Диагностика и лечение заболеваний мол желез в практике гинеколога.

ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВ МОЛ ЖЕЛ

КЛИН ОБСЛЕД

Начи-я с анализа анамнеза. Больш значен в поним причин возникнов заболев мол желез имеют данные о факторах риска их возникнов. Далее уточн жалобы, время их появлен, связь с менстр цикл наличие выдел из сосков, их цвет, консистенц, длительн и постоянство.

Объективное обслед включает в себя осмотр и мануальн исслед-е, при котор опред-ся степень формиров-я желез, форма, р-ры, состоян кожн покр, соска.

Проводится поверхностная и глубокая пальпация желез и лимфоузлов; выяв-ся наличие уплотнен и их хар-р. Особое внимание удел-т имеющ узлов образов.

Пальпац произв-ся в вертикальн и горизонтальн положении обследуемой. Пальпация позволяет опред располож опух, ее р-ры, границы, консистен, взаимоотнош с подлежащ тканями. Проводят ее сначала легкими прикоснов подушечек 2, 3, 4 пальцев, положенных плашмя на ощупываемую мол железу. Затем переходят к более глуб пальп, но и она должна быть безболезнен. Пальп мол жел в горизонт положении может значит облегчить диагн минимальн опухолей, а также их отл от дисгорм гиперплазии. В этом полож вся мол жел стан-ся более мягкой, что позволяет выявить небольш участ уплотнен в ней. Кроме того, при горизонтал положении обследуемой жен участки дисгормональн гиперпла становятся более мягкими на ощупь либо вообще не опред-ся, в то время как опухолевый узел не меняет своей консистен по сравнен с исслед стоя.

Изменен, обнаруж в мол жел, шифр-ся на схеме мол жел

Объективн оценка состояния желез склад-ся из данных осмотра и пальпац, а также маммограф и ультразв и других спец исследований тканей мол желез.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Обяз компонентом в комплексном обслед больных с заболев мол жел яв-ся опред индивидуального гормональн статуса жен; в первую очередь, уровня пролактина и эстрогена.

Для обследов с целью опред вероятности развития патол процессов в мол жел, в последние два десятилетия предложено опред опухолевых маркеров. Данные литры свидетельствуют о повыш уровне опух маркеров в группах женщин с выраж диффузн формами мастопатии. Опред роли маркеров в прогнозиров возникновения патологии мол желез более рационально проводить у пациенток, имеющ генетическ или анамнестическ ф-ры предрасполож к злокачеств процессу или с пролифератив формами мастопатии.

Такие онкомаркеры, как раково-эмбриональный антиген (РЭА), высокомолекулярные антигены СА125 и СА19-9, муциноподобн раково-ассоциированный антиген (МРА), позволяют осуществлять мониторинг эффективности проводимого лечения.

Маммография. Точность маммограф диагностики колеб-ся в пределах 75—95%. Высокий процент ложноотрицат результатов связан с тем, что у молодых женщин, в период лактации, на плотном фоне железы узлы и опухоли трудно различимы. На этом основании считается нецелесообр выполнять маммографию у женщин моложе 30 лет. Большие сложн представляет обнаруж опух на фоне мастопатии. В этих условиях опухолевый узел обнаружив-ся не более чем в 50% случаев. Минимальн размер опух, выявляем при маммографии, — 0,5—1,0 см.

Проведение данного исследования целесообразно на 5-12-й день менстр цикла.

Рентгеномаммографию следует проводить у женщин старше 35 лет, в случаях когда опухоль явно не пальпир; при локализ образования непосредственно за соском; при развитой премаммарн жир ткани; выраж инволютивн изменениях ткани мол жел; в качестве скринингового метода исследования .

В настоящее время жен старше 40 лет рекоменд провед маммографии каждые 2 года, после 50 лет — ежегодно. При выявлении локальн уплотнен, опред-ся пальпаторно, маммография проводится жен в любом возр.

Пневмомаммография используется для улучшения конкурирования узла, располож в глубине ткани мол жел, исследование производится после введения через неск игл, расположенных в разных квадрантах молочных желез, 200—500 мл закиси азота.

Дуктография или галактография — метод, использ для диагн не пальпируемых протоковых опухолей. Информативность этого метода 80—90%.

Эхография. при обследовании пациенток моложе 30 лет, при локализ очага пораж в труднодоступ для маммограф отделах мол жел(подключич отросток, субмаммар складка, ретро-маммарное простран, подмышечн отросток), при дифференциальной диаг-ке солидных и полостн образов, при выполнении прицельн пункционн биопсии. Информ-ть метода составляет 87-98%.

Маммограф и УЗИ являются взаимодопол методами.

Компьютерная томография. Высокоинформ метод обслед больных с неясн данными обычной томографии и «плотными» молочными железами. КТ позволяет определять опухоли до 2 мм, оценив их распространение, а также проводить дифференциальн диагн мастопатии и злокачеств новообр.

МРТ Безвредность процедуры в сочетании с хорошим выполнением срезов произвольного направления позволяет считать, что она станет одной из ведущих методик. Трансиллюминация (диафаноскопия). Метод основан на оценке структур мол жел в проходящ свете. Исследов в затемненн комн. Источник света помещают под мол жел и визуально исследуют структуру органа. В современных аппаратах для диафаноскопии использ телевизионн камера и монитор, позволяющие усилив контраст изображения. Гистологические методы

Пункционная биопсия ~ введение иглы в толщу уплотнения и аспирация через нее частиц ткани..

Эксцизионная биопсия заключается в иссечении обнаруженного уплотнения вместе с участком окружающих тканей. Трепапобиопсия производится с помощью специальных игл, позволяющих получать столбик ткани, достаточный для гистологического исследования.

Цитологическое исследование выделений из соска позволяет выявить злокачественные клетки при интрадуктальных опухолях.

ЛЕЧЕНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Женщинам с умеренной циклической или постоянной формой мастодинии и диффузн фиброзно-кистозными измен структуры мол жел проводят консерватив терапию с использов как гормон тер, так и негормон. Часто это относится к молодым практически здоров жен.

Методы негормональной терапии

Коррекция диеты. Существует тесная связь между употреблением метилксантинов (кофеин, теофиллин, теобромин) и развитием фиброзно-кистозной мастопатии. Эти соединения способствуют развитию фиброзной ткани и образованию жидкости в кистах.

Больным с фиброзно-кистозной мастопатией необходимо употребление пиши, богатой клетчаткой и адекватное употребление жидкости (не менее 1,5-2 л в день). Так как утилизация эстрогенов происходит в печени, любые нарушения диеты, затрудняющие или ограничив нормальн деят-ть печени со временем могут оказ влияние на клиренс эстрогенов в организме. В свою очередь, для облегчения и нормализации функции печени желателен дополнительный прием витаминов В (особенно — Вь), А, С и Е — как пищев добавок или даже в терапевтич дозах.

Нестероидные противовоспалительные средства рекомендуют для уменьшения циклической масталгии принимать за неделю или несколько дней до очередной менструации

Средства, улучшающие кровообращение. Рекомендуют использовать аскорутин или содержащие этот витамин продукты для улучшения микроциркуляции и уменьшения локального отека мол жел.

Комплексные, природные продукты. В настоящее время предлагается много различных комплексных средств растительного происхождения с витаминами, антиоксидантами и микроэлементами для лечения мастопатии

Успокаивающие средства. вначале отдавать предпочтение легким препаратам растительного происхождения (настойка пустырника, валерианы и т. д.), в случае необходимости — более сильнодействующим седативным средствам.

Выбор бюстгальтера

Гормональная терапия

Антиэстрогены. В случае относительной гилерэстрогении антиэстрогены (тамоксифен, торемифен), блокируя эстрогенорецепторы в тканях-мишенях (в т. ч. в молочной железе), не позволяют эстрогенам связываться с рецепторами, уменьшая их биологическую активность.

Средства оральной контрацепции. оральная контрацепция обеспечив постоянное подавл стероидогенеза и овуляции, подавление синтеза овариальных андрогенов, а также эстрогенорецепторов в эндометрии, выравнивание чрезмерных колебаний циклических гормонов, длительную защиту от развития рака яичников и эндометрия. Гестагены. Терапев действие гестагенов при лечении предменструального синдрома и фиброзно-кистозной мастопатии связывается с угнетением функциональных гипофизарно-яичниковых связей и уменьшением стимулирующего пролиферацию действия эстрогенов на ткани молочной железы. В последние годы выросло использование дериватов прогестерона — медроксипрогестерона ацетат (МПА), так как у них более выраженные гестагенные свойства, умеренная антиэстрогенная активность.

Апдрогены (даназол) как антагонисты эстрогенов используются для лечения мастопатии. способен угнетать синтез гонадотропного гормона (доказана в экспериментах с лабораторными животными) и некотор эссенциальн энзимов в овариальном стероидогенезе.

Ингибиторы секреции пролактипа. Эти препараты (бромкриптин) назначают только больным с гиперпролактинемией.

Аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона. уменьшается уровень циркулирующих эстрогенов и тестостерона. К тому же наличие рецепторов к эстрогенам и прогестерону в ткани рака молочной железы позволяет думать, что Гн-РГ специфически воздействует (аутокринным или паракринным путем) на рост клеток ткани молочной железы.

Консервативн терапия ФКМ требует длительных курсов (3— 6 мес).

Хирургическое лечение

При кистозно-фиброзной и прочих формах узловой мастопатии показана секторальная резекция мол жел со срочным гистологич исследов узла для того.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Выбор метода лечения зависит в основном от стадии заболевания.

Объем хирургического лечения рака молочной железы: Радикальная мастэктомия по Холстеду-Майеру

Расширенная радикальная мастэктомия Операция Поэти — радикальная мастэктомия с сохранением большой грудной мышцы

Мастэктомия с удалением подмышечных лимфатических узлов

Мастэктомия

Радикальная резекция молочной железы в сочетании с парастернальной лимфоаденоэктомией (в эндоскопическом варианте).

При раке молочной железы в стадии 116, Ша и Шб показано комбинированное лечение — радикальная мастэктомия с предоперационной лучевой или химиотерапией.

При проведении лучевой терапии облучаются молочная железа и зоны регионарного метастазирования.

При проведении химиотерапии рекомендовано применять схемы:

—   (Циклофосфамид, Метотрексат, 5-Фторурацил);

—   (Доксорубицин, Циклофосфамид);

—   (5-Фторурацил, Доксорубицин, Циклофосфамид);

—   (Ифосфамид, Карбоплатин, Этопозид);

—   Паклитаксел.

При раке молочной железы в стадии Шв применяется комплексное лечение: предоперационная лучевая терапия, радикальная мастэктомия и гормональная терапия.

Принцип гормонального воздействия состоит в том, чтобы воздействуя на гормональные рецепторы, затормозить развитие опухолевых клеток или вызвать их регрессию. Гормональная терапия может проводиться следующими методами:

—   оперативное удаление источника гормонов (овариоэктомия, адреналэктомия, гипофизэктомия) или подавление функции органа посредством лучевого воздействия;

—   введение гормонов для подавления функции эндокринной железы (эстрогенов, андрогенов, кортикостероидов);

—   введение антагонистов гормонов, конкурирующих на клеточном уровне (антиэстрогены — тамоксифен; бромокриптин).

При IV стадии рака, особенно при наличии множественных отдаленных метастазов, лечение включает гормоно- и химиотерапию.

В последние годы во всем мире в лечении рака молочной железы стали преобладать тенденции к проведению органосохраняющих операций.

Доказанным считается то, что для проведения органосохраняющего лечения подходят больные со стадией процесса Т1~~2, N0—1.

Объем операции должен соответствовать приемам абластики, т. е. достаточным для удаления всей опухоли с прилежащими тканями. Практика в отношении регионарных лимфоузлов остается противоречивой. Проведенная в послеоперационном периоде адъювантная полихимиотерапия позволяет увеличить шансы на безрецидивное течение.

 

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: