КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА. Лабораторные и инструментальные методы исследования

Печеночно-клеточный рак, особенно у больных хроническими заболеваниями печени, развивается, как правило, на фоне цирроза печени и характеризуется прогрессирующим нарастанием общей слабости, похудением, анорексией, лихорадкой, гепатомегалией, болями в правом подреберье, эпизодами гипогликемии. К фатальным осложнениям печеночно-клеточного рака относят тромбоз портальной вены и разрыв опухолевого узла с кровотечением в брюшную полость и развитием картины острого живота.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

В крови обнаруживают нейтрофильный лейкоцитоз, значительное повышение активности ЩФ, ГГТП и концентрации а-фетопротеина. Диагноз подтверждают с помощью УЗИ в допплеровском режиме, спиральной КТ или МРТ с контрастированием, выявляя гиперваскуляризированные очаги в печени.

ЛЕЧЕНИЕ

Эффективность как радикальных (резекция печени и ортотопическая трансплантация печени), так и консервативных (трансартериаль-

ная эмболизация и чрескожные инъекции в опухоль этанола) методов лечения неудовлетворительная и зависит от размеров опухоли.

ПРОГНОЗ

Прогноз крайне неблагоприятный: 5-летняя выживаемость не превышает 5-8%.

ХРОНИЧЕСКИЙ БЕСКАМЕННЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Хронический холецистит - воспалительное заболевание стенки желчного пузыря, сочетающееся с моторно-тоническими нарушениями желчевыводящей системы, одно из наиболее распространенных заболеваний ЖКТ. Заболеваемость составляет 6-7 на 1000 населения. Встречается во всех возрастных группах, но преимущественно страдают лица среднего возраста (от 40 до 60 лет). Женщины болеют в 3-4 раза чаще, чем мужчины. Заболевание чаще отмечается в экономически развитых странах.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация хронического бескаменного холецистита приведена в табл. 43-11.

Таблица 43-11. Классификация бескаменного хронического холецистита

Степень тяжести

 

Легкое течение (обострения 1-2 раза в год).

 

Средней тяжести (обострения 3 раза в год и более).

 

Тяжелое течение (обострения 1-2 раза в месяц и чаще)

 

Фазы процесса

 

Обострение.

 

Стихающее обострение.

 

Ремиссия

 

Функциональное состояние желчного пузыря и желчных путей

 

Дискинезия желчных путей по гипертоническо-гиперкинетическому типу.

 

Дискинезия желчных путей по гипотоническо-гипокинетическому типу.

 

Без дискинезии желчных путей.

 

Отключенный желчный пузырь

 

ЭТИОЛОГИЯ

Хронический холецистит обычно обусловлен условно патогенной микрофлорой: эшерихиями, стрептококками, стафилококками, реже - протеем, синегнойной палочкой, энтерококком. Иногда наблюдают

хронические холециститы, обусловленные патогенной бактериальной микрофлорой (шигеллами, сальмонеллами), вирусной и протозойной инфекцией. Микроорганизмы проникают в желчный пузырь гематогенным, лимфогенным и контактным (чаще всего из кишечника) путями. Причиной воспаления желчного пузыря может быть инвазия паразитов. Поражение желчных путей встречается при лямблиозе, описторхозе, фасциолезе, стронгилоидозе, аскаридозе и в ряде случаев может быть причиной частичной обструкции общего желчного протока и холангиогенного абсцесса (аскаридоза), холангита (фасциолеза), выраженной дисфункции желчных путей (лямблиоза).

Важным предрасполагающим фактором развития хронического холецистита считают нарушение оттока желчи и ее застой. Заболевание обычно возникает на фоне желчнокаменной болезни или дискинезии желчевыводящих путей (см. раздел «Дискинезии желчевыводящих путей»). С другой стороны, хронический воспалительный процесс в желчном пузыре всегда сопровождается нарушением его моторноэвакуаторной функции и способствует формированию камней.

Большое значение в формировании заболевания имеет алиментарный фактор. Нерегулярное питание с большими интервалами между приемами пищи, обильная еда на ночь с предпочтением мясных, острых, жирных блюд вызывают спазм сфинктера Одди, стаз желчи. Избыток мучных и сладких продуктов, рыбы, яиц, недостаток клетчатки вызывают снижение рН желчи и нарушение ее коллоидной стабильности.

ПАТОГЕНЕЗ

Холецистит развивается постепенно. Функциональные нарушения нервно-мышечного аппарата приводят к его гипоили атонии. Внедрение микробной флоры способствует развитию и прогрессированию воспаления слизистой оболочки желчного пузыря. При дальнейшем прогрессировании патологического процесса воспаление распространяется на подслизистый и мышечный слои стенки желчного пузыря, где развиваются инфильтраты, соединительнотканные разрастания. При переходе процесса на серозную оболочку образуются спайки с глиссоновой капсулой печени и соседними органами (желудком, двенадцатиперстной кишкой, кишечником). Это состояние обозначают как перихолецистит.

Помимо катарального воспаления может возникнуть флегмонозный или даже гангренозный процесс. В тяжелых случаях в стенке желчного пузыря образуются мелкие абсцессы, очаги некроза, изъязвления, ко-

торые могут вызвать его перфорацию или развитие эмпиемы. Гангренозная форма (развивается редко) возникает при анаэробной инфекции и приводит к гнилостной деструкции стенок желчного пузыря.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина хронического холецистита характеризуется длительным прогрессирующим течением с периодическими обострениями. Симптоматика заболевания обусловлена наличием воспалительного процесса в желчном пузыре и нарушением поступления желчи в двенадцатиперстную кишку из-за сопутствующей дискинезии.

Болевой синдром

Болевой синдром - основной в клинической картине хронического холецистита. Боль локализуется в правом подреберье, реже - в эпигастральной области, иррадиирует в правую лопатку, ключицу, плечо, реже - в левое подреберье.

• Возникновение боли и ее усиление обычно связаны с нарушением диеты (употреблением жирных и жареных блюд, яиц, холодных и газированных напитков, вина, пива, острых закусок), физической нагрузкой, стрессом, переохлаждением, сопутствующей инфекцией.

• Интенсивность боли зависит от степени развития и локализации воспалительного процесса, наличия и типа дискинезии. Интенсивная, приступообразная боль характерна для воспалительного процесса в шейке и протоке желчного пузыря, постоянная - для поражения тела и дна пузыря. При хроническом холецистите с гипотонической дискинезией боль менее интенсивная, но более постоянная, тянущая. Ноющая, почти не прекращающаяся боль может наблюдаться при перихолецистите. Эта боль усиливается при тряске, повороте или наклоне туловища.

• При атипичном расположении желчного пузыря боль может локализоваться в эпигастрии, у мечевидного отростка, вокруг пупка, в правой подвздошной области.

• При пальпации определяют болезненность в правом подреберье, положительные болевые симптомы холецистита:

- симптом Кера - болезненность при надавливании в проекции желчного пузыря;

- симптом Мерфи - резкое усиление болезненности при пальпации желчного пузыря на вдохе;

- симптом Грекова-Ортнера - болезненность в зоне желчного пузыря при поколачивании по реберной дуге справа;

- симптом Георгиевского-Мюсси - болезненность при надавливании на правый диафрагмальный нерв между ножками грудиноключично-сосцевидной мышцы.

Диспепсический синдром

Диспепсический синдром проявляется отрыжкой горечью или постоянным горьким привкусом во рту. Нередко больные жалуются на чувство распирания в верхней половине живота, вздутие кишечника, нарушение стула. Реже бывают тошнота, рвота горечью. При сочетании с гипо- и атонией желчного пузыря рвота уменьшает боль и чувство тяжести в правом подреберье. При гипертонической дискинезии рвота вызывает усиление боли. В рвотных массах, как правило, обнаруживают примесь желчи. Чем значительнее застойные явления, тем больше желчи обнаруживают в рвотных массах. Рвота обычно провоцируется нарушениями диеты, эмоциональными и физическими перегрузками.

⇐ Предыдущая31323334353637383940Следующая ⇒

Поделиться: