Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Причины и классификации ОПП.
По основному механизму развития ОПП разделяется на 3 группы: - преренальное; - ренальное; - постренальное.
Рисунок 1 .Классификация основных причин ОПП
Рисунок 2. Причины преренального острого почечного повреждения
Морфологическая классификация основана на характере морфологических изменений и локализации процесса: - острый тубулярный некроз; - острый кортикальный некроз; - острый тубулоинтерстициальный нефрит. В зависимости от величины диуреза выделяют 2 формы: - олигурическую (диурез менее 500 мл/сут); - неолигурическую (диурез более 500 мл/сут). Дополнительно различают: - некатаболическая форма (ежесуточный прирост мочевины крови менее 20 мг/дл, 3,33 ммоль/л); - гиперкатаболическая форма (ежесуточный прирост мочевины крови более 20 мг/дл, 3,33 ммоль/л). Поскольку у большинства больных с подозрением на ОПН/ОПП отсутствует информация об исходном состоянии функции почек, базальный уровень креатинина, соотнесенный к возрасту и полу пациента, рассчитывается при заданном уровне СКФ (75 мл/мин) по формуле MDRD с использованием предложенной экспертами ADQI (таб. 1) [2]. Таблица 1. Расчетный базальный креатинин (ADQI с сокращением)
Таблица 2. Классификация ОПП по классам RIFLE (2004)
Scr*-креатинин сыворотки крови, КФ**- клубочковая фильтрация
Согласно опубликованным в этом году (2012) Практическим Клиническим рекомендациям по ОПП под эгидой KDIGO дано следующее определение ОПП, где учитывали предложения обеих указанных групп [3]. ОПП определяется как: Повышение Scr на ≥ 0,3 мг/дл (≥ 26,5мкмоль/л) в течение 48 часов; или Повышение Scr до ≥ 1,5 раз по сравнению с исходным уровнем (если это известно, или предполагается, что это произошло в течение предшествующих 7 дней); или объем мочи < 0,5 мл/кг/час за 6 часов Стратификация стадий ОПП рекомендуется по следующим критериям: Таблица 4. Стадии ОПП (KDIGO, 2012)
10. Показания для госпитализации: Особые группы риска пациентов по развитию ОПП: - пожилой возраст; - гипертензия; - сосудистые заболевания; - ранее установленная почечная недостаточность; - застойная сердечная недостаточность; - сахарный диабет; - миеломная болезнь; - хроническая инфекция и сепсис; - миелопролиферативные заболевания; - пациенты после рентгеноконтрастного исследования; - все острые заболевания; - пациенты с олигурией/анурией. Все больные с впервые выявленным ОПП, согласно диагностическим критериям (пункт 12), подлежат экстренной госпитализации в стационар, располагающий возможностью экстракорпоральных методов гемокоррекции. Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и решения вопроса о продленной заместительной почечной терапии: тяжесть состояния (олигоурия, азотемия, отеки); осложненная экстраренальная патология (гипертонический криз, острое нарушение мозгового кровообращения, острая сердечная и/или печеночная недостаточность, сепсис Т.Д.) [3]. 11. Перечень основных диагностических мероприятий [1] : 11.1 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном этапе: После выписки из стационара: - общий анализ крови; - общий анализ мочи; - биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, калий, натрий, кальций); - определение белка в моче (количественная проба); - УЗИ почек. 11.2 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном этапе: - биохимический анализ крови (белковые фракции, М-градиент, кальций общий и ионизированный, фосфор, липидные спектр); - ревматоидный фактор; - иммунологические анализы: AHA, ENA, a-DNA, ANCA, антифосфолипидные антитела, антитела к кардиолипиновому антигену, фракции комплемента С3, С4, СН50; - свободный гемоглобин в крови и в моче; - УЗДГ сосудов почек; - УЗИ органов брюшной полости. 11.3 Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: Ввиду необходимости экстренной госпитализации, достаточно данных об объеме выделяемой мочи (олигурия, анурия) и/или повышение креатинина, согласно диагностически критериям пункта 12.3. 11.4 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: - ОАК; - биохимический анализ крови (креатинин сыворотки крови, мочевина сыворотки крови, калий, натрий, общий белок сыворотки крови и белковые фракции, АЛТ, ACT, общий и прямой билирубин, СРБ); - КЩС крови; - коагулограмма (ПВ-МНО, АЧТВ, фибриноген); - общий анализ мочи (при наличии диуреза!); - УЗИ почек; - ЭКГ. Примечания: - все ургентные поступления пациентов, планируемые рентгеноконтрастные исследования, а также операционные вмешательства, должны оцениваться на предмет риска развития ОПП; - все ургентные поступления, должны сопровождаться анализом мочевины, креатинина и уровня электролитов; - при ожидаемом развитии ОПП пациент должен быть осмотрен нефрологом в течение первых 12 часов, определены показания к ЗПТ, прогноз, а пациент должен быть направлен в многопрофильный стационар с наличием отдела экстракорпоральной гемокоррекции. 11.5. Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: - Анализ мочи по Зимницкому; - Проба Реберга (суточная); - суточная альбуминурия/протеинурия или отношение альбумин/креатинин, протеин/креатинин; - электрофорез белков мочи + М-градиент мочи; - экскреция калия, натрия, кальция с мочой; - суточная экскреция мочевой кислоты; - анализ мочи на Белок Бенс-Джонса; - бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам; - биохимический анализ крови (кальций общий и ионизированный, фосфор, лактатдегидрогеназа, креатинфосфокиназа, липидные спектр); - ревматоидный фактор; - иммунологические анализы: AHA, ENA, a-DNA, ANCA, антифосфолипидные антитела, антитела к кардиолипиновому антигену, фракции комплемента С3, С4, СН50; - паратгормон; - свободный гемоглобин в крови и в моче; - шизоциты; - прокальцитонин крови; - УЗИ мочевого пузыря; - Допплерография сосудов почек; - ЭхоКГ; - Рентгенография органов грудной клетки; - осмотр глазного дна; - ТРУЗИ простаты; - УЗИ плевральных полостей; - УЗИ органов малого таза; - КТ грудного сегмента, брюшного сегмента, органов малого таза (при подозрении на системное заболевание с полиорганным поражением, при подозрении на паранеопластическую нефропатию для исключения новообразований, метастатических поражений; при сепсисе - с целью поиска первичного источника инфекции); - осмолярность мочи, осмоляльность мочи; - пункционная биопсия почки (используется при ОПП в сложных диагностических случаях, показана при ренальной ОПП неясной этиологии, ОПП с затянувшимся более 4 недель периодом анурии, ОПП, ассоциированной с нефротическим синдромом, острым нефритическим синдромом, диффузным поражением легких по типу некротизирующего васкулита); - биопсия кожи, мышц, слизистой прямой кишки, десны - для диагностики амилоидоза, а также с целью верификации системного заболевания; - электроэнцефалография - при наличии неврологической симптоматики; - ИФА на маркеры вирусных гепатитов В, С; - ПЦР на HBV-ДНК и HCV-PHK - для исключения вирус-ассоциированной нефропатии; - коагулограмма 2 (РФМК, этаноловый тест, антитромбин III, функции тромбоцитов); - ИФА на содержание иммуноглобулинов А, М, G, Е; - КТ/МРТ головного мозга; - МРТ грудного сегмента, брюшного сегмента, органов малого таза (при подозрении на системное заболевание с полиорганным поражением, при подозрении на паранеопластическую нефропатию для исключения новообразований, метастатических поражений; при сепсисе - с целью поиска первичного источника инфекции); - посев крови трехкратно на стерильность с обеих рук; - посев крови на гемокультуру; - посевы с ран, катетеров, трахеостомы, зева; - фиброэзофагогастродуоденоскопия - исключить наличие эрозивно-язвенного поражения, ввиду высокого риска желудочно-кишечного кровотечения при использовании антикоагулянтов во время ЗПТ; исключить новообразование при подозрении на паранеопластический процесс; - колоноскопия - исключить наличие эрозивно-язвенного поражения, ввиду высокого риска кишечного кровотечения при использовании антикоагулянтов во время ЗПТ; исключить новообразование при подозрении на паранеопластический процесс. 11.6 Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: - сбор жалоб и анамнеза, данных в отношении контакта с токсическим веществом; - данные о гидробалансе, диурезе; - физикальный осмотр; - измерение АД, коррекция АД, согласно клиническому протоколу «Артериальная гипертензия». - оказание неотложной помощи при отеке легких согласно клиническому протоколу. 12. Диагностические критерии***: 12.1 Жалобы общие: - уменьшение объема выделяемой мочи или отсутствие мочи; - периферические отеки; - одышка; - жажда; - сухость во рту; - слабость; - тошнота, рвота; - отсутствие аппетита. Жалобы специфические - в зависимости от этиологии ОПП. Анамнез: - выяснить состояния, приводящие к гиповолемии (кровотечение, диарея, сердечная недостаточность, операции, травмы, гемотрансфузии). При недавно перенесенном гастроэнтерите, кровавой диарее надо помнить о ГУС, особенно у детей; - обращать внимание на наличие системных заболеваний, болезней сосудов (возможен стеноз почечных артерий), эпизоды лихорадки, возможность постинфекционного гломерулонефрита; - наличие артериальной гипертонии, сахарного диабета или злокачественных новообразований (вероятность гиперкальциемии); - учащенные позывы, ослабление струи мочи у мужчин - признаки постренальной обструкции, вызванной заболеванием предстательной железы. Почечная колика при нефролитиазе может сопровождаться уменьшением диуреза; - установить, какие лекарственные средства принимал пациент, не было ли случаев непереносимости этих препаратов. Особого внимания заслуживает прием: иАПФ, БРА-II, НПВП, аминогликозидов, введение рентгеноконтрастных веществ. Выяснить контакт с токсическими, отравляющими веществами; - симптомы повреждения мышц (боль, опухание мышц, повышение креатинкиназы, миоглобинурия в прошлом), наличие метаболических заболеваний могут указывать на рабдомиолиз; - сведения о заболеваниях почек и артериальной гипертонии и случаях повышения креатинина и мочевины в прошлом. Основные пункты, необходимые для диагностики, при неотложных состояниях с ОПП: - Наличие нарушения функции почек: ОПП или ХБП? - Нарушение почечного кровотока - артериального или венозного. - Есть ли нарушения оттока мочи вследствие обструкции? - Заболевание почек в анамнезе, точный диагноз? |
Последнее изменение этой страницы: 2019-03-22; Просмотров: 525; Нарушение авторского права страницы