этой страницы: 2019-05-17; Просмотров: 356; Нарушение авторского права страницы