Клинический протокол диагностики и лечения «Острая почечная недостаточность (острое почечное повреждение)»

Клинический протокол диагностики и лечения «Острая почечная недостаточность (острое почечное повреждение)»

I. Вводная часть

1. Название протокола: Острая почечная недостаточность (острое почечное повреждение).

2. Код протокола:

3. Код (коды) по МКБ-10:

Острая почечная недостаточность (N17)

N17.0 Острая почечная недостаточность с тубулярным некрозом

Тубулярный некроз: БДУ. Острый.

N17.1 Острая почечная недостаточность с острым кортикальным некрозом

Кортикальный некроз: БДУ. острый, почечный.

N17.2 Острая почечная недостаточность с медуллярным некрозом

Медуллярный (папиллярный) некроз: БДУ. острый, почечный.

N17.8 Другая острая почечная недостаточность.

N17.9 Острая почечная недостаточность неуточненная.

4. Сокращения, используемые в протоколе:

ANCA - Антинейтрофильные антитела;

ANA - Антинуклеарные антитела;

АД - Артериальное давление;

ADQI - Инициатива по улучшению качества острого диализа;

AKIN - Acute Kidney Injury Network - группа по изучению острого почечного повреждения;

LVAD - Left Ventricular Assist Device;

KDIGO - Kidney Disease Improving Global Outcomes - Инициатива по улучшению глобальных исходов заболеваний почек;

MDRD - Modification Diet of Renal Disease;

RVAD - Right Ventricular Assist Device;

БДУ - Без дополнительных уточнений;

БРА-II - Блокаторы рецептора ангиотензина-II;

ГРС - Гепаторенальный синдром;

ГУС - Гемолитико-уремический синдром;

ЖКК - Желудочно-кишечное кровотечение;

ЗПТ - Заместительная почечная терапия;

ИГД - Интермиттирующий (периодический) гемодиализ;

ИВЛ - Искусственная вентиляция легких;

И-АПФ - Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента;

КИ - ОПП - Контраст - индуцированное ОПП;

КЩС - Кислотно-щелочное состояние;

НПВП - Нестероидные противовоспалительные препараты;

ОПН - Острая почечная недостаточность;

ОПП - Острое почечное повреждение;

ОТН - Острый тубулярный некроз;

ОТИН - Острый тубулоинтерстициальный нефрит;

ОЦК - Объем циркулирующий крови;

ОИТ - Отделение интенсивной терапии;

ПЗПТ - Продолженная заместительная почечная терапия;

ПГФ - Продолженная вено-венозная гемо фильтрация;

ПВВГД - Продолженный вено-венозный гемодиализ;

ПВВГДФ - Продолженная вено-венозная гемодиафильтрация;

СКФ - Скорость клубочковой фильтрации;

RIFLE - Риск, повреждение, недостаточность, утрата, тХПН;

ТХПН - Терминальная хроническая почечная недостаточность;

ХПН - Хроническая почечная недостаточность;

ХБП - Хроническая болезнь почек;

ЦВД - Центральное венозное давление;

ЭКМО - Экстракорпоральная мембранная оксигенация.

5. Дата разработки протокола: 2014 год.

6. Категория пациентов: взрослые и беременные с ОПН (ОПП)

7. Пользователи протокола: нефролог, врач отделения гемодиализа, врач анестезиолог-реаниматолог, врач общей практики, терапевт, токсиколог, уролог.

Причины и классификации ОПП.

По основному механизму развития ОПП разделяется на 3 группы:

- преренальное;

- ренальное;

- постренальное.

 

Рисунок 1 .Классификация основных причин ОПП

Рисунок 2. Причины преренального острого почечного повреждения

 

Морфологическая классификация основана на характере морфологических изменений и локализации процесса:

- острый тубулярный некроз;

- острый кортикальный некроз;

- острый тубулоинтерстициальный нефрит.

В зависимости от величины диуреза выделяют 2 формы:

- олигурическую (диурез менее 500 мл/сут);

- неолигурическую (диурез более 500 мл/сут).

Дополнительно различают:

- некатаболическая форма (ежесуточный прирост мочевины крови менее 20 мг/дл, 3,33 ммоль/л);

- гиперкатаболическая форма (ежесуточный прирост мочевины крови более 20 мг/дл, 3,33 ммоль/л).

Поскольку у большинства больных с подозрением на ОПН/ОПП отсутствует информация об исходном состоянии функции почек, базальный уровень креатинина, соотнесенный к возрасту и полу пациента, рассчитывается при заданном уровне СКФ (75 мл/мин) по формуле MDRD с использованием предложенной экспертами ADQI (таб. 1) [2].

Таблица 1. Расчетный базальный креатинин (ADQI с сокращением)

Возраст, лет	Мужчины, мкмоль/л	Женщины, мкмоль/л
20-24	115	88
25-29	106	88
30-39	106	80
40-54	97	80
55-65	97	71
Старше 65	88	71

Таблица 2. Классификация ОПП по классам RIFLE (2004)

Классы	Критерии по клубочковой фильтрации	Критерии по диурезу
Риск	↑ Scr* в 1,5 раза или ↓ КФ** на 25%	< 0,5 мл/кг/час ≥ 6 часов
Повреждение	↑ Scr в 2 раза или ↓ КФ на 50%	< 0,5 мл/кг/час ≥ 12 часов
Недостаточность	↑ Scr в 3 раза или ↓ КФ на75% или Scr ≥ 354 мкмоль/л с нарастанием не менее 44,2 мкмоль/л	< 0,3 мл/кг/час ≥ 24 часов или анурия >12 часов
Потеря почечной функции	Стойкая ОПП; полная потеря почечной функции >4 недель
Терминальная почечная недостаточность	ТХПН > 3 мес.

Scr*-креатинин сыворотки крови,

КФ**- клубочковая фильтрация

 

Согласно опубликованным в этом году (2012) Практическим Клиническим рекомендациям по ОПП под эгидой KDIGO дано следующее определение ОПП, где учитывали предложения обеих указанных групп [3].

ОПП определяется как:

Повышение Scr на ≥ 0,3 мг/дл (≥ 26,5мкмоль/л) в течение 48 часов; или Повышение Scr до ≥ 1,5 раз по сравнению с исходным уровнем (если это известно, или предполагается, что это произошло в течение предшествующих 7 дней); или объем мочи < 0,5 мл/кг/час за 6 часов

Стратификация стадий ОПП рекомендуется по следующим критериям:

Таблица 4. Стадии ОПП (KDIGO, 2012)

Стадии	Креатинин плазмы	Объем выделяющий мочи
1	В 1,5-1,9 раза выше исходного или повышение на 0,3 мг/дл (≥ 26,5 мкмоль/л).	< 0,5 мл/кг/час за 6-12 часов
2	В 2,0-2,9 раза выше исходного.	< 0,5 мл/кг/час за > 12 часов
3	В 3,0 раза выше исходного или повышение до ≥ 4,0 мг/дл (≤ 353,6 мкмоль/л) или начало ЗПТ или у пациентов < 18 лет, снижение расчетной СКФ до < 35 мл/мин/1,73 м2.	< 0,3 мл/кг/час за > 24 часа или анурия в течение > 12 часов

 

10. Показания для госпитализации:

Особые группы риска пациентов по развитию ОПП:

- пожилой возраст;

- гипертензия;

- сосудистые заболевания;

- ранее установленная почечная недостаточность;

- застойная сердечная недостаточность;

- сахарный диабет;

- миеломная болезнь;

- хроническая инфекция и сепсис;

- миелопролиферативные заболевания;

- пациенты после рентгеноконтрастного исследования;

- все острые заболевания;

- пациенты с олигурией/анурией.

Все больные с впервые выявленным ОПП, согласно диагностическим критериям (пункт 12), подлежат экстренной госпитализации в стационар, располагающий возможностью экстракорпоральных методов гемокоррекции.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и решения вопроса о продленной заместительной почечной терапии: тяжесть состояния (олигоурия, азотемия, отеки); осложненная экстраренальная патология (гипертонический криз, острое нарушение мозгового кровообращения, острая сердечная и/или печеночная недостаточность, сепсис Т.Д.) [3].

11. Перечень основных диагностических мероприятий [1] :

11.1 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном этапе:

После выписки из стационара:

- общий анализ крови;

- общий анализ мочи;

- биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, калий, натрий, кальций);

- определение белка в моче (количественная проба);

- УЗИ почек.

11.2 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном этапе:

- биохимический анализ крови (белковые фракции, М-градиент, кальций общий и ионизированный, фосфор, липидные спектр);

- ревматоидный фактор;

- иммунологические анализы: AHA, ENA, a-DNA, ANCA, антифосфолипидные антитела, антитела к кардиолипиновому антигену, фракции комплемента С3, С4, СН50;

- свободный гемоглобин в крови и в моче;

- УЗДГ сосудов почек;

- УЗИ органов брюшной полости.

11.3 Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:

Ввиду необходимости экстренной госпитализации, достаточно данных об объеме выделяемой мочи (олигурия, анурия) и/или повышение креатинина, согласно диагностически критериям пункта 12.3.

11.4 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

- ОАК;

- биохимический анализ крови (креатинин сыворотки крови, мочевина сыворотки крови, калий, натрий, общий белок сыворотки крови и белковые фракции, АЛТ, ACT, общий и прямой билирубин, СРБ);

- КЩС крови;

- коагулограмма (ПВ-МНО, АЧТВ, фибриноген);

- общий анализ мочи (при наличии диуреза!);

- УЗИ почек;

- ЭКГ.

Примечания:

- все ургентные поступления пациентов, планируемые рентгеноконтрастные исследования, а также операционные вмешательства, должны оцениваться на предмет риска развития ОПП;

- все ургентные поступления, должны сопровождаться анализом мочевины, креатинина и уровня электролитов;

- при ожидаемом развитии ОПП пациент должен быть осмотрен нефрологом в течение первых 12 часов, определены показания к ЗПТ, прогноз, а пациент должен быть направлен в многопрофильный стационар с наличием отдела экстракорпоральной гемокоррекции.

11.5. Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

- Анализ мочи по Зимницкому;

- Проба Реберга (суточная);

- суточная альбуминурия/протеинурия или отношение альбумин/креатинин, протеин/креатинин;

- электрофорез белков мочи + М-градиент мочи;

- экскреция калия, натрия, кальция с мочой;

- суточная экскреция мочевой кислоты;

- анализ мочи на Белок Бенс-Джонса;

- бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам;

- биохимический анализ крови (кальций общий и ионизированный, фосфор, лактатдегидрогеназа, креатинфосфокиназа, липидные спектр);

- ревматоидный фактор;

- иммунологические анализы: AHA, ENA, a-DNA, ANCA, антифосфолипидные антитела, антитела к кардиолипиновому антигену, фракции комплемента С3, С4, СН50;

- паратгормон;

- свободный гемоглобин в крови и в моче;

- шизоциты;

- прокальцитонин крови;

- УЗИ мочевого пузыря;

- Допплерография сосудов почек;

- ЭхоКГ;

- Рентгенография органов грудной клетки;

- осмотр глазного дна;

- ТРУЗИ простаты;

- УЗИ плевральных полостей;

- УЗИ органов малого таза;

- КТ грудного сегмента, брюшного сегмента, органов малого таза (при подозрении на системное заболевание с полиорганным поражением, при подозрении на паранеопластическую нефропатию для исключения новообразований, метастатических поражений; при сепсисе - с целью поиска первичного источника инфекции);

- осмолярность мочи, осмоляльность мочи;

- пункционная биопсия почки (используется при ОПП в сложных диагностических случаях, показана при ренальной ОПП неясной этиологии, ОПП с затянувшимся более 4 недель периодом анурии, ОПП, ассоциированной с нефротическим синдромом, острым нефритическим синдромом, диффузным поражением легких по типу некротизирующего васкулита);

- биопсия кожи, мышц, слизистой прямой кишки, десны - для диагностики амилоидоза, а также с целью верификации системного заболевания;

- электроэнцефалография - при наличии неврологической симптоматики;

- ИФА на маркеры вирусных гепатитов В, С;

- ПЦР на HBV-ДНК и HCV-PHK - для исключения вирус-ассоциированной нефропатии;

- коагулограмма 2 (РФМК, этаноловый тест, антитромбин III, функции тромбоцитов);

- ИФА на содержание иммуноглобулинов А, М, G, Е;

- КТ/МРТ головного мозга;

- МРТ грудного сегмента, брюшного сегмента, органов малого таза (при подозрении на системное заболевание с полиорганным поражением, при подозрении на паранеопластическую нефропатию для исключения новообразований, метастатических поражений; при сепсисе - с целью поиска первичного источника инфекции);

- посев крови трехкратно на стерильность с обеих рук;

- посев крови на гемокультуру;

- посевы с ран, катетеров, трахеостомы, зева;

- фиброэзофагогастродуоденоскопия - исключить наличие эрозивно-язвенного поражения, ввиду высокого риска желудочно-кишечного кровотечения при использовании антикоагулянтов во время ЗПТ; исключить новообразование при подозрении на паранеопластический процесс;

- колоноскопия - исключить наличие эрозивно-язвенного поражения, ввиду высокого риска кишечного кровотечения при использовании антикоагулянтов во время ЗПТ; исключить новообразование при подозрении на паранеопластический процесс.

11.6 Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:

- сбор жалоб и анамнеза, данных в отношении контакта с токсическим веществом;

- данные о гидробалансе, диурезе;

- физикальный осмотр;

- измерение АД, коррекция АД, согласно клиническому протоколу «Артериальная гипертензия».

- оказание неотложной помощи при отеке легких согласно клиническому протоколу.

12. Диагностические критерии***:

12.1 Жалобы общие:

- уменьшение объема выделяемой мочи или отсутствие мочи;

- периферические отеки;

- одышка;

- жажда;

- сухость во рту;

- слабость;

- тошнота, рвота;

- отсутствие аппетита.

Жалобы специфические - в зависимости от этиологии ОПП.

Анамнез:

- выяснить состояния, приводящие к гиповолемии (кровотечение, диарея, сердечная недостаточность, операции, травмы, гемотрансфузии). При недавно перенесенном гастроэнтерите, кровавой диарее надо помнить о ГУС, особенно у детей;

- обращать внимание на наличие системных заболеваний, болезней сосудов (возможен стеноз почечных артерий), эпизоды лихорадки, возможность постинфекционного гломерулонефрита;

- наличие артериальной гипертонии, сахарного диабета или злокачественных новообразований (вероятность гиперкальциемии);

- учащенные позывы, ослабление струи мочи у мужчин - признаки постренальной обструкции, вызванной заболеванием предстательной железы. Почечная колика при нефролитиазе может сопровождаться уменьшением диуреза;

- установить, какие лекарственные средства принимал пациент, не было ли случаев непереносимости этих препаратов. Особого внимания заслуживает прием: иАПФ, БРА-II, НПВП, аминогликозидов, введение рентгеноконтрастных веществ. Выяснить контакт с токсическими, отравляющими веществами;

- симптомы повреждения мышц (боль, опухание мышц, повышение креатинкиназы, миоглобинурия в прошлом), наличие метаболических заболеваний могут указывать на рабдомиолиз;

- сведения о заболеваниях почек и артериальной гипертонии и случаях повышения креатинина и мочевины в прошлом.

Основные пункты, необходимые для диагностики, при неотложных состояниях с ОПП:

- Наличие нарушения функции почек: ОПП или ХБП?

- Нарушение почечного кровотока - артериального или венозного.

- Есть ли нарушения оттока мочи вследствие обструкции?

- Заболевание почек в анамнезе, точный диагноз?

Физикальное обследование.

Основные направления при физическом осмотре следующие:

- Оценка степени гидратации организма имеет первостепенное значение для определения тактики ведения больного (жажда, сухость кожи, слизистых или наличие отеков; потеря или прибавка в весе; уровень ЦВД; одышка).

- Цвет кожи, высыпания. Термометрия.

- Оценка состояния центральной нервной системы

- Оценка состояния легких (отек, хрипы, кровотечение и др.).

- Оценка сердечно-сосудистой системы (гемодинамика, АД, пульс. Пульсация на крупных сосудах). Глазное дно.

- Наличие гепатоспленомегалии, уменьшение размеров печени.

- Пальпация может выявить увеличенные почки при поликистозах, увеличенный мочевой пузырь при опухолях, обструкции уретры.

- Оценка диуреза (олигурия, анурия, полиурия, никтурия).

Начальный период: в дебюте заболевания клинические проявления ОПП

неспецифичны. Превалируют симптомы основного заболевания.

Период развития олигурии:

- Олигурия, анурия;

- периферические и полостные отеки;

- Быстро нарастающая гипонатриемия с тошнотой, судорогами с головной болью и дезориентацией является предвестником отека мозга;

- Клинические проявления азотемии - анорексия, уремический перикардит, запах аммиака изо рта;

- Гиперкалиемия;

- острая надпочечниковая недостаточность;

- метаболический ацидоз, тяжелый алкалоз,

- некардиогенный отек легких,

- респираторный дистресс-синдром взрослых,

- умеренная анемия,

- профузное желудочно-кишечное кровотечение (у 10-30% больных, вызвано ишемией слизистой оболочки, эрозивным гастритом, энтероколитом на фоне дисфункции тромбоцитов и ДВС-синдрома),

- активация условно-патогенной флоры (бактериальной или грибковой, на фоне уремического иммунодефицита развивается более чем у 50% больных с ренальной ОПП). Типично поражение легких, мочевых путей, характерны стоматит, паротит, инфицирование операционных ран;

Генерализованные инфекции с септицемией, инфекционным эндокардитом, перитонитом, кандидасепсисом.

Период восстановления диуреза:

- нормализация азотовыделительной функции почек;

- полиурия (5-8 литров в сутки);

- явления дегидратации;

- гипонатриемия;

- гипокалиемия (риск аритмии);

- гипокальциемия (риск тетании и бронхоспазма).

12.3 Лабораторные исследования:

ОАК: повышение СОЭ, анемия.

ОАМ: протеинурия от умеренной 0,5 г/сут до тяжелой - более 3,0 г/сутки, макро/микрогематурия, цилиндрурия, снижение относительной плотности мочи

Биохимический анализ крови: гиперкреатининемия, снижение СКФ, электролитные нарушения (гиперкалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия). КЩС крови: ацидоз, снижение уровня бикарбонатов.

Дифференциально-диагностические лабораторные признаки [1].

 

Исследования	Характеристика	Причины ОПП

Мочи