Клинические протоколы оказания скорой медицинской помощи детскому населению

Приказ № 90 от 15. 02. 2007 года

 

Клинические протоколы оказания скорой медицинской помощи детскому населению

 

Перечень неотложных состояний

Дисциплина «Педиатрия»

Специальность «Лечебное дело»

1. Ларингоспазм

2. Судорожный синдром

3. Анафилаксия

4. Острый стенозирующий ларинготрахеит

5. Гипертермический синдром

6. Приступ бронхиальной астмы

7. Неотложная помощь при рвоте

8. Обморок (синкопальное состояние)

9. Коллапс

10. Гипоксемический криз

11. Носовое кровотечение

12. Кетоацидотическая кома

13. Гипогликемическая кома у больных

14. С сахарным диабетом

15. острые отравления

 

ЛАРИНГОСПАЗМ

 

Ларингоспазм — одна из форм явной спазмофилии.

Спазмофилия — заболевание детей преимуществен­но раннего возраста, характеризующееся склонностью к судорогам и повышенной нервно-мышечной возбу­димостью вследствие снижения уровня кальция в орга­низме. Спазмофилия всегда связана с рахитом.

Ларингоспазм — спазм голосовой щели. Чаще все­го он возникает при плаче, крике, испуге ребенка. Про­является звучным или хриплым вдохом и остановкой дыхания на несколько секунд: в этот момент ребенок сначала бледнеет, потом у него появляется цианоз, он теряет сознание. Приступ заканчивается глубоким звуч­ным вдохом «петушиный крик», после которого ребе­нок почти всегда плачет, но уже через несколько минут приходит в нормальное состояние и часто засыпает.

При наиболее тяжелых случаях возможна смерть в результате внезапной остановки сердца.

Неотложная помощь при ларингоспазме

Этапы	Обоснование	Дозы
1. Уложите ребенка на ровную твердую поверхность	· Возможна остановка сердца, требующая реани­мационных мероприятий
2. Расстегните стесняющую одежду	· Облегчение экскурсии легких
3. Обеспечьте доступ свежего воздуха	· Развивается кислородная недостаточность
4. Создайте спокойную обстановку	· Даже незначительный раздражитель может спро­воцировать повторный приступ
5. Лицо и тело ребенка опрысните холодной водой или вызовите раздражение слизистой оболочки носа (пощекочите ватным жгутиком, подуйте в нос, поднесите нашатырный спирт или шпателем воздействуйте на корень языка).	· Рефлекторное снятие спазма
6. Внутримышечно введите 0,5% раствор седуксена (диазепама)	· Противосудорожное дей­ствие	0,05 - 0,1 мл/кг массы тела (не более 2 мл)
7. Обязательно введите внутривенно 10 % р-р кальция глюконата.	· Причина спазмофилии - гипокальциемия	0,2 мл/ кг
8. При отсутствии эффекта проведите интубацию или трахеотомию	· Обеспечение проходи­мости дыхательных путей
9. При остановке сердца - проведите непрямой массаж сердца	· Реанимационное меро­приятие
10. После восстановления дыхания проведите кислородотерапию	· В результате ларингоспазма развивается гипок­сия

 

СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ

Неотложная помощь:

предупреждение травмы головы;

обеспечение проходимости дыхательных путей (аспирация слизи);

ввести 0,5% раствор диазепама 0,1 мл/год жизни (0,5 мг/кг массы тела) в/в (при затруднении внутривенного введения диазепам можно ввести в/м из расчета 0,5 мг/кг), но не более 2 мл 0,5% раствора;

при кратковременном эффекте или неполном купировании судорожного синдрома 0,5% раствор диазепама ввести повторно через 15 мин (суммарная доза не более 15 мг);

оксигенотерапия;

ввести при судорожном синдроме со стойким нарушением сознания 1% раствор фуросемида 1-2 мг/кг и преднизолон 3-5 мг/кг в/м или в/в;

ввести при гипокальциемических судорогах кальция глюконат 10% - 1 мл/год жизни в/в медленно после предварительного разведения его раствором 10% глюкозы в 2 раза;

ввести при гипогликемических судорогах 10% раствор глюкозы 2-4 мл/кг в/в струйно с последующей госпитализацией больного в эндокринологическое отделение.

Показания к госпитализации:

возраст ребенка до 1 года;

фебрильные судороги;

судороги неясного генеза;

судороги на фоне инфекционного заболевания.

Можно оставить дома ребенка при условии купирования судорог и при подтвержденном диагнозе эпилепсии или другого хронического органического поражения ЦНС.

 

Примечание:

· 50% раствор метамизола - 50% раствор анальгина;

· 1% раствор дифенгидрамина – 1% раствор димедрола;

·  2% раствором дротаверина – 2% раствор но - шпы;

· 1% раствор фенилэфрина –1% раствор мезатона;

· 0,18% раствора эпинефрина – 0,18% раствор адреналина;

· 2% раствор хлоропирамина – 2% раствор супрастина;

· 0,5% раствор диазепама – 0,5% раствор седуксена.

 

 АНАФИЛАКСИЯ

Анафилаксия –– потенциально фатальная генерализованная или системная реакция гиперчувствительности. Согласно современной международной номенклатуре терминов выделяют аллергическую и неаллергическую анафилаксию [EAACI, 2001]. В основе аллергической анафилаксии лежат иммунные механизмы. Анафилаксия, обусловленная IgE-антителами, получила название IgE - опосредованной аллергической анафилаксии (эквивалент ранее употребляемого термина «анафилактический шок»). При не-IgE-опосредованной анафилаксии иммунные реакции могут быть инициированы антителами класса G или другими иммунными механизмами. Анафилаксию, индуцированную неиммунными механизмами, называют неаллергической анафилаксией. Для обозначения всех других видов анафилаксии, кроме IgE-опосредованной, раньше применялся термин «анафилактоидный шок/реакция».

Этиологические факторы анафилаксии разнообразны. Среди пищевых продуктов, индуцирующих развитие анафилаксии у грудных детей, наибольшую значимость имеет коровье молоко. IgE-опосредованная анафилаксия в ответ на введение белков коровьего молока –– одна из причин синдрома внезапной смерти младенцев. Описаны также жизнеугрожающие реакции при введении в рацион питания грудных детей рыбы и морепродуктов. Риск анафилаксии, индуцированной пищевыми продуктами, повышен у пациентов с отягощенным атопией личным и/или семейным анамнезом.

Клинические проявления анафилаксии развиваются, как правило, сразу после приема пищи. Ребенок внезапно становится беспокойным, возможна рвота. Появляется диффузная гиперемия кожных покровов, часто –– уртикарная сыпь, отек Квинке. Гиперемия быстро сменяется нарастающей бледностью кожи. Состояние ребенка прогрессивно ухудшается. Характерен акроцианоз. Зрачки расширены. Резкая тахикардия. Пульс на крупных сосудах (плечевой, бедренной артерии или брюшной аорте) едва прощупывается или отсутствует. Дыхание шумное, затруднено из-за отека гортани и бронхоспазма, пена изо рта. Катастрофическое падение артериального давления и нарушение кровотока вызывают прогрессирующую гипоксию мозга, что обусловливает развитие судорог и потерю сознания (кому). Наблюдается непроизвольное мочеиспускание и дефекация. При отсутствии экстренной помощи наступает клиническая смерть.

 

 

ГИПЕРТЕРМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Гипертермический синдром – патологический вариант лихорадки, при котором отмечается быстрое и неадекватное повышение температуры тела до высоких цифр (39,0-39,5^оС и выше), сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем.

Клинически выделяют 2 типа гипертермии:

благоприятный тип гипертермии – «розовая» гипертермия – с розовой окраской кожных покровов;

неблагоприятный тип гипертермии – «бледная» гипертермия – с бледной окраской кожных покровов, как результат нарушения микроциркуляции.

В группу риска по развитию осложнений при лихорадочных реакциях должны быть включены дети:

- в возрасте до 2 месяцев жизни при наличии температуры выше 38^оС;

- с фебрильными судорогами в анамнезе;

- с заболеваниями ЦНС;

- с хронической патологией органов кровообращения;

- с наследственными метаболическими заболеваниями.

ПРИСТУП БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

1. Неотложная помощь при легком приступе:

доступ свежего воздуха;

однократная ингаляция дозированного аэрозоля сальбутамола или фенотерола.

2. Неотложная помощь при приступе средней тяжести:

доступ свежего воздуха;

повторные ингаляции дозированного аэрозоля сальбутамола или фенотерола каждые 20 минут в течение часа (до трех раз).

3. Неотложная помощь при тяжелом приступе:

    3.1. кислородотерапия любым доступным методом;

3.2. повторное ингалирование сальбутамола или фенотерола по 1-2 ингаляционных дозы из дозирующего аэрозольного ингалятора с интервалом 20 мин в течение первого часа;

3.3. при отсутствии эффекта в течение часа с момента начала оказания помощи или усилении обструкции на фоне терапии, а также при наличии в анамнезе недавней терапии системными глюкокортикоидами:

ввести в/в преднизолон из расчета 1-2 мг/кг массы тела, при асфиксическом синдроме 3-10 мг/кг массы тела;

после введения преднизолона повторить ингаляцию сальбутамола, фенотерола;

ввести дополнительно 2,4% раствор аминофиллина в разовой дозе 5 мг/кг массы тела в/в в течение 20 мин на 0,9% растворе хлорида натрия;

при отсутствии эффекта ввести эпинефрин 0,18% п/к из расчета 0,005 мл/кг массы;

3.4. при ухудшении состояния пациента, угрозе или остановке дыхания, асфиксическом синдроме показана интубация трахеи и перевод пациента на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ);

3.5. госпитализация.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ РВОТЕ

 

Этапы	Обоснование	Дозы
1. Уложите ребенка с возвышенным головным концом, голову поверните на бок.	· Профилактика аспирации рвотных масс
2. Расстегните стесняющую одежду.	· Облегчение экскурсии легких
3. Обеспечьте доступ свежего воздуха.	· Облегчение дыхания · Исключение неприятных запахов
4.Очистите полость рта и дыхательные пути от рвотных масс.	· Обеспечение проходимости дыхательных путей
5.  Промойте желудок, если рвота возникла в результате пищевого отравления, «ацетонемическая», до чистых промывных вод. Соберите рвотные массы или первые промывные воды.	· Механическое удаление токсинов, ядов.     · Проведение бактериологического исследования.
6. Введите следующие препараты: внутримышечно 0,5% раствор церукала или 2,5% раствор пипольфена.	· Нормализует перистальтику.	0,1 мл/кг 0,04 мл/кг
7. Транспортируйте ребенка в стационар: а) в соматическое отделение, если рвота рефлекторная или центрального генеза. б) в хирургическое отделение, если рвота нествороженным молоком, с примесью алой крови, типа «кофейной гущи».	· Выявление причины. · Проведение посиндромной терапии. · Лечение основного заболевания.

 Положение больного при рвоте

 

 

КОЛЛАПС

Коллапс – угрожающая жизни острая сосудистая недостаточность, характеризующаяся резким снижением сосудистого тонуса, уменьшением объема циркулирующей крови, признаками гипоксии мозга и угнетением жизненно важных функций.

Причины коллапса у детей:

тяжелое течение острой инфекционной патологии (кишечная инфекция, грипп, пневмония, пиелонефрит и другие нозологические формы);

острая надпочечниковая недостаточность;

передозировка гипотензивных средств;

острая кровопотеря;

тяжелая травма;

ортостатический и эмоциональный коллапс у детей пубертатного возраста.

 Условно выделяют 3 варианта коллапса:

· симпатотонический,

· ваготонический,

· паралитический.

  Неотложная помощь в зависимости от варианта коллапса:

 1. уложить ребенка горизонтально на спину со слегка запрокинутой головой, обеспечить приток свежего воздуха;

 2. обеспечить свободную проходимость верхних дыхательных путей;

 3. ввести при явлениях симпатотонического коллапса:

Ø 2% раствор папаверина в дозе 0,1 мл/год жизни или дротаверин в дозе 0,1 мл/год жизни в/м или в/в;

Ø при нейротоксикозе, острой надпочечниковой недостаточности гидрокортизон в разовой дозе 4 мг/кг или преднизолон в дозе 3-5 мг/кг.

 4. при явлениях ваготонического и паралитического коллапса обеспечить доступ к периферической вене и ввести:

Ø декстран/натрия хлорид или 0,9% раствор натрия хлорида из расчета 10-20 мл/кг массы в/в;

Ø одновременно ввести глюкокортикоидные гормоны: преднизолон 5-10 мг/кг массы в/в или дексаметозон 0,3-0,6 мг/кг в/в, или гидрокортизон 10-20 мг/кг в/в;

при некупирующейся артериальной гипотензии:

Ø повторно ввести в/в капельно 0,9% раствор натрия хлорида в объеме 10 мл/кг в сочетании с декстраном/натрия хлоридом в объеме 10 мл/кг под контролем ЧСС и АД;

Ø ввести 1% раствор фенилэфрина 0,1 мл/год жизни в/в струйно медленно или 0,2% раствор норэпинефрина 0,1 мл/год жизни в/в капельно на 0,9% растворе натрия хлорида со скоростью 10-20 кап/мин под контролем АД.

 4. при отсутствии эффекта от проводимых мероприятий:

Ø в/в титрование допамина в дозе 8-10 мкг/кг/мин под контролем ЧСС и АД.

Ø По показаниям – проведение СЛР.

ГИПОКСЕМИЧЕСКИЙ КРИЗ

Во время приступа, чаще в утренние часы, ребёнок внезапно становится беспокойным, стонет, плачет, принимает вынужденное положение, присаживаясь на корточки, или лежит на боку с приведенными к животу ногами. При этом усиливаются цианоз и одышка. В тяжёлых случаях возможны потеря сознания, нарушение мозгового кровообращения, судороги и летальный исход.

 

Неотложная помощь при гипоксемическом кризе:

1. Успокоить ребёнка, расстегнуть стесняющую одежду.

2. Уложить на живот в колено – локтевое положение (с приведёнными к грудной клетке и согнутыми в коленных суставах ногами).

НОСОВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Неотложная помощь:

придать больному вертикальное сидячее положение;

высморкать содержимое из обеих половин носа;

«холод» (при наличии) на область носа;

успокаивая больного, обязать его дышать по схеме: вдох носом - выдох ртом;

ввести в нос ватный шарик или небольшой тампон и прижать крыло носа к носовой перегородке с одной или обеих сторон на 4-10 мин;

предложить больному откашлять содержимое полости рта (убедиться в отсутствии кровотечения или его продолжении);

при остановившемся кровотечении ослабить давление на крылья носа, тампоны не извлекать, наложить пращевидную повязку;

рекомендовать обратиться к отоларингологу для извлечения тампонов и к педиатру;

при продолжающемся кровотечении после повторного отсмаркивания произвести переднюю тампонаду носа, наложить пращевидную повязку (носовые тампоны желательно смочить 3% раствором перекиси водорода, вазелиновым маслом);

наблюдать 5-8 мин и предложить больному откашлять содержимое полости рта (убедиться в отсутствии кровотечения или его продолжении);

в случае продолжения кровотечения через тампоны в передние отделы или в ротоглотку, транспортировать больного в стационар, по возможности в положении сидя или с поднятым головным концом носилок;

при массивных носовых кровотечениях, вызывающих падение артериального давления инфузионная терапия: обеспечить доступ к вене и начало инфузионной терапии (холодные растворы не вводить): 0,9% раствор натрия хлорида из расчета 20 мл/кг, 10% раствор гидроксиэтилкрахмала, декстрана/натрия хлорида (у детей старшего возраста); с одновременной транспортировкой больного в отоларингологический стационар, ввести 12,5% раствор этамзилата в/в из расчета 5 мг/кг массы тела.

 

 

КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА

Больной с кетоацидотической комой должен быть госпитализирован в реанимационное отделение в первые 2-3 часа.

При поздней госпитализации ребенка и неадекватной терапии может развиться отек головного мозга и легких.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе при гипергликемической кетоацидотической коме:

обеспечить проходимость верхних дыхательных путей;

определить уровень глюкозы в крови;

оксигенотерапия;

ввести 0,9% раствор хлорида натрия 20 мл/кг (500 мл/м²) в/в капельно;

поддержание витальных функций ребенка (стабильный уровень АД, ЧСС, ЧД);

инсулинотерапия на догоспитальном этапе не проводится (высока вероятность развития гипогликемической комы на фоне кетоацидоза);

срочная госпитализация в стационар.

При кетоацидозе имеется гипервентиляция, проведение искусственного дыхания обычно не требуется.

 

С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Гипогликемия - состояние организма, обусловленное снижением концентрации глюкозы в крови у недоношенных менее 1 ммоль/л, у доношенных новорожденных менее 1,7 ммоль/л, у детей старшего возраста менее 2,2 ммоль/л.

Неотложная помощь:

при первых признаках гипогликемии необходим прием легкоусвояемых углеводов – 100 мл сока, колы, лимонада, сладкий чай с 1-2 кусочками сахара;

при отсутствии положительной динамики через 10-15 минут – повторный прием легкоусвояемых углеводов;

ввести больным в бессознательном состоянии 40% раствор глюкозы 20-80 мл (0,5 г/кг) в/в струйно медленно до полного востановления сознания;

при улучшении состояния (нормализация гликемии) – прием сложных углеводов (фрукты, хлеб, молоко, каши) для профилактики рецидива гипогликемии;

при отсутствии положительной динамики – в/в ввести гидрокортизон 0,5-10 мг/кг массы тела (преднизолон, дексаметазон не вводятся – высока опасность развития отека головного мозга);

при отсутствии сознания – срочная госпитализация.

Бригада СМП должна обеспечить поддержание витальных функций ребенка (стабильный уровень АД, ЧСС, ЧД) и доставить его в приемный покой больницы.

 

Острые Отравления

Неотложная помощь

1. Первичные мероприятия по удалению яда из желудочно-кишечного тракта:

при отсутствии противопоказаний у ребенка старшего возраста целесообразно вызвать рвоту. В качестве рвотного средства используют теплый раствор поваренной соли 1-2 столовые ложки на 1 стакан воды. Спонтанная или вызванная рвота не исключает последующего промывания желудка через зонд.

Вызов рвоты противопоказан при:

бессознательном состоянии пострадавшего;

отравлении сильными кислотами, щелочами, бензином, скипидаром.

отравлении кардиотоксическими хрононегативными ядами (опасность брадикардии);

аритмиях.

2. После рвоты дать выпить взвесь активированного угля:

детям до 3 лет на 0,5 стакана воды 5 измельченных таблеток активированного угля;

детям 3-7 лет на 0,75 стакана воды – 7 таблеток активированного угля;

детям старше 7 лет на 1 стакан воды – 10 таблеток активированного угля.

Приказ № 90 от 15. 02. 2007 года

 

Клинические протоколы оказания скорой медицинской помощи детскому населению

 

1234Следующая ⇒

Поделиться: