НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ИСХОДЫ В МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ

В профессиональной деятельности медицинских работников закономерно встречаются случаи неблагоприятного исхода лечебного вмешательства (невмешательства). Такие случаи становятся поводом для возбуждения уголовных дел против тех медицинских работников, которых пациенты или их родственники считают виновными в неблагоприятном исходе лечения. Поводом для судебно-медицинской экспертизы нередко становятся случаи негативной оценки пациентом надлежащей медицинской помощи и его обращения в суд с иском о возмещении ущерба.

Главное при расследовании дел о профессиональных правонарушениях медицинских работников – отграничить объективные факторы, ведущие к неблагоприятному исходу оказания медицинской помощи даже при добросовестном отношении врача к своим обязанностям, от ненадлежащих действий врачей, подлежащих юридической ответственности.

В медицинской литературе имеется несколько терминов для обозначения различных видов неблагоприятных исходов лечения.

Врачебная ошибка (дефект оказания медицинской помощи) – добросовестное заблуждение врача при отсутствии элементов небрежности, халатности и медицинского невежества. За ошибки в профессиональной деятельности врачи не несут ответственности, если нет элементов халатности, т.е. неосторожной вины в юридическом понимании вопроса. Кроме того, ошибки надо отличать от невежественных действий врача.

Объективные врачебные ошибки обусловлены неполнотой современных научных данных (об этиологии, патогенезе и критериях диагностики патологических процессов), несовершенством существующих методов диагностики и лечения, объективной трудностью диагностики (атипичная форма заболевания, его редкость, сочетание 2 и более заболеваний), недостаточной оснащенностью диагностической и лечебной аппаратурой, отсутствием достаточного времени для обследования больного, тяжелым его состоянием (глубокая кома), ненадлежащими действиями самого пациента (позднее обращение за медицинской помощью, отказ или уклонение от лечебно-диагностических и профилактических мероприятий, аггравация, симуляция и диссимуляция).

Субъективные врачебные ошибки зависят от уровня профессиональной подготовки, практического опыта и квалификации врача, а также от особенностей его психофизиологического состояния (болезнь, переутомление).

Врачебные ошибки можно разделить на 1) диагностические, 2) лечебные, 3) тактические, 4) деонтологические, 5) ошибки в организации лечебной помощи, 6) ошибки в ведении медицинской документации.

Диагностическая врачебная ошибка – неверное, неполное или несвоевременное установление основного заболевания (повреждения) или опасного осложнения основного заболевания. Главные причины диагностических ошибок – объективная трудность диагностики, недостаточная подготовка и малый опыт врача.

 Затруднения в диагностике могут обусловливаться особенностями патологического процесса, например, молниеносно протекающими болезнями со смертельным исходом в 1-е или 2-е сутки (дифтерия, скарлатина, токсическая форма гриппа и др.). Кроме того, некоторые болезни протекают скрыто (бессимптомное течение трубной беременности до разрыва трубы, абортивные формы скарлатины, брюшного тифа). Ошибки могут возникать при атипичном течении болезни или атипичной локализации патологического процесса; врач не всегда может предвидеть быстрое и тяжелое развитие болезни. Правильное установление основного заболевания иногда затруднено состоянием больного или сопутствующими заболеваниями.

Нередко ошибочная диагностика связана с действиями самого больного, который может противодействовать обследованию, отказаться от биопсии, своевременной госпитализации; женщины могут скрывать криминальный аборт. Иногда полному обследованию больного препятствует его возбужденное состояние. Кроме того, на лечащих врачей могут оказывать влияние ошибочные диагнозы, поставленные ранее другими специалистами.

Ошибки в назначении и осуществлении лечения – это существенные и необоснованные отклонения от научно обоснованных стандартов или принципов оказания медицинской помощи, когда:

не назначаются лекарственные препараты и лечебные манипуляции, которые показаны,

назначаются противопоказанные лекарственные препараты и лечебные манипуляции,

показанные лекарственные препараты и лечебные манипуляции применяются неправильно,

применяются нерациональные сочетания лекарственных препаратов и лечебных манипуляций.

Подобные ошибки встречаются значительно реже, чем диагностические. Причинами ошибочного лечения могут быть принципиальное несовершенство метода лечения и несовершенство действий конкретного врача.

При сложных операциях врачебные ошибки могут быть обусловлены техническими дефектами в выполнении вмешательства, которые для больных оказываются роковыми. Случайные надрезы или разрезы сосудов, нервов, мочеточников, случайный захват иглой или подшивание соседних петель кишок, прорезывание и соскальзывание лигатур и другие технические погрешности бывают в практике самых опытных клиницистов.

Тактические врачебные ошибки – это неправильное определение преемственности лечения (несвоевременная или непрофильная госпитализация, выписка и перевод пациентов в другие отделения или лечебные учреждения, а также неправильная их транспортировка).

Деонтологические врачебные ошибки – неспособность врача установить психологический контакт с пациентом и его родственниками, неосторожность в высказываниях, неиспользование психотерапевтических приемов.

Врачебные ошибки, связанные с дефектами организации лечебной помощи, могут быть вызваны неудовлетворительным содержанием больничных помещений, недостаточным количеством обслуживающего персонала или низкой его квалификацией (что приводит к недостаточному уходу за больными), недостатками в хозяйственном и медицинском снабжении.

Организационные дефекты обусловлены служебными упущениями администрации лечебных учреждений.

Несчастный случай в медицинской практике – это неблагоприятный исход диагностической или лечебной процедуры, операции или иной врачебной манипуляции, вызванный обстоятельствами, которые врач не мог предвидеть и предотвратить при добросовестном отношении к своим обязанностям (смерть при даче наркоза, смерть на операционном столе от психического или эмоционального шока, смертельный исход при введении терапевтических доз некоторых лекарственных веществ, а также лечебных сывороток). Такая неожиданная смерть больного может зависеть от индивидуальных особенностей организма, своевременно выявить которые медицинская наука может не всегда. Несчастный случай в медицинской практике не относится к врачебным ошибкам.

Врачебное невежество – отсутствие у врача элементарных медицинских знаний. Невежество выходит за рамки понятия врачебной ошибки и при определенных условиях может быть квалифицировано как преступление.

Правонарушение – виновно противоправное действие (или бездействие) лица, способного самостоятельно отвечать за свои поступки. К правонарушениям относятся: 1) причинение вреда обществу; 2) невыполнение своих обязанностей или нарушение прав других лиц; 3) нарушение правовых норм; 4) умышленное или по неосторожности совершенное действие.

Правонарушения медицинских работников по степени общественной опасности подразделяются на преступления, влекущие за собой уголовную ответственность, и противоправные проступки (гражданские, административные и дисциплинарные), не предусмотренные УК РФ.

Преступление – виновно совершенное общественно опасное деяние (действие или бездействие), запрещенное УК РФ под угрозой наказания.

Согласно УК РФ, возможны 2 формы вины: умысел и неосторожность (ст. 24). Преступлением, совершенным по неосторожности, признается деяние, совершенное по легкомыслию или небрежности (ст. 26). Преступление признается совершенным по легкомыслию, если лицо предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывало на предотвращение этих последствий. Преступление признается совершенным по небрежности, если лицо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должно было и могло предвидеть эти последствия.

Деяние признается совершенным невиновно, если лицо, его совершившее, не осознавало и по обстоятельствам дела не могло осознавать общественной опасности своих действий (бездействия); либо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий и по обстоятельствам дела не должно было или не могло их предвидеть; либо, хотя и предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но не могло предотвратить эти последствия (ст. 28).

Невиновное причинение вреда наблюдается при несчастных случаях в медицинской практике и врачебных ошибках.

Решение вопроса о наличии или отсутствии вины и, соответственно, разграничение несчастных случаев, врачебных ошибок, халатности и медицинского невежества выходит за пределы компетенции судебно-медицинских экспертов. Поэтому при оценке неблагоприятного исхода лечения в судебно-медицинской практике целесообразно ограничиваться определением соответствия медицинской помощи научно обоснованным стандартам и употреблять понятие " ятрогения".

Ятрогения – причинение вреда здоровью пациента, находящееся в прямой или косвенной связи с проведением диагностических, лечебных, профилактических или реабилитационных мероприятий (рис. 65, см. вклейку).

Таким образом, ятрогения – это патологический процесс или осложнение, возникновение которого обусловлено действием медицинского персонала, в том числе проведенным по обоснованным показаниям и выполненным правильно. К ятрогениям могут приводить и правонарушения медицинских работников, и врачебные ошибки, и несчастные случаи в медицинской практике. С другой стороны, врачебная ошибка, не повлиявшая на исход заболевания (повреждения), к ятрогениям не относится. Если неблагоприятный исход оказания медицинской помощи обусловлен тяжестью заболевания или травмы, индивидуальными особенностями организма и т.д., он также не относится к ятрогениям. Соответственно, медицинский персонал отвечает не за всякий неблагоприятный исход и не за всякую ятрогению.

⇐ Предыдущая1234567Следующая ⇒

Поделиться: