Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Спаечная кишечная непроходимость. Классификация, клиника, диагностика, лечение.
Спаечная кишечная непроходимость это нарушение пассажа по кишечнику, вызванное спаечным процессом в брюшной полости. Причины спаечной кишечной непроходимости и патогенез. Наиболее часто спайки образуются после операций на брюшной полости, в ходе которых происходит механическое травмирование и высушивание брюшины (прежде всего по поводу острого аппендицита, острой кишечной непроходимости, заболеваний гениталий); кровоизлияний в брюшную полость; воспалительных процессов в брюшной полости (аппендикулярный инфильтрат, воспаление придатков матки, исход перитонита) послеоперационного пареза кишечника; при наличии инородных тел в брюшной полости; при хронических воспалительных заболеваниях органов брюшной полости; при местной ишемии тканей. Известны и врожденные формы спаечной непроходимости кишечника. Ведущим моментом патогенеза спаечной болезни является воспалительный процесс брюшины, сопровождающийся нарушением местного тканевого обмена, слущиванием мезотелия и выпадением фибрина, что и приводит к склеиванию серозных оболочек. Образование спаек чаще объясняется способностью поврежденного мезотелия брюшины в ответ на травму продуцировать экссудат, обладающий склеивающими свойствами. В норме из клеток экссудата быстро образуются эластические и коллагеновые волокна. Затем они покрываются слоем мезотелиальных клеток, а фибрин, выпавший на поверхности кишок, лишенных серозного покрова, быстро рассасывается, таким образом дефект в брюшине мезотелизируется. Если под влиянием внутренних или внешних факторов фибрин не рассасывается, то между его нитями прорастают коллагеновые и эластические волокна. Вследствие происходящего процесса в брюшной полости формируются спайки. Одновременно существует мнение и о том, что спаечная болезнь является гиперергической реакцией соединительной ткани на внешнее воздействие в результате сенсибилизации, близкой по природе к коллагенозам. Патологическая анатомия. Спайки брюшной полости подразделяются на плоскостные, перепончатые, шнуровидные, тракционны и сальниковые. Для плоскостных спаек характерно наличие сращений по плоскости, для перепончатых — соединительнотканных мембран, обычно расположенных в поперечном направлении, для шнуровидных — тонких, тяжей между — органами, для тракционных — воронкообразного втяжения кишки в месте крепления спайки. Сальниковые спайки образованы тракционными спайками. Спаечная кишечная непроходимость имеет три формы: обтурации, странгуляции и динамической непроходимости кишечника. При обтурационной форме спайки, сдавливая кишку, не вызывают нарушения ее кровоснабжения и иннервации. У лиц со странгуляцией происходит сдавление брыжейки кишки, что часто осложняется некрозом кишечника. При динамической форме непроходимости обширный спаечный процесс в брюшной полости приводит к замедлению моторно-эвакуаторной функции кишечника. Диагностика спаечной кишечной непроходимости. О возможном наличии спаечной кишечной непроходимости свидетельствуют прежде всего данные анамнеза об операции на органах брюшной полости, характерные симптомы непроходимости кишечника. Наибольшее значение в диагностике спаечной кишечной непроходимости отводится рентгенологическому исследованию. На обзорной рентгенограмме брюшной полости у лиц с низкой спаечной кишечной непроходимостью выявляются интенсивные чаши Клойбера, тонкокишечные аркады, которые в отличие от других видов непроходимости кишечника фиксированы. Определяются утолщения складок Керкринга, растяжение кишечных петель выше препятствия (локальный метеорит). При высоком перекрытии просвета кишечника чаши Клойбера, аркады единичные, но в нижних отделах живота обнаруживают затемнение. При изучении пассажа водной взвеси бария сульфата по кишечнику к признакам спаечной кишечной непроходимости относят: появление горизонтальных уровней жидкости при отсутствии арок (симптом «горизонтальных уровней»), создающих впечатление «объемности» изображения (симптом »’растянутой пружины»); задержку бариевой взвеси в отдельных тонкокишечных петлях, симптом «провисания» кишечных петель, который проявляется опусканием терминальных петель подвздошной кишки в нижние отделы брюшной полости и даже в полость малого таза. Симптом «горизонтальных уровней» образуют разные контрастные среды, но не как обычно — воздух (арка) — жидкость, а только жидкость, нижний уровень которой состоит из более тяжелой бариевой взвеси, верхний — из жидкости, появившейся в результате экссудации. Основной симптом спаечной кишечной непроходимости при рентгеноконтрастном исследовании — задержка водной взвеси бария сульфата в тонкой кишке дольше 4-5 ч. При наличии рубцовых изменений в сальнике производится его полная или частичная резекция. По ходу операции, а также на заключительном ее этапе брюшина орошается растворами веществ, способствующих образованию биологической пленки в местах ее дефектов, препятствующих выпадению фибрина и высыханию: полиглюкином, раствором новокаина с гидрокортизоном (100мл 0,25% новокаина и 125 мг гидрокортизона), 0,25 % раствором новокаина (по 4—5 мл на 1 кг массы тела), раствором фибринолизина (10-20 тыс. ЕД в поливинилпирролидоне или полиглюкине — 100 мл с добавлением 75-125 мг гидрокортизона), смесью следующего состава — полиглюкин 100 мл, гепарин 5 000 ЕД, гидрокортизон 50 мг, диоксидин 100-200 мг в 100 мл 0,5 % новокаина. Последний состав является наиболее эффективным в профилактике образования спаек, так как гепарин снижает активность тромбина, существенно уменьшает вероятность превращения фибриногена в фибрин, оказывает иммунодепрессивное действие; полиглюкин »притягивает» жидкость в брюшную полость, вызывает временный искусственный асцит, в связи с чем фибрин, выделяющийся в местах повреждения брюшины, не образует пленок и не приводит к склеиванию кишечных петель; гидрокортизон подавляет аутоиммунные реакции, угнетает функцию фиброцитов и образование соединительной ткани; диоксидин является мощным антисептиком; новокаин оказывает местный обезболивающий эффект, способствует восстановлению моторики желудочно-кишечного тракта. В послеоперационном периоде целесообразно проведение лечения, направленного на предупреждение дальнейшего прогрессирования спаечного процесса. Оно включает: декомпрессию желудочно-кишечного тракта (постоянное назогастральное дренирование, фракционная аспирация из желудка, опорожнение и промывание толстого кишечника с помощью сифонных клизм); стимуляцию раннего восстановления моторики желудочно-кишечного тракта (прозерин, церукал, мотилиум; длительная перидуральная блокада на уровне поясничных сегментов); введение в брюшную полость через микроирригатор, поставленный в ходе операции, медикаментозных смесей или отдельных растворов, препятствующих формированию спаек; проведение с 4-6-го дня после операции на протяжении последующих 6-7 суток преднизолонотерапии (10 мг в сутки); назначение пирогенала. Сущность пирогенотерапии заключается во внутримышечном ежедневном введении доводя ее до 300 — 500 МИД в зависимости от организма больного. Курс лечения пирогеналом повторяют через 2- 3 месяца. 27. Динамическая кишечная непроходимость у детей. Классификация, клиника, диагностика, лечение. Клиническое проявление динамической кишечной непроходимости носит индивидуальный характер. Для установления правильного диагноза требуется комплексная диагностика, которая заключается в тщательном осмотре и выполнении лабораторно-инструментальных обследований. Выбор тактики лечения болезни обуславливается причинами её формирования. Таким образом, оно может быть консервативным или хирургическим. Основные факторы формирования этого заболевания остаются невыясненными. Специалисты из области гастроэнтерологии сходятся во мнении, что причинами могут быть нарушение кровообращения и изменения возбудимости некоторых нервных аппаратов. Другими предрасполагающими источниками подобного расстройства могут быть: · хроническое протекание заболеваний ЖКТ; · осложнения после врачебного вмешательства – основная причина появления болезни у детей; · травматизация живота — что может вызвать кровотечение; · переломы тазовых костей; · закупорка кровеносных сосудов; · протекание острого воспалительного процесса, например, перитонита; · раздражение стенок кишки инородными предметами; · острая интоксикация организма – зачастую при проникновении в организм химических элементов. Является самым редким предлогом к формированию этого расстройства. В основную группу риска входят люди с наличием той или иной стадии ожирения, а также лица пожилого возраста.
В области гастроэнтерологии принято различать несколько типов динамической кишечной непроходимости – спастическую и паралитическую, каждая из которых имеет свою клиническую картину и способы лечения. Первый тип недуга встречается довольно редко и происходит из-за локального спазма. Это может быть обусловлено повреждением стенок кишечника посторонним предметом, повышенной возбудимостью организма или хроническим отравлением. Основными признаками такого типа заболевания являются: · кратковременные приступы сильной и резкой боли; · незначительное повышение температуры; · однократная рвота; · длительное отсутствие позывов к опорожнению. При этом следует отметить, что состояние человека остаётся удовлетворительным. В большинстве случаев устранение болезни выполняется консервативными методиками. Вторая разновидность заболевания – паралитическая. Формируется на фоне перитонита и протекания инфекционных процессов. Кроме этого, такой тип недуга является наиболее частым осложнением после врачебного вмешательства на органах брюшной полости. Подобное расстройство никогда не бывает самостоятельным, а, наоборот, считается наиболее частым осложнением при непроходимости кишечника. Симптоматика при этом выражается в следующих признаках: · увеличение размеров живота; · равномерное распространение болезненности по передней стенке брюшной полости; · частые приступы рвоты; · не отхождение каловых масс и газов. Основной способ лечения – хирургическая операция, поскольку консервативные способы не дают должного эффекта. СИМПТОМАТИКА Несмотря на индивидуальное протекание болезни, в некоторых случаях бессимптомное, динамическая непроходимость кишечника выражается в следующих признаках: · болевой синдром. В зависимости от формы заболевания может быть постоянным и схваткообразным, или же проявляться резкими приступами. Нередко болезненность может распространяться на спину или область поясницы; · нарушение в отхождении каловых масс и газов – наблюдаются не у всех пациентов, а только при течении паралитической формы; · увеличение размеров живота; · редкая рвота. Частой она может быть, только если причиной формирования заболевания стал перитонит. Рвотные массы могут иметь примеси ярко-зелёной слизи; · чрезмерная сухость в ротовой полости. Непроходимость кишечника у детей сопровождается сильной слабостью и возрастанием показателей температуры тела. В случаях спастической непроходимости газообразование остаётся нормальным. ДИАГНОСТИКА Установлению точного диагноза способствует проведение лабораторных анализов и инструментальных медицинских мероприятий. Но перед их назначением, специалисту необходимо ознакомиться с анамнезом и историей болезни пациента. После этого выполняется тщательный опрос и осмотр, взрослого или ребёнка, который обязательно включает пальпацию передней стенки брюшной полости. Эти мероприятия помогут специалисту выявить возможные источники появления недуга, а также определить наличие и степень интенсивности проявления симптоматики. Лабораторные исследования включают в себя осуществление общего и биохимического анализа крови для выявления изменений её состава, способности к свёртываемости и для оценки состояния внутренних органов. Помимо этого, выполняется ректальное исследование, во время которого определяется наличие тёмной крови и слизи. Основу диагностики динамической кишечной непроходимости составляют инструментальные исследования: · рентгенография органов брюшной полости – даёт возможность распознать заболевание и отличить его от других расстройств со схожей клинической картиной; · УЗИ; · ирригография – основная методика диагностики, которая заключается в рентгеновском исследовании толстого кишечника, при помощи введения в организм контрастного вещества и воздуха. Такая процедура даёт возможность определить инвагинацию; · колоноскопия – эндоскопическое исследование поражённого органа. ЛЕЧЕНИЕ Вне зависимости от разновидности динамической кишечной непроходимости терапия направлена на устранение источников формирования заболевания. Лечение спастической формы в большинстве случаев проводится консервативными способами, которые включают в себя: · медикаментозную терапию – для устранения симптомов и основной причины недуга; · физиотерапию; · назначение очистительных клизм. Этого бывает вполне достаточно для ликвидации недуга, особенно, что касается детей. Лечение паралитической непроходимости заключается в выполнении хирургических операций. Для этого осуществляют лапаротомию с ручным расправлением инвагинанта или иссечение поражённого участка. Кроме этого, необходимо постоянное зондирование для удаления застойного содержимого. После проведения какой-либо операции, рекомендуется обеспечение правильного питания. В случаях осуществления дезинвагинации, через шесть часов после процедуры можно пить тёплый чай. Со второго дня назначают диетическое питание. При иссечении омертвевшего участка, употреблять жидкость рекомендуется со второго дня с момента проведения вмешательства. ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ При отсутствии своевременного и адекватного лечения, болезнь может привести к развитию нескольких тяжёлых осложнений: · развитие перитонита – при условии, что он не был причиной формирования болезни. Его появлению способствует некроз стенок поражённого органа; · инвагинация – внедрение одной части кишечника в просвет другой; · заражение крови, которое может возникать на фоне операбельного вмешательства. Предотвратить такое развитие патологического процесса можно, если при первых же симптомах обращаться за компетентной медицинской помощью, а не заниматься самолечением. |
Последнее изменение этой страницы: 2019-04-20; Просмотров: 406; Нарушение авторского права страницы