Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Обследование пациента с расстройствами памяти
Наряду с клинико-неврологическими, лабораторными и инструментальными, то есть чисто медицинскими данными врачу необходима информация об образовании, работе, интересах, образе жизни, семье пациента, а также о состоянии его памяти до болезни. С этой целью проводятся беседы с больным и его родственниками. Установлено, что сведения о нарушениях памяти пациента, полученные от его родственников, в большей степени подтверждаются результатами специального тестирования, чем информация, рассказанная им самим. Нейропсихологическое обследование дает наиболее важную информацию о характере расстройств памяти. Но при интерпретации результатов обследования необходимо учитывать, что любой используемый для проверки памяти тест предъявляет также требования к восприятию, вниманию, речи, исполнительным функциям. Количество батарей тестов для исследования памяти чрезвычайно велико. Большинство из них включает исследования на зрительную, слуховую, слухоречевую память, включая как произвольное воспроизведение, так и узнавание. Выбор тестов для оценки памяти определяется целью исследования. Желательна проверка всех видов памяти. На практике используется тот или иной стандартный набор тестов, при необходимости дополняемый другими заданиями. За рубежом наиболее широко используются шкалы Век-слера для измерения памяти, в настоящее время представленные их третьим изданием (WMS-III). Они были стандартизированы на больших группах здоровых лиц, а данные сопоставлялись с нормативами Векслеровской шкалы интеллекта для взрослых. Разработано и множество других батарей тестов, предназначенных для детального исследования следующих видов памяти: кратковременной (вербальной и зрительно-пространственной); долговременной антероградной (вербальной и невербальной, воспроизведения и узнавания); долговременной ретроградной (семантической общей и личностной, визуальной и вербальной, автобиографической); проспективной; имплицитной памяти ( Evans , 2004). Примерами тестов на долговременную антероградную слухоречевую память могут служить тест Рея на слухоречевую память (Rey Auditory Verbal Learning Test) и Калифорнийский тест на вербальную память (California Verbal Learning Test). Считается, что тесты на узнавание отражают прочность следов памяти полнее, чем тесты на осознанное произвольное вспоминание предъявлявшихся ранее стимулов и пережитых событий ( Lezak , 1995). Это связано с тем, что узнавание по сравнению с активным воспроизведением запомненного материала в меньшей степени зависит от функционального состояния церебральных систем, обеспечивающих произвольную регуляцию деятельности. Оценка семантической памяти тесно связана с исследованием речи. Примером теста на семантическую память может служить тест «Еловые и пальмовые деревья» (цит. по: Evans , 2004). Название теста произошло от одного из его заданий, в котором предлагается объединить рисунок египетской пирамиды с изображением либо елового, либо пальмового дерева. Стандартизированных методов оценки долговременной ретроградной семантической памяти (знания о старых друзьях, местах проживания и т.п.) и памяти на автобиографические события разработано мало. По сравнению с другими тестами они менее чувствительны к нарушениям памяти, возникающим у больных с повреждениями головного мозга. Совсем мало известно тестов на проспективную память, хотя значимость подобных исследований для объективизации ограничений повседневной активности больных очевидна. Одно из подобных заданий включено в Ри-вермидовский тест поведенческой памяти (Rivermead Behavioural Memory Test). Пациента просят запомнить определенные вопросы и задать их позднее, когда он услышит звонок будильника, а также после процедуры тестирования (там же). В отечественной практике наибольшее распространение получило исследование мнестических функций по методике А.Р. Лурия. Оно включает тесты на следующие виды памяти: слухоречевую (заучивание списка из 10 слов за пять предъявлений, запоминание двух групп по два слова, двух групп по три слова, двух фраз, рассказа); двигательную (запоминание двух серий из трех движений); зрительную (запоминание и узнавание двух групп из трех изображений реальных предметов и двух групп из трех геометри-ческих невербализуемых фигур) (Глозман, 1999). Анализируется непосредственное и отсроченное (после интерференции) воспроизведение материала. Для того чтобы уменьшить влияние нарушений произвольной концентрации внимания на результаты исследования памяти, рекомендуется проверять, насколько сосредоточен больной на задании и не поглощен ли он своими мыслями. Так, например, Лезак ( Lezak , 1995) советует после ошибок в мнестических тестах спрашивать у пациента, о чем он только что думал и чем был озабочен. Дополнительная мотивация больного и привлечение его внимания к заданию нередко приводят к улучшению результатов тестирования. Если воспроизведение заученного материала ухудшено, необходимо выяснить, связано ли это с тем, что материал вообще не был запомнен (при нарушении внимания во время предъявления материала либо при расстройстве специфических механизмов фиксации следа памяти), или с тем, что уже запомненный материал невозможно извлечь из памяти. Для этого существует несколько приемов (там же). Самый простой из них — это тест на узнавание заученного материала. Если материал узнается лучше, чем воспроизводится произвольно, то проблема связана с ухудшением механизмов произвольной регуляции деятельнос-ти в большей степени, чем со слабостью следа памяти. Другой способ заключается в сравнении воспроизведения смыслового и бессмысленного материала. Лучшее воспроизведение смыслового материала свидетельствует о сохранности функции лобных долей и возможности произвольного воспроизведения материала. Установление смысловых связей при заучивании и подсказка при воспроизведении увеличивают эффективность запоминания. Нарушение воспроизведения хорошо заученного еще в детстве материала (алфавита, месяцев года, дней недели) может свидетельствовать либо о резком ухудшении внимания (в частности, при флюктуации уровня бодрствования при острой церебральной патологии), либо о грубом расстройстве психической деятельности при тяжелом хроническом диффузном церебральном процессе. Одной из распространенных причин ухудшения показателей памяти служит нарушение произвольной концентрации внимания и произвольного воспроизведения заученного материала при депрессии, которая может возникать у больных после черепно-мозговой травмы или инсульта (постинсультная депрессия). Отличительными признаками нарушений памяти при депрессии служат следующие: • Нарушения памяти колеблются по интенсивности в течение месяцев, недель и даже суток. Страдает как кратковременная, так и долговременная память. Характерно выпадение отдельных событий. • Больные тревожатся по поводу расстройств памяти и склонны преувеличивать их. • Жалобы больных на снижение памяти не соответствуют результатам объективного обследования, указывающим прежде всего на ухудшение концентрации внимания. Показатели тестирования существенным образом зависят от настроения пациента и его готовности к сотрудничеству с врачом. • При клиническом обследовании выявляются признаки депрессии, в том числе постоянное снижение настроения, апатия, подавленность, акцентирование неудач, психомоторная заторможенность, нерешительность. Поведение больных не свидетельствует о нарушении у них когнитивных функций. • Мнестические расстройства уменьшаются вместе с проявлениями депрессии на фоне лечения антидепрессантами (Захаров, Яхно, 2003). Одной из проблем нейропсихологического обследования является дифференциальная диагностика конверсионных расстройств и нарушений памяти при органическом поражении головного мозга. Признаком истерической амнезии считается полная или почти полная ретроградная амнезия (то есть утрата воспоминаний о фактах и событиях личной жизни пациента, происходивших до момента черепно-мозговой травмы или болезни) при отсутствии антероградной амнезии. Истерическая амнезия встречается редко. Значительно чаще врачу приходится иметь дело с более или менее осознанной аггравацией, то есть преувеличением реально имеющихся расстройств памяти. В таких случаях рекомендуется использовать специальные тесты. Они разрабатывались на основе представлений о том, что аггравант плохо выполняет даже самые простые тесты, доступные пациентам с реальными нарушениями памяти. Примером может служить тест «Монета в руке» (цит. по: Evans , 2004). Врач показывает пациенту монету в своей руке, затем предлагает больному в течение 10 секунд осуществлять вычитание из десяти, после чего просит его указать ту руку, в которой находится монета. Задание повторяется 10 раз, по пять раз для левой и по пять раз для правой руки. Важен также и такой признак аггравации, как высокая нестабильность результатов при повторных тестированиях памяти (при исключении влияния лекарственных препаратов, усталости, эмоционального состояния и уровня мотивации на результаты исследований). Другим косвенным признаком аггравации считается существенное расхождение между результатами тестирования и уровнем функционирования, демонстрируемым больным в его повседневной жизни. Следует помнить, что сами по себе хорошие или плохие показатели исследования памяти еще не являются свидетельством отсутствия или наличия у больного органического поражения головного мозга. Как и в популяции здоровых лиц, результаты тестирования памяти больных сильно варьируют. Поэтому при отсутствии данных о пре-морбидном состоянии мнестических функций всегда остается возможность того, что до болезни пациент имел сверхвысокие показатели памяти и их снижение до нормальных значений свидетельствует о значительном ухудшении его возможностей. Кроме того, недопустимо делать вывод об органическом нарушении памяти лишь на основании результатов одного какого-либо теста. Заключение о сильных и слабых сторонах мнестических функций основывается на всестороннем анализе всех полученных при исследовании пациента данных. Наряду с измерением показателей памяти важное значение в нейрореабилитации имеет оценка ограничений жизнедеятельности больного, связанных с мнестически-ми расстройствами. Важность такой оценки определяется тем, что конечной задачей реабилитации является восстановление не столько памяти самой по себе, сколько уровня повседневной активности пациента. Между тем примеров того, как методы оценки мнестических функций объединяются с оценками других аспектов состояния пациента, в литературе приводится мало. В этой связи мы более подробно останавливаемся на интегральном подходе, предложенном Эбрю ( Abreu , 1999) и названном ею «квадро-фоническим». Название отражает лежащие в основе этого подхода четыре теоретические концепции (теории информационных процессов, научения, динамического нейро-развития и биомеханики) и четыре области оценки пациента, определяющие микро- и макроперспективы лечения. При анализе состояния пациента учитывается характер исходно возникших в результате травмы или болезни повреждений, динамика наблюдавшихся до момента обследования адаптационных процессов, степень осознания и принятия пациентом своего дефекта, а также текущая стадия восстановления. Для интегральной оценки памяти, других когнитивных функций и физического состояния пациента автор использует следующие восемь тестов. 1. Тест на самооценку (The Self-Reporting Awareness Test). Это исследование направлено на осознание пациентом своих проблем и проводится лишь вместе с другими тестами. Заключается оно в том, что непосредственно перед осуществлением каждого нейропсихологического теста пациента спрашивают, имеет ли он, по его мнению, какие-либо проблемы в изучаемой области. После завершения соответствующего теста пациента просят оценить качество его выполнения и высказать предположение относительно того, каким образом обнаруженные затруднения могут проявиться в его будущей жизни после выписки из больницы. 2. Батарея тестов для оценки ( The Visual and Auditory Memory Test ) кратковременной памяти. Примером одного из заданий этого набора тестов является следующее. Пациенту в течение 30 секунд показывают картинку, на которой изображено два действия, одно на переднем, а другое — на заднем плане. Затем его просят описать то, что он видел. Большинство больных упускают из виду задний или передний план либо какие-то детали действия. После тренировок тест повторяют, что позволяет оценить прогресс в навыках использования пациентом специальных стратегий запоминания. Тест на слуховую память проводится аналогично тесту на зрительную память с тем лишь различием, что больного просят воспроизвести рассказанную ему историю. Наибольшее значение при исследовании и зрительной, и слуховой памяти имеют результаты повторного тестирования, поскольку они позволяют оценить прогноз реабилитации. 3. Тест постурального контроля (The Postural Control Test). Исследование направлено на оценку двигательной и ко-ординаторной систем пациента. Заключается оно в измерении перемещения центра тяжести тела больного во время осуществления им серии определенных движений по захвату расположенных под разными углами и на разных расстояниях предметов. 4. Тест « выравнивания » тела (The Body Alignment Test). Он также направлен на оценку двигательной сферы и позволяет охарактеризовать релаксационные и позно-динами-ческие возможности пациента, его мышечную силу и выносливость. Необходимость подобных исследований обосновывается автором с позиции представлений, согласно которым усилия по контролю за позой тела взаимосвязаны с процессами получения сенсорных ощущений (перцепции) и процессами познания. Чрезмерные затраты энергии на обеспечение позно-динамической деятельности, по мнению автора, способствуют астенизации и ухудшают возможности когнитивных функций. Следующие четыре теста фокусируются на характеристиках повседневной жизни пациента: его стиле жизни, уровне здоровья и степени вызванных болезнью ограничений. 5. Тест рассказов о себе ( The Storytelling Test ) представляет собой продолжение и углубление клинического интервью. Пациента просят поделиться своими убеждениями, представлениями и верованиями, рассказывая истории из своей жизни. Этот тест преследует две различные цели. Во-первых, он позволяет оценить эпизодическую и семантическую память (эпизодическая память относится к лично пережитым событиям, а семантическая память — к общим знаниям о мире). Во-вторых, этот тест предоставляет ценную информацию о личности пациента, его поведении в обычной жизни и в непривычных для него больничных условиях, что необходимо для установления рабочего альянса между терапевтом и пациентом. 6. Тест имитации деятельности ( The Simulated Occupations Test ) применяется для оценки имеющихся в повседневной жизни пациента затруднений и его возможностей справляться с ними. Этот тест направлен на оценку процедурной памяти пациента и предполагает наблюдение за тем, как больной выполняет обычные простые задания (например, планирует и осуществляет прогулки по реабилитационному центру). 7. Тест «удовлетворенности» ( The Satisfaction Test ) представляет собой рассказ пациента о его удовлетворенности своим стилем и периодом жизни, здоровьем и лечением. 8. Рисуночно-объектный тест ( The Picture and Object Test ) используется для более глубокого проникновения в личностные проблемы пациента. Пациенту предлагают принести свои фотографии и предметы, которые, по его мнению, отражают его основную сущность. Затем пациента просят описать ту информацию, которую символически передают самим своим видом эти предметы и изображения. Этот тест особенно важен для больных, имеющих коммуникативные трудности. Результаты всех этих тестов позволяют врачу оценить текущее состояние пациента и составить список его проблем. Такие проблемы могут быть связаны, в частности, с нарушением осознания пациентом имеющихся у него расстройств либо возникновением чувства утраты самоконтроля, с ухудшением памяти, внимания или коммуникативных навыков, со снижением постурального контроля, физической и психической выносливости, с повышением зависимости от окружающих и др. Полученные данные используются для определения перспектив когнитивной реабилитации и ее планирования. 5. Реабилитация больных с нарушениями памяти Основной задачей реабилитации больных с нарушениями памяти считается уменьшение отрицательного влияния этих расстройств на повседневную активность больных. Для решения этой задачи используются три основных подхода { Wilson , 2002а, b ; Evans , 2004). Первый из них предполагает улучшение и восстановление памяти методом ее целенаправленных тренировок и сознательного использования мнемонических приемов. При втором подходе используются внутренние стратегии компенсации мнести-ческих расстройств, в частности — приемы «усиленного запоминания», предполагающие сознательную концентрацию внимания на запоминаемой информации и ее повторение. Третий подход заключается в компенсаторном использовании вспомогательных средств хранения информации и модификации внешней среды. Разделение указанных подходов весьма условно. Наиболее трудными вопросами, требующими решения уже на самых ранних этапах реабилитации пациента, являются следующие. Во-первых: какие именно стратегии могут дать наибольший эффект у данного конкретного больного с присущим ему вариантом расстройств памяти? Во-вторых: сумеет ли пациент распространить полученные им в процессе занятий навыки на условия своей повседневной жизни?
|
Последнее изменение этой страницы: 2019-03-22; Просмотров: 495; Нарушение авторского права страницы