Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Особенности профилактики отдельных форм гломерулонефритов.
Первичная профилактика мезангиопролиферативного гдомерулонефрита. В профилактике важная роль отводится лечению хронических очагов инфекции. Значение санации очагов инфекции (наиболее часто - тонзиллэктомии) 355 очевидно для вторичной профилактики 1§А-нефропатии. Тонзиллэктомия позволяет снизить число эпизодов макрогематурии, уменьшает протеинурию и концентрацию 1§А сыворотки крови. С целью вторичной профилактики 1§А-нефропатии рекомендуется также проведение кратковременного курса антибиотиков при острой респираторной вирусной или желудочно-кишечной инфекции. С целью нефропротекции рекомендуются ингибиторы АПФ, соблюдение бессолевой диеты. Первичная профилактика мезангиокапиллярного гломерулонефрита (МКГШ. Меры первичной и вторичной профилактики МКГН в значительной степени определяются заболеванием, на фоне которого развилось заболевание. Своевременная противовирусная терапия НСУ-инфекции предупреждает появление криоглобулинемии и развитие криоглобулинемического гломерулонефрита, адекватная антибактериальная терапия при инфекционном эндокардите способна замедлить течение МКГН, известно уменьшение выраженности МКГН после успешно проведенной туберкулостатической терапии, своевременное радикальное лечение злокачественных опухолей способствует предупреждению паране-опластического МКГН. Первичная профилактика быстро прогрессирующего гломерулонефрита не осуществима, поскольку его развитие трудно предсказуемо, достоверно не установлены факторы риска развития. Для профилактики первоочередное значение приобретает формирование регистров, включающих значительное число пациентов и обеспечивающих возможность длительного наблюдения за ними, благодаря чему можно рассчитывать на выделение достоверных и потенциально устранимых факторов риска. Профилактика болезни минимальных изменений. Первичная профилактика идиопатической формы не разработана. Предупреждение поражения почек у лиц с атопией и аллергическими реакциями возможно при установлении конкретной причины этих реакций (ингаляционные, пищевые аллергены, укусы насекомых, вакцины) при устранении контактов с аллергенами, применении мер по десенсибилизации, соблюдении гипоаллергенной диеты, активной терапии ассоциированных с Т-хелперами заболеваний (бронхиальная астма, атопиче-ский дерматит). Своевременное выявление и адекватное лечение этиологически связанных с минимальными изменениями клубочков лимфопролиферативных заболеваний (лимфом) и злокачественных солидных опухолей (рак легких, почек, кишечника). Фокально-сегментарный гломерулосклероз. Меры первичной профилактики не разработаны. Для предупреждения вторичных форм ФСГС имеют значение своевременная диагностика и лечение вирусных инфекций (ВИЧ, парвовирус В19, вирус Коксаки, аденовирусы), рефлюкс-нефропатии, почечной дисплазии, реноваскулярной болезни, выяснение факта приема и отмены некоторых лекарственных средств, употребления героина. Профилактика ФСГС, связанного с ожирением, заключается в снижении избыточной массы тела, изменением образа жизни, диетой, лекарственными и другими методами. 356 ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК Хроническая болезнь почек (ХБП) - повреждение почек продолжительностью более Змее,, проявляеющееся структурными и/или функциональными нарушениями деятельности органа. Термин предложен в 2002 г. национальным почечным фондом США для обозначения любого поражения почек независимо от его характера и природы. Актуальность: этиология ХБП разнообразна и включает все причины поражений почек - от врожденных или наследственных дефектов до аутоиммунных, метаболических или ятрогенных воздействий. Патология почек и мочевыводя-щих путей по данным ВОЗ (2000 г.) ежегодно приводит к смерти ~ 1 млн человек из 30-35 млн лиц, умирающих от всех хронических заболеваний. Этиопатогенез. Среди факторов, предрасполагающих к развитию ХБП, следует выделять состояния, способствующие развитию патологии сердечно-сосудистой системы и, как одного из ее составляющих - ХБП. К факторам риска развития ХБП, на которые можно воздействовать с целью замедления нрогрес-сирования заболевания (потенциально модифицируемые), относятся: • Персистирующая активность основного заболевания; • Сахарный диабет; • Протеинурия (микроальбуминурия); • Системная артериальная гипертензия; • Высокобелковая диета; • Дислипопротеидемия; • Увеличение активности симпатической нервной системы; • Анемия; • Табакокурение; • Нарушения кальций-фосфорного обмена (гиперпаратиреоз); • Хроническое воспаление; • Сопутствующие заболевания: инфекции, обструкция мочевыводящих путей, сердечная недостаточность, ожирение, беременность; • Ятрогенные факторы (прием анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, введение рентгеноконтрастных препаратов, нефротоксичных антибиотиков). К немодифицируемым факторам риска относятся: возраст, мужской пол, раса, врожденное уменьшение количества функционирующих нефронов, генетическая предрасположенность. Независимо от воздействия первичных этиологических факторов, поддерживают прогрессирование хронической болезни почек неспецифические механизмы, приводящие к развитию гломерулосклероза тубулоинтерстициального склероза и к нефрофиброзу. К этим механизмам относят внутриклубочковую гипертензию, гиперфильтрацию, гипоксию интерстиция, нарушение почечного транспорта белка и др. Классификация: деление ХБП на стадии основано на оценке функции почек по уровню скорости клубочковой фильтрации, вычисленной по специаль- 357
ным формулам и позволяющей оценить массу действующих нефронов. В соответствии с величиной показателя СКФ выделяют пять стадий ХБП (табл. № 57). Таблица 57 Стадии ХБП
Диагностика. Собственно для диагностики ХБП необходимо провести клинико-лабораторные исследования, которые позволяют выявить изменения в анализах мочи (протеинурия, изменение осадка мочи), изменения в биохимическом анализе крови, обусловленные поражением почек. Инструментальные исследования позволяют оценить изменение структуры почечной ткани по данным морфологического исследования или по данным визуализирующих методик. Функциональные исследования позволяют выявить снижение СКФ (менее 60 мл/мин/1, 73 м) длительностью не менее 3 мес. ПРОФИЛАКТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК Первичная профилактика ХБП предусматривает прежде всего проведение мероприятий, направленных на предотвращение развития и прогрессирова-ния сердечно-сосудистых заболеваний. Целесообразно в общей популяции населения выделить группы риска развития ХБП, которые включают: • Лиц старше 50 лет; • Больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (ИБС; сердечной недостаточностью; артериальной гипертензией); • Больных страдающих сахарным диабетом, анемией; • Родственники больных ХБП. 358 Таких пациентов необходимо наблюдать и регулярно проводить анализ мочи (с использованием тест-полосок или выполненный обычным методом, общепринятым в современной отечественной практике). Тест на микроальбуминурию (МАУ) у лиц, страдающих сахарным диабетом или артериальной гипертензией, у которых не выявляют протеинурию при обычном исследовании мочи; в основе ее лежит повышенная проницаемость клубочкового фильтра как результат системной дисфункции эндотелия клубоч-ковых капилляров. Развитие дисфункции эндотелия способствует прогрессиро-ванию генерализованной сосудистой патологии и повышению риска сердечнососудистой смерти. Под МАУ подразумевают выделение с мочой минимальных количеств альбумина (30-300 мг/сут). Предпочтительнее определять МАУ в порциях мочи, собранной за сутки. Можно определять и в разовой пробе мочи, предпочтительнее в утренней, но тогда необходимо определить отношение концентрации альбумина в моче к концентрации в ней креатинина. В соответствии с критериями национального почечного фонда США, нормой считают экскрецию альбумина, составляющего 17 мг на 1 г креатинина для мужчин и 25 мг на 1 г креатинина - для женщин. В случае обнаружения МАУ необходимо начинать мероприятия для рено- и кардиопротекции. При наличии белка в разовой пробе мочи необходимо определить суточную экскрецию белка. В амбулаторных условиях выраженность протеинурии можно оценить и при исследовании разовой порции мочи: используют отношение концентрации белка (мг) к концентрации креатинина (г) в этой же порции мочи. Определение концентрации креатинина в плазме крови с последующим расчетом величины СКФ. Для оценки функционального состояния почек рекомендовано использовать показатель, характеризующий степень сохранности/утраты массы действующих нефронов - скорость клубочковой фильтрации. Для типичных стандартных ситуаций используются расчетные методы определения СКФ. Наиболее приемлемые для этих целей уравнения МОКО: СКФ=170 х (Сгр хО, 0113)-0/9999х В0" 76 х (1Гр х 2, 8)°" х А0'318, где СКФ - скорость клубочковой фильтрации, мл/(мин х!, 73 м2), Сг р — концентрация креатинина в сыворотке крови, (мкмоль/л); В - возраст (годы); Ур - концентрация мочевины в сыворотке крови, (ммоль/л); А - концентрация альбумина в сыворотке крови, (г/дл). В амбулаторной нефрологической практике часто используют формулу Ко-крофта-Гаулта: С= (140-В) х (М)/72 х Сгрг, где: В - возраст, г; М - масса тела, кг; Сгрг - концентрация креатинина в сыворотке крови, мг/дл. Полученное значение у женщин следует умножить на 0, 85. В нетипичных ситуациях функцию почек необходимо оценивать по клиренсу креатинина на основании измерения его концентрации в крови и моче. К таким ситуациям относится: • Очень пожилой возраст (более 80 лет) пациентов; 359
• Нестандартные размеры тела (пациенты с ампутированными конечностями) • Выраженное истощение или ожирение; • Заболевание скелетной мускулатуры; • Параплегия и квадриплегия; • Вегетарианская диета; • Быстрое изменение функционального состояния почек; • Перед назначением нефротоксических препаратов. В ряде случаев для выявления ХБП, протекающего без мочевого синдрома и сохранной функции почек, необходимо проведение ультразвукового исследования, позволяющего оценить размеры почек и структурные изменения в них. В случае выявления хронической болезни почек с целью замедления про-грессирования заболевания необходимо длительное динамическое наблюдение за пациентом. В зависимости от характера заболевания больные могут наблюдаться врачами различных специальностей. При сохранной функции почек больные с обструктивной нефропатией, инфекцией мочевыводящих путей наблюдаются врачами общей практики с привлечением урологов; больные сахарным диабетом с момента выявления диабетической нефропатии наблюдаются совместно эндокринологами и нефрологами; больные гломерулонефритом, получающие иммуносупрессивную терапию, должны наблюдаться нефрологом. В случае выявления ХБП в третьей стадии и выше больные должны наблюдаться в обязательном порядке нефрологом. Вторичная профилактика ХБП направлена на торможение прогрессиро-вания заболевания и предупреждение его осложнений (прежде всего, сердечнососудистых). Для этих целей используют методы рено- и кардиопротекции. Ре-нопротекция предполагает воздействие на артериальную гипертензию с целью нормализации уровня артериального давления на протеинурию (снижение ее до минимального уровня), механизмы пневмофиброза. С целью достижения целевого уровня артериального давления (менее 130/80 мм рт. ст.) необходимо ограничить потребление соли (суточное потребление не более 3 г), применять комбинированную гипотензивную терапию, включающую ингибиторы АПФ, диуретики, недигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов (дилтиазем, верапамил), в-адреноблокаторы. Предпочтение отдается и АПФ или блокаторам АТ1-рецепторов АТ II (БРА). Поскольку иАПФ и БРА оказывают ренопротективное действие независимо от.системного гипотензивного эффекта, их необходимо назначать независимо от показателей АД всем больным с любой нефропатией (особенно при показателях суточной протеинурии, превышающих 0, 5 г/сут, а также при ХБП III стадии). Для усиления антипротеинурического эффекта можно использовать комбинацию препаратов иАПФ и БРА или с недигиропиридиновыми блокаторами медленных кальциевых каналов. При избыточной массе тела (индекс массы тела более 21 кг/м2) необходимо добиваться снижения веса. Использование низконатриевой (до 3, 0 г поваренной соли в сутки) и малобелковой (0, 6—0, 7 г/кг массы тела) диеты усиливает также антипротеинурический эффект иАПФ или БРА при ХБП III. 360 Устранение анемии является необходимым, поскольку является не только одним из симптомов ХБП, но и фактором ее прогрессирования. Больным с анемией на фоне ХБП необходимо исследовать показатели обмена железа: ферритин сыворотки- (снижение < 100 мкг/д при дефиците железа в организме, насыщение трансферрина < 20% и/или процент гипохромных эритроцитов). При необходимости назначают препараты железа и эритропоэтина. Целевой уровень гемоглобина- 120 г/л. Устранение гиперлипидемш обусловлено необходимостью замедления процессов атерогенеза, способствующего развитию склеротических и фибро-тических изменений в почечной паренхимы. Особенно актуальным становится назначение статинов для больных сахарным диабетом, оказывающих дополнительно антипролиферативный и штиоксидантный эффект. Показаниями для назначения гиполипидемических препаратов является и наличие дополнительных факторов риска развития сердечко-сосудистых заболеваний, таких как курение, избыточная масса тела, нарушение толерантности к глюкозе. При выраженной гипертриглицеридемии предпочтительно назначение фибратов. В целом, прогноз и качество жизни больных хронической болезнью почек в дальнейшем в значительной мере зависят от мер вторичной профилактики, направленных, прежде всего, на предупреждение развития и замедление прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний. |
Последнее изменение этой страницы: 2019-05-18; Просмотров: 373; Нарушение авторского права страницы