Поведение «типа А»: психологические особенности и значимость в генезе психосоматических расстройств.

Современные представления о механизмах психосоматических расстройств. Влияние дистресса на желудок и кишечник.

 

Эпидемиологические исследования показывают высокую степень связи заболеваний желудочно-кишечного тракта и психогенных психических расстройств.

По данным Brautigam, в настоящее время из числа больных с гастроэнтерологической патологией около 30 % имеют чисто функциональные (психосоматические) нарушения. Приводятся данные о том, что у лиц с тревожными расстройствами риск ЯБ увеличивается в 2,2 раза, а у лиц с ЯБ риск развития тревожных расстройств в целом выше в 2,8 раза.

Стрессорные язвенные поражения слизистой оболочки желудка, описанные Селье, возникают в результате вазоконстрикции (сужение просвета кровеносных сосудов) в слизистой ЖКТ, вызванной стрессовым воздействием на его адренергическую регуляцию. При преобладании симпатического влияния происходит реципрокное торможение n.vagus и, соответственно, прекращается выделение желудочного сока. После окончания действия стрессора восстанавливается активность n.vagus, возобновляется выделение желудочного сока, при этом ишемизированные участки подвергаются «перевариванию» и изъязвляются. Стрессовое воздействие влияет не только на секреторную функцию, но и на моторную органов ЖКТ. При длительном стрессовом воздействии снижается эвакуаторная функция желудка (стаз желудка) за счет симпатического торможения n.vagus, при этом возбуждение норадренергических нейронов «синего пятна» и массированный выброс КРГ (кортикотропин-релизинг-гормона) активируют центры сакральной парасимпатической системы, увеличивая моторную активность кишечника и дефекацию. Перечисленные механизмы лежат в основе функциональных расстройств желудка, синдрома раздраженного кишечника, рефлюкс-расстройств, синдрома хронических болей в ЖКТ.

 

Про иммунную систему

Иммунную защиту приводит в действие сложный комплекс клеток, циркулирующих в крови. Они называются лимфоцитами и моноцитами. Есть два класса лимфоцитов: Т-клетки и В-клетки.

Существует несколько видов Т-клеток

· Т-хелперы (окружают чужеродный агент)

· Т-супрессоры (тормозят активность других Т)

· цитотоксичные Т-киллеры (уничтожают чужеродный агент)

Т-клетки создают клеточный иммунитет. Когда возбудитель инфекции вторгается в организм, его распознает моноцит (макрофаг). Он сообщает о чуждой частице клетке Т-хелперу. Включается тревожная сирена, и в ответ на вторжение «чужака» Т-клетки начинают рассредоточиваться по организму. Эта система сигнализации приводит к активации и быстрому распространению цитотоксичных Т-киллеров. В соответствии со своим названием они атакуют возбудителей инфекции и уничтожают их.

В-клетки производят преимущественно антитела. Если макрофаги и Т-хелперы начали действовать, они стимулируют распространение В-клеток. Основная задача В-клеток—дифференцировать и производить антитела—большие белки, распознающие те или иные особенности вторгшегося возбудителя инфекции (как правило, его специфический белок) и присоединяющиеся к нему.

Клетки иммунной системы свободно циркулируют в крови. Чтобы тревожную иммунную сирену услышали во всех частях этой обширной системы, организм создал химические посредники (цитокины). Они также циркулируют в крови и переносят сообщения между иммунными клетками разных типов. Например, когда макрофаги впервые распознают возбудителя инфекции, они вырабатывают посредника, который называется интерлейкин-1. Он побуждает Т-хелперы вырабатывать интерлейкин-2, который стимулирует рост Т-клеток. На фронте антител Т-клетки также вырабатывают фактор роста В-клеток.

Раздражённый кишечник

Болезнь протекает приступообразно и склонна к хронизации.

Различают 3 клинических варианта (группы) заболевания.

· спастический колит, при котором больные жалуются на хронические неприятные ощущения в животе и запоры

· хроническая рецидивирующая диарея

· смена запоров и поносов

Клиническая картина: нерегулярность стула, боли и метеоризм, вздутие живота, чувство полноты и непереносимость определенных видов пищи

+ многочисленные сопутствующие симптомы, которые не имеют или почти не имеют отношения к пищеварительной системе, например многочисленные вегетативные нарушения.

При рентгенологическом, бактериологическом и биохимическом исследованиях патологии не выявляется. В испражнениях находят слизь, но нет примесей гноя или крови.

Ситуация заболевания и картина личности: связь со страхами: перед экзаменами, при недоразумениях с учителями, руководителями или родителями. В большинстве случаев переживание страха вытесняется из сознания и проявляется изолированно на уровне соматической сферы. В картине личности часто обнаруживаются реактивные структуры: больные контролируют все свои аффекты и проявления чувств, внешне выглядят бодрыми, подчёркнуто упорядоченными, умело скрывают свои страхи, причём нередко посредством молодцеватой и утрированно мужской манеры держаться. Всё их поведение определяет латентный страх потерять своё лицо и выпасть из роли независимо от того, проявляют ли они агрессивность или слабость.

Ретроспективно: в своём моторном и эффектном развитии по отношению к родителям и другим людям больные оставались зависимыми, не могли достигнуть самостоятельности. Внутренне они остаются направленными на близость, понимание и гармонические связи с родителями и авторитетными лицами.

Терапия: показана раскрывающая терапия, которая выявляет в ряде бесед подавленные фантазии и аффекты и актуализирует их в представлениях и чувствах. Если происходят раскрытие и переработка конфликтной ситуации, то могут быть полезными также функциональное ослабление напряжения и/или медикаментозная терапия (например, препаратами бензодиазепина), смягчающая страх. Подавляющая медикаментозная терапия без психотерапии только способствует хронизации.

Язвенный колит – хроническое аутоиммунное воспалительное заболевание кишечника, протекающее в виде приступов и приводящее в выраженных случаях к его изъязвлению. Полноценные ремиссии возможны, в том числе при проведении медикаментозной терапии. Воспаление начинается почти исключительно в прямой кишке и распространяется как непрерывный процесс проксимально с разной степенью охвата стенки толстой кишки.

Объективно: макроскопически слизистая оболочка отёчна, гиперемирована, с многочисленными кровоизлияниями. Встречаются сливающиеся участки некроза и язвы. Между хроническими язвами обнаруживаются псевдополипы и воспалительно изменённые участки слизистой оболочки.

Гистологически язвенный колит представляет собой воспаление слизистой оболочки, которое распространяется в сторону мышечного, субсерозного и серозного слоев. В стадии полного развития болезни находят изъязвления, лимфоцитарные инфильтраты и абсцессы крипт.

Симптоматика: кровавые поносы и схваткообразные боли. При тяжёлых обострениях отмечаются лихорадка, системные изменения и уменьшение массы тела.

Осложнения: при захватывающем всю толстую кишку так называемом панколите и длящемся годами тяжёлом воспалительном процессе возможны токсический мегаколон и повышенный риск злокачественного перерождения

Этиология: причина неизвестна; в центре внимания находятся патогенетические иммунные процессы типа аутоиммунного заболевания, в возникновении которого участвуют и психические факторы. + наследственный фактор

Ситуация заболевания и картина личности: Э. Линдеман у 24 из 36 больных отмечал непосредственно перед началом заболевания тяжелые переживания в связи с такими обстоятельствами, как смерть близкого человека, утрата сексуального партнера или разлука с близкими людьми, а также с такими ситуациями, как смена привычного жилья, переезд на другое место жительства, хирургические операции à недостаточное изживание печали + сильная тенденция к привязанности

Кроме того, описаны ситуации, связанные с повышенными требованиями к пациенту или с необходимостью самостоятельной деятельности. Эти ситуации также можно рассматривать в плане утраты безопасности и как уход от зависимости, которая до этого гарантировала защищенность. Как и при других психосоматических заболеваниях, при язвенном колите наряду с явно зависимыми больными описываются активно сверхкомпенсированные и псевдонезависимые больные.

Терапия: наряду с обычным терапевтическим лечением азульфидином (сульфасалазином), кортикостероидными препаратами перорально или в клизмах больные нуждаются в сочувствии, заботливом, понимающем и поддерживающем отношении врача, в снятии депрессивных состояний и чувства страха.

При язвенном колите обсуждается вопрос о необходимости очень раннего начала анаклитической (основанной на эмоциональной зависимости) терапии, т.е. таких вариантов психотерапии, которые дают чувство безопасности и защиты. Раскрывающая терапия при выраженной тяжести клинической картины часто имеет лишь ограниченные возможности. Собственные мотивации больного, его не всегда достаточное благоразумие и хронизация внешней и внутренней жизненных ситуаций обычно затрудняют доступ к больному.

 

Суггестия в психосоматике.

 

Суггестивная психотерапия - форма психотерапии, в которой устранение телесных и психических нарушений достигается за счет применения внушения. Суггестивные формулировки описывают состояние, которое должно быть достигнуто, при этом они должны даваться только в позитивной форме — не допускается использование отрицательных языковых конструкций.

К суггестивной терапии относятся гипноз, внушение и аутотренинг.

Гипноз — это особое состояние сознания, возникающее под влиянием направленного психологического воздействия, отличающееся как от сна, так и от бодрствования и сопровождающееся значительным повышением восприимчивости к специфически направленным психологическим факторам при резком понижении чувствительности к действию всех других факторов внешней среды.

Врач здесь полностью активен, доминирует, уверенный, знающий; пациент остаётся пассивным, регрессивным, воспринимает благодаря действиям врача подчёркнутое вербальное внушение. При этом возникает особая форма аффективных отношений с регрессивным сужением сознания пациента, который своё внимание направляет на действия гипнотизёра, полностью лишаясь своей воли и подчиняясь врачу в своих действиях. Поскольку гипноз всегда в конечном счёте основывается на аутосуггестии, как это показал Штраус, следует отличать классический гетеросуггестивный гипноз с наличием гипнотизёра от аутосуггестивного, так называемого активного гипноза, при котором используется аутогенная тренировка и пациент активно участвует в переработке гипнотического состояния.

Ранее гипнотические эксперименты использовались, чтобы демонстрировать изменения психофизиологических функций, например изменения секреции желудочного сока или связь жёлчеотделения с гипнотически вызванным представлением о приёме определённого вида пищи. В современной терапии гипноз используется для того, чтобы с его помощью устранять острую функциональную симптоматику: рвоту беременных, приступы астмы, понос и др. Конечно, эффект этот преходящий, если он не подкрепляется переработкой лежащей в основе таких симптомов актуальной конфликтной ситуации.

Внушение — это различные способы вербального и невербального эмоционально окрашенного воздействия на человека с целью создания у него определенного состояния или побуждения к определенным действиям.

Посредством внушения могут быть вызваны различные ощущения, представления, эмоциональные состояния, волевые побуждения, изменения соматовегетативных функций организма.

(внушение наяву) Пациент усаживается поудобнее на стул или в кресло. Врач становится напротив и негромким, но уверенным голосом приказывает: «Закройте глаза!» Затем кладет пальцы своих рук на виски больного и, слегка сдавливая голову, напряженным, уверенным голосом 3—4 раза подряд с интервалом в несколько секунд произносит формулу внушения: «Вы спокойны, сердце ваше совершенно здорово. Здорово!» В интервалах между фразами нужно несколько уменьшить сдавливание висков. Можно положить руку на область пищевода и несколько раз повелительным тоном повторить: «Пища по пищеводу будет проходить легко и свободно».

Речь врача может быть тихой или, наоборот, нарочито громкой, но обязательно эмоционально окрашенной, выразительной и уверенной.

Также внушение может производится в состоянии естественного сна, при гипнозе (гипносуггестия).

Прямым показанием к применению гипносуггестии является истерический невроз. Особенно благотворно воздействие гипносуггестивной терапии при истерических моносимптомах: параличах, расстройствах речи, слуха, амнезиях, заикании и т. д. Вместе с тем этот вид лечения показан при психогенном мутизме, невротическом заикании, респираторных тиках, выкриках, истерических расстройствах в виде амавроза, анестезии, парезов и параличей. Показана гипносуггестия детям при аллергических иммунных нарушениях, ночном энурезе. Следует отметить, что хороший терапевтический результат при лечении ночного энуреза внушением в гипнозе отмечается не только у детей, но в еще большей степени — у пациентов в подростковом возрасте.

Показана гипносуггестивная терапия при нарушениях сна, неврастении. Невроз навязчивых состояний и различного рода фобии лучше снимаются при групповой психотерапии и классическом психоанализе. Но иногда и здесь удается добиться положительных результатов: можно уменьшить тревогу, эмоциональное напряжение, фиксированность на навязчивых состояниях.

Аутотренинг

Самовнушение, так же как и внушение, возможно в бодрствующем состоянии (метод Куэ) или в состоянии аутогипнотического транса (метод Шульца).

Аутогенная тренировка — это самовнушение в состоянии релаксации (низшая ступень) или гипнотического транса (высшая ступень).

Предложенная Шульцем методика аутогенной тренировки в отличие от ее многочисленных модификаций называется классической и делится на 2 ступени: 1-я, или начальная (АТ-1), и 2-я, или высшая (АТ-2).

АТ-1: вызывание ощущения тяжести, вызывание ощущения тепла, регуляция ритма сердечной деятельности, регуляция дыхания, влияние на органы брюшной полости, вызывание ощущения прохлады в области лба.

АТ-2: упражнения, цель которых заключается в тренировке процессов воображения (со способностью к визуализации представлений) и нейтрализации аффективных переживаний.

В основе упражнений высшей ступени аутогенной тренировки лежит медитация.

(прогрессивная мышечная релаксация) Джекобсон исходил из общеизвестного факта, что эмоциональное напряжение сопровождается напряжением поперечно-полосатых мышц, а успокоение — их релаксацией. Естественно было предположить, что расслабление мускулатуры должно сопровождаться снижением нервно-мышечного напряжения. Условно выделяют три этапа освоения техники прогрессивной мышечной релаксации.

1) Больной ложится на спину, сгибает руки в локтевых суставах и резко напрягает мышцы рук, вызывая тем самым ясное ощущение мышечного напряжения. Затем руки расслабляются и свободно падают.

2) Больной в положении сидя учится напрягать и расслаблять мускулатуру, не участвующую в поддержании тела в вертикальном положении

3) Больному предлагается путем самонаблюдения установить, какие группы мышц у него более всего напрягаются при различных отрицательных эмоциях (страх, тревога, волнение, смущение) или болезненных состояниях (боли в области сердца, повышение артериального давления и т. п.). Затем посредством релаксации локальных мышечных напряжений можно научиться предупреждать или купировать отрицательные эмоции или болезненные проявления.

Поведение «типа А»: психологические особенности и значимость в генезе психосоматических расстройств.

 

Roseman, Friedman впервые описали угрожаемое инфарктом поведение как поведение типа А.

Первоначально Dunbar, а позже и другие исследователи выделили такие черты личностного профиля коронарных заболеваний:

· упорное желание работать

· стремление достичь вершин в своей профессии, значимого социального положения

· готовность приспосабливаться к социальным нормам со склонностью к перенапряжению.

К факторам риска относятся напряженный жизненный ритм, стремление к успеху и социальной значимости, беспокойно-напряженная деятельность.

В современном мире, в котором особенно ценятся работа и успех, их поведение можно оценить как сверхприспособительное, сверхнормальное. У многих из них отмечаются целеустремленность в работе, тенденция к активности, безусловное стремление руководить и доминировать, быть у всех на виду, не оставаться в тени.

Частой причиной перенапряжения является недостаточная для выполняемой деятельности квалификация, так что риск инфаркта у новичка выше, чем у опытного работника. Конфликты, связанные с перегрузкой, они пытаются разрешить так же, как все конфликты: призывами к себе самим больше торопиться, быть сильными и совершенными. Едва ли можно пробудить у таких людей осознание конфликтов с последующим их переживанием и соответствующим поведением.

Развитие ИБС характеризуется с психосоматических позиций как последовательное чередование определенных стадий.

· синдром гиперактивности: первично честолюбивая и трудолюбивая личность проявляет экспансию и злость как доминирующий стиль поведения. Трудные ситуации переживаются такими людьми как испытание их способности к решению проблем. Они рассматривают свое окружение как неполноценное и препятствующее нормальному ходу работы. У них преобладает чувство гневливой раздражительности à выраженное агрессивное, эгоистическое поведение.

· синдром сверхкомпенсации: постоянное внешнее давление, которое провоцируется соответствующим поведением, приводит к хроническому перенапряжению. Сохранение стабильности поведения требует стратегии постоянного нарастания издержек. Возможным выходом из положения является увеличение продолжительности работы.

· синдром крушения: агрессивное, эгоистическое поведение продолжается, но оно становится только фасадом, за которым скрывается механизм неудачной и неполной когнитивной переработки тяжелых жизненных событий. Пациент из группы риска реагирует на превышение способностей приспособления механизмами защитной компенсации, теряет внутрипсихический механизм контроля над вызванными стрессом функциональными процессами, демонстрирует эмоциональную сдержанность и социальную приспособленность. Однако его эмоциональное состояние перед развитием инфаркта миокарда определяется как истощение и депрессия

Впоследствии тип А был разделен на три подкласса.

1) люди замкнутые, заторможенные, сдержанные в мимике и жестах. Они редко выходят из себя, но зато, если уж разойдутся, долго не могут успокоиться.

2) люди, которые хорошо умеют прятать свои чувства, но очень нервные внутри.

3) люди, которые привыкли бурно выражать свое отношение ко всему, что происходит. Они часто срываются, сердятся, начинают ругаться, но тут же забывают причину своей злости.

 

15. Алекситимия, характеристики. Роль в психосоматической патологии.

 

Сифнеос ввел понятие «алекситимия» — неспособность воспринимать и называть словом чувства. Больные не способны рефлексировать свое эмоциональное состояние и проявлять эмпатию по отношению к другим людям, которых они, в лучшем случае, представляют такими же, как они сами.

Многие психосоматические больные в ситуации обследования ведут себя иначе, чем здоровые люди и больные с неврозами.

Их высказывания часто банальны, пустословны, они не способны развивать свои мысли, не могут понять переносный смысл высказываний. Выявляется не только речевая бедность, но и неспособность к фантазиям. Характерно, что во время контакта, особенно в критической ситуации, больные заменяют ожидаемые от них речевые обороты или воображаемые представления жестами, т.е. у них срабатывает телесная иннервация. Психосоматический субъект при этом отделён от своего бессознательного и тесно привязан к окружающему миру. Психосоматическая регрессия расценивается как регрессия «Я» на примитивный защитный уровень с агрессивными и аутодеструктивными тенденциями в виде соматизации.

Достоверные данные многочисленных наблюдений позволили сделать попытку охарактеризовать психосоматическую структуру личности. Сегодня она большей частью определяется понятием «алекситимия», которая характеризуется четырьмя типичными признаками с разной степенью их выраженности в каждом отдельном случае:

1. Своеобразная ограниченность способности фантазировать. Пациент затрудняется или оказывается просто не способным пользоваться символами, результатом чего является «механический», «утилитарный», «конкретный» тип мышления (ориентирован на конкретные реальные вещи, почти не затрагивает внутренние объекты)

2. Типичная неспособность выражать переживаемые чувства. Пациент не в состоянии связывать вербальные или жестовые символы с чувствами. Чувства испытываются, если они вообще имеются, как нечто глухонеструктурированное, во всяком случае непередаваемое словами. Они часто описываются через окружающих (моя жена сказала... врач сказал...) либо вместо чувств описывается соматическая реакция.

3. Психосоматические пациенты очень приспособлены к товарищеским отношениям, что даже определяется как «гипернормальность». Их связи с конкретным партнёром характеризуются своеобразной «пустотой отношений». Поскольку они не в состоянии разбираться в психологических структурах, то остаются на уровне конкретного «предметного» использования объектов.

4. Из-за задержки на симбиотическом уровне и связанного с этим недостатка дифференцировки субъект – объект вытекает неспособность к истинным отношениям с объектом и к процессу переноса. Происходит тотальное идентифицирование с объектом; психосоматический больной существует, так сказать, с помощью и благодаря наличию другого человека (его «ключевой фигуры»). Потеря (вымышленная или реальная) этой «ключевой фигуры» («потеря объекта») часто обнаруживается как провоцирующая ситуация в начале (или при ухудшении) болезни.

 

12345678Следующая ⇒

Поделиться: