Компенсация расстройств памяти при помощи вспомогательных средств

Большинство здоровых людей в той или иной степени используют записные книжки, календари или ежедневники при необходимости сохранения большого объема информа­ции. Больным внешняя поддержка памяти становится край­не необходима. В то же время обучение пациентов примене­нию вспомогательных средств имеет свои проблемы. Одна из трудностей заключается в низкой мотивации больных к их использованию. Объясняется это тем, что больные с мнести-ческими расстройствами начинают щадить свою память и снимают с себя ответственность за результаты ее работы. В свою очередь, отказ от мнестических нагрузок приводит к уменьшению потребности в улучшении памяти и ее поддер­жке. Для разрыва этого порочного крута необходимо посте­пенно увеличивать требования к памяти и одновременно предоставлять человеку внешнюю помощь.

Таким образом, внешняя помощь показана тем паци­ентам, которые хотят, но не могут успешно запоминать информацию. Она подбирается в зависимости не только от природы и тяжести когнитивного дефицита, но также и от имеющегося у больного опыта и предпочтений в обла­сти использования вспомогательных средств.

Вспомогательные средства принято разделять на запо­минающие и напоминающие устройства. Запоминающими устройствами могут выступать самые обычные записные книжки и ежедневники, в которые заносятся перечни под­лежащих выполнению дел, описания этапов выполнения рабочих операций, списки телефонов и адресов и т.д.

Письменные списки планируемых дел рекомендуется разделять на две колонки для того, чтобы в одной из них делать отметки о выполнении. Пациентов с тяжелыми мне-стическими расстройствами необходимо специально обу­чать написанию и использованию подобных списков.

Составление пошаговых инструкций особенно полбзно больным, забывающим завершить начатое дело или со­вершающим его с ошибками. Число этапов, на которое разбивается планируемое действие или расписание дня, подбирается индивидуально в зависимости от возможнос­тей пациента.

Записи адресов, телефонов, маршрутов, поручений и домашних заданий также могут облегчить повседневную жизнь больных. Пациентов с выраженным нарушением памяти необходимо не только обучать способам использо­вания записной книжки, но и периодически напоминать им о необходимости ее применения.

Наряду с записными книжками и ежедневниками, роль хранителей информации могут играть и другие техничес­кие устройства. Самым простым техническим приспособ­лением является коробочка с отсеками, в которую паци­ент может заранее набрать те лекарства, которые ему пред­стоит принять в течение последующего дня. Все большее применение, однако, начинают находить микрокомпью­терные устройства, такие, как электронный органайзер, электронные диктофоны и голосовой органайзер. Элект­ронные диктофоны позволяют пациенту записывать ин­формацию для запоминания. Позднее он может прослу­шать ее заново или ввести в электронный органайзер, ко­торый затем напомнит о ней сигналом.

Напоминающие устройства могут быть представлены будильниками, таймерами, звонками, нейропейджерами и другими источниками сигналов, напоминающих паци­енту о необходимости выполнения определенных действий. Так, например, нейропейджер больной носит при себе так же, как и обычный пейджер. Сообщения с напомина­ниями посылаются пациенту в заданные моменты времени с отдаленного компьютера, связывающегося через модем с пейджинговой компанией. Пациенту остается лишь от­реагировать на звук сигнала и прочитать послание. К недо­статку подобных приспособлений можно отнести сложность обучения больных их использованию.

5.6. Модификация внешней среды

Любой здоровый человек склонен при запоминании информации изменять окружающие условия и избавлять­ся от лишних помех (например, выключать радио или те­левизор).

Модификация внешней среды в понимании реабилитологов означает прежде всего повышение структуриро­ванности внешнего пространства и упрощение его орга­низации. Упорядочивание внешней среды позволяет боль­ному осуществлять свою повседневную деятельность с минимальными нагрузками на память, сохранять чувство самоконтроля и благополучия. Эта стратегия считается сред­ством выбора для самых тяжелых пациентов с нарушения­ми памяти.

В целях модификации внешней среды используют:

1) зрительные подсказки — опознавательные знаки, указатели, обозначения и схемы, облегчающие ориенти­ровку в пространстве;

2) строгую, упрощенную и логичную расстановку пред­метов в помещении.

В соответствии с первым подходом, на осваиваемой больным территории развешивают указатели и схемы, две­ри помещений окрашивают в разные цвета и снабжают табличками, предметы обихода маркируют ярлычками, а больных обучают обращать внимание на подобные опоз­навательные знаки и руководствоваться ими. Число моди­фикаций и вариантов такого подхода неограниченно. Иног­да используются и достаточно сложные приемы. Так, Ве-соловски и Зенциус ( Wesolowski , Zencius , 1994) описывают больного реабилитационного центра, пропускавшего по забывчивости большинство занятий. Прогулы прекратились после того, как за 5 минут перед началом каждой терапев­тической сессии ему стали вручать карту маршрута к учеб­ному классу и письменное приглашение на занятие с ука­занием его времени и имени методиста.

В соответствии со вторым подходом, все предметы в помещении расставляются строго по определенным, об­легчающим их использование местам (подставка для клю­чей — у двери, лекарства — на прикроватной тумбочке, телефонная книжка — у телефонного аппарата и т.д.). Пред­полагается, что даже больные с тяжелыми расстройства­ми памяти способны выучить типовой, стандартный по­рядок расположения вещей в квартире.

5.7. Реабилитация больных с амнестической дезориентировкой

Нарушения ориентации во времени и пространстве у больных с очаговым органическим поражением головного мозга наблюдаются чаще всего лишь в ближайший период после комы. Однако в ряде случаев нарушения ориентации сохраняются на протяжении нескольких месяцев и даже лет после тяжелого инсульта или черепно-мозговой травмы.

Занятия с больными, имеющими признаки амнести­ческой дезориентировки, проводятся в стационаре в ут­ренние часы, перед началом всех других терапевтических процедур. Они направлены на улучшение ориентировки и могут проводиться в группе или индивидуально. Их про­должительность составляет в среднем 30—40 минут (Wesolowski , Zencius , 1994).

На подобных занятиях с больным обсуждается следую­щая информация:

— имя больного;

— текущее время суток, день и месяц года;

— имена занимающихся с больным врачей и медицин­ских сестер;

— название лечебного учреждения;

— расположение отделений и кабинетов в той больни­це, где находится пациент;

— важные события дня;

— географические факты;

— биографические данные пациента и т.д.

Занятие в группе может начинаться с обращенной к пациентам просьбы написать дату занятия, составить рас­писание дел на предстоящий день и указать какое-либо важное приходящееся на этот период событие их жизни. Далее желающие зачитывают свои ответы вслух и обсуж­дают их с терапевтом.

В такой работе учитываются индивидуальные особен­ности пациентов. Так, например, если больной хуже всего ориентируется в месте, особое внимание в беседе с ним уделяют местоположению и адресу того помещения, где проводится занятие, контактным телефонам и именам лиц, к которым при необходимости он может обратиться за помощью. Внимание пациента, плохо узнающего лица ок­ружающих людей, акцентируют на запоминании участни­ков терапевтической группы, медицинского персонала, соседей по палате. Групповые занятия улучшают селектив­ное внимание, ориентировку и предоставляют возможность для социальных взаимодействий между больными.

Содержание занятий постепенно меняют по мере улуч­шения состояния больных. Если вначале терапевт предос­тавляет больным всю необходимую для их ориентировки информацию, то затем он начинает ограничиваться лишь подсказками и побуждает больных к самостоятельной ак­тивности. Так, например, больным предлагают самим найти те кабинеты, где им назначены те или иные терапевтичес­кие процедуры, руководствуясь при этом составленной терапевтом схемой.

Занятия с пациентами, страдающими выраженной ам­незией, проводятся индивидуально. Это позволяет тера­певту точнее учитывать характер имеющихся у больного нарушений и немедленно корректировать его неправиль­ные ответы. Подобное занятие начинается с того, что врач задает больному какой-либо вопрос на ориентацию, пре­доставляя на размышление 3—4 секунды. Так, например, терапевт может спросить пациента: «Как меня зовут?» Если больной отвечает правильно, врач отмечает это и хвалит больного, после чего задает следующий простой вопрос подобного типа. При неправильном ответе или его отсут­ствии терапевт дает подсказку (например: «Мое имя начи­нается с буквы Н») и вновь ожидает 3 секунды. Не полу­чив за это время правильного ответа, врач сообщает его сам, затем просит пациента повторить и после успешного воспроизведения ответа хвалит больного. Далее врач пере­ходит к следующему вопросу (например: «Как называется этот город?»; «Какой сегодня день?»; «Какое сегодня чис­ло?»; «Какой праздник ожидается в этом месяце?»; «Ка­кую фамилию носит президент России?» и т.д.). Та же про­цедура, что и с именем врача, продолжается с каждым вопросом до тех пор, пока пациента не даст точный ответ на него. Число задаваемых за один сеанс вопросов опреде­ляется заранее. Устные вопросы могут дополняться их из­ложением в письменном виде на карточках.

Подчеркнем, что нарушения памяти являются одними из наиболее часто встречающихся когнитивных расстройств у больных, перенесших черепно-мозговую травму или ин­сульт. Мнестические расстройства существенным образом ухудшают возможность больных справляться с проблема­ми их повседневной жизни. Восстановлению памяти спо­собствуют ее специальные тренировки, однако при грубых органических повреждениях головного мозга целесообраз­нее использовать стратегии компенсации мнестического дефицита, включая и применение внешних средств хране­ния информации.

 

Глава IV Расстройства внимания

Под вниманием человека понимают как способность постигать множество аспектов стимулирующих воздействий в любой из моментов времени, так и неспецифический фактор обеспечения селективности, избирательности про­текания всех психических процессов в целом (Хомская, 2003; Lezak , 1995). Во втором случае внимание не рассмат­ривается как самостоятельный психический процесс.

Восприятие человеком внешних сигналов определяется как характеристиками этих воздействий, так и собствен­ной психической деятельностью человека.

При взаимодействии человека с окружающим миром его внимание непроизвольно или произвольно приковы­вается к наиболее значимым для него сигналам. Человек способен сам активно выбирать важную для себя инфор­мацию и отсеивать помехи. Для успешного восприятия, анализа и ответного реагирования на воздействия внешней среды необходим определенный уровень внимания. В один и тот же момент времени человеку доступны несколько каналов внимания, что требует от него способности пере­ключать внимание с одного стимула на другие. От способ­ности человека направлять и поддерживать внимание за­висит успешность любого действия.

1. Виды внимания

Принято различать фиксацию внимания, переключение внимания с одного стимула на другой и поддержание вни­мания (поддержание необходимого для выполнения задания уровня внимания без признаков утомления) ( Lezak , 1995; Sohlberg , Mateer , 2001).

Эти процессы могут быть произвольными и непроизволь­ными. Произвольную фиксацию внимания на сигнале часто называют селективным вниманием, а непроизвольную — ориентировочной реакцией.

В соответствии с другими классификационными прин­ципами ( Posner , Petersen , 1990) различают общий уровень бдительности (поддержание определенного уровня чувстви­тельности к внешним событиям), фокусированное или це­ленаправленное внимание (выбор значимой информации независимо от пространственной локализации ее источ­ника) и пространственное внимание (ориентировка или преимущественное обеспечение доступа информации, поступающей из определенной части пространства).

Нейрофизиологические механизмы внимания и взаи­мосвязь их с работой тех или иных структур мозга изучены мало. Обсуждается роль лимбико-ретикулярного комплек­са в поддержании общего уровня бодрствования или на­пряженности.

Между тем от степени восстановления внимания у боль­ных с поражениями головного мозга зависит и успех всех прочих реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление других функциональных возможностей больного.

 

2. Нарушения внимания при ПОРАЖЕНИЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Большинство больных с органическим поражением го­ловного мозга жалуются на снижение концентрации вни­мания, трудности сосредоточения, рассеянность и отвле-каемость. Эти расстройства некоторыми авторами подраз­деляются на: 1) нарушение поддержания внимания; 2) нарушение переключения внимания и 3) нарушение кон­центрации внимания с невозможностью торможения его постороннего фокуса { Adamovich et al , 1985). Ухудшение внимания существенным образом сказывается на Повсед­невной жизни больного, затрудняя ее.

Нарушение концентрации внимания, неспособность гасить его ненужный фокус и повышенное внимание к малозначимым стимулам проявляются в виде повышен­ной отвлекаемости и сопровождаются импульсивностью поведения. Ухудшение поддержания внимания сопряжено с ухудшением ориентировки в новых ситуациях. Трудность переключения внимания связана со снижением возмож­ности выполнять быстро сменяющиеся действия, а также генерировать идеи (при хорошем выполнении четко струк­турированных команд). Нарушение одновременного сле­жения за несколькими объектами и распределения внима­ния между ними отражается в снижении самоконтроля за своим поведением и его последствиями. Дефицит обратной связи, в свою очередь, сказывается на возможности изме­нять свое поведение в зависимости от меняющейся ситуа­ции. Ухудшение внимания также неразрывно связанно с механизмами рабочей памяти и приводит к ее снижению.

Чаще всего перечисленные расстройства сосуществуют.

3. Нейропсихологическая оценка внимания

Оценить параметры внимания очень трудно, поскольку для того, чтобы измерить внимание, необходимо попро­сить человека что-то сделать. Однако любое задание требу­ет одновременного участия самых разных психических функций человека, каждая из которых может страдать при органическом поражении мозга.

Для оценки способности к сосредоточению и поддер­жанию внимания может быть использовано наблюдение за поведением больного в его повседневной жизни (во время учебы, работы, отдыха). Важно сравнить, как вы­полняет больной задания в спокойных условиях и в усло­виях отвлекающих его помех, как он справляется с про­стыми заданиями и решением сложных проблем, требую­щих всестороннего анализа информации.

При нейропсихологическом обследовании для оценки устойчивости внимания иногда используются тесты на арифметические действия, решение задач и кратко временную память, предъявляемые в условиях интерферирующих воздействий. Вместе с тем достаточно трудно определить, являются ли нарушения выполнения этих тестов следствием преимущественно расстройств внимания, памяти или дру­гих психических функций.

Разработаны и более специфические тесты, позволяю­щие оценить уровень реактивности и устойчивость внимания.

Специфическим способом определения уровня бдитель­ности (общей готовности организма к восприятию и отве­ту на внешнесредовое воздействие) признано измерение времени реакции. Чаще всего с этой целью больного про­сят нажать на кнопку в ответ на внезапное появление све­тового или звукового сигнала. Иногда испытуемого пре­дупреждают о предстоящей подаче сигнала. Для того что­бы оценить ресурсы произвольного контроля внимания, сравнивают время реакции, демонстрируемое при внезап­ном предъявлении стимула и в условиях оповещения о подаче сигнала.

Способность пациента к поддержанию уровня внимания оценивают по развивающимся со временем изменениям в качестве и количестве выполняемой им монотонной рабо­ты, внешние требования к которой остаются неизменны­ми. С этой целью, например, сравнивают продуктивность работы или число ошибок, сделанных пациентом во вре­мя выполнения первой и второй половины задания.

Для оценки способности к произвольной фиксации, под­держанию и переключению внимания изучают различия в результатах выполнения двух вариантов одного и того же задания, требующих разного уровня произвольной кон­центрации внимания. Примером может служить Тест Струпа (Stroop Test) цветных слов. В первом варианте теста боль­ного просят как можно быстрее прочитать слова, обозна­чающие различные цвета. Во втором варианте пациента про­сят назвать цвета чернил, которыми написаны обознача­ющие различные цвета слова (цвет самой надписи и обозначаемый ею цвет не совпадают). Во втором случае пациенту необходимо дополнительное время для того, что­бы сознательно подавить неправильный, но подсказывае­мый содержанием слова ответ. Разница во времени выполнения первого и второго вариантов задания может слу­жить мерой произвольного контроля внимания.

Для оценки способности к концентрации и переклю­чению внимания также используют тесты, требующие от пациента одновременного выполнения двух заданий или быстрого переключения деятельности с одного из них на другое.

Многие из подобных тестов описаны как задания для оценки исполнительных функций. Это связано с трудно­стью разграничения понятий «исполнительные функции» и «произвольное внимание».

Восстановление внимания

Улучшение внимания пациентов с поражением голов­ного мозга служит базисной задачей их реабилитации, и к решению ее приступают уже в самые ранние сроки после выхода больного из комы. С улучшением внимания тесно связано восстановление всех других функциональных воз­можностей больного. Восстановление внимания считается необходимым условием для того, чтобы перейти к восста­новлению возможностей абстрагирования, планирования, решения проблем.

4.1. Тренировки внимания

Тренировки внимания разделяют на тренировки наблю­дения за внешними объектами и тренировки самонаблюде­ния (прежде всего контроля за своим поведением). Если тренировки внешнего внимания проводятся с примене­нием специально предлагаемых упражнений, то тренировки самонаблюдения проводятся in situ , в контексте реальных жизненных ситуаций.

С целью тренировки внешнего внимания часто предла­гаются те же задания, что применяются и для его оценки. В специальных заданиях на внимание учитывают уровень бдительности, концентрацию внимания на альтернатив­ных объектах, разделение внимания между одновременно действующими стимулами, манипулирование материалом рабочей памяти.

⇐ Предыдущая12131415161718192021Следующая ⇒

Поделиться: