Клиническая картина и диагностика

Заболевание развивается в основном у ослабленных детей в возрасте 4-11 лет, чаще у девочек, после исчезновения острых воспалительных явлений в зеве и носоглотке, сопровождаемых повышением температуры тела. У ребенка внезапно после сна, реже после резкого поворота головы возникает вынужденное устойчивое неправильное положение головы с наклоном в одну сторону и умеренным поворотом в противоположную. Грудино-ключично-сосцевидная мышца слегка расслаблена на стороне наклона, а на противоположной - несколько натянута. Сгибание и разгибание головы возможны, умеренно болезненны. Активный наклон головы в сторону поворота ограничен, пассивный - резко болезнен. Ротационные движения в верхнешейном отделе позвоночника резко болезненны или невозможны. При пальпации шеи сзади находят болезненное уплотнение мышц на стороне наклона головы, а в верхнем отделе иногда определяется выступающий остистый отросток II позвонка. При осмотре зева выявляют гиперемию, тонзиллит, часто - увеличение подчелюстных и шейных лимфатических узлов.

Рентгенограмма, выполненная в положении больного лежа на спине через открытый рот прицельно на атланто-эпистрофеальный отдел позвоночника, позволяет убедиться в диагнозе: определяется подвывих атланта - смещение кпереди с некоторым поворотом вокруг вертикальной оси

Лечение

Деформацию устраняют вытяжением за голову с помощью петли Глиссона на наклонной плоскости кровати в течение 2 нед. Вправление подвывиха происходит уже на 2-4-е сутки с исчезновением болевых ощущений. В этот период воздействуют на очаг воспаления (тонзиллит, лимфаденит) с помощью антибиотикотерапии и физиотерапевтических процедур (УВЧ, УФО). После устранения деформации накладывают гипсово-ватно-марлевый воротник или жесткий шейный ортез типа «Филадельфия» в правильном положении головы и шеи сроком до 6 нед. Затем рекомендуют массаж, лечебную гимнастику, наблюдение и лечение у оториноларинголога. Своевременный диагноз и рациональное лечение позволяют устранить деформацию с восстановлением полного объема движений.

 

6.2. Консервативное лечение. Всем детям мужского пола с ущемленными паховыми грыжами без выраженных воспалительных изменений в области грыжевого выпячивания и явлений ОНК проводят комплекс консервативных мероприятий, создавая условия для самопроизвольного вправления грыжевого выпячивания. По общепринятому мнению, консервативные мероприятия, направленные на репозицию грыжевого содержимого в брюшную полость, должны выполняться не позднее 12 часов с момента ущемления. Больному вводят разовую возрастную дозу пантопона, затем делают теплую ванну (37—38 °С) продолжительностью 10—15 мин или на область грыжи кладут грелку. Постепенно ребенок успокаивается, засыпает, и грыжа самопроизвольно вправляется. Если этого не произошло, то можно провести попытку мануального закрытого вправления грыжевого выпячивания. Техника мануального вправления грыжевого содержимого включает деликатную тракцию грыжевого мешка по направлению к дну мошонки с одномоментной ее компрессией. Длительность консервативного лечения не должна превышать 2-х часов. Если в течение этого времени грыжа не вправилась, то формулируют показания к оперативному лечению. При эффективности консервативного лечения ребенка оставляют в хирургическом стационаре, проводят необходимые исследования и оперируют в отсроченном порядке. Исключение составляют дети с интеркуррентными заболеваниями, нуждающиеся в целенаправленном обследовании и лечении. 6.3. Предоперационная подготовка и обезболивание. В предоперационной подготовке нуждаются дети с ущемленной паховой грыжей, осложненной развитием флегмоны грыжевого выпячивания, ОНК, а также пациенты с значительной длительностью ущемления (свыше суток), либо сопутствующими соматическими, инфекционными заболеваниями в зависимости от тяжести состояния. Основу предоперационной подготовки у разного контнингента больных составляет инфузионно-трансфузионная и антибактериальная терапия. Длительность предоперационной подготовки не должна превышать 2—4 часов, результируясь тенденцией к нормализации водно-электролитного и кислотно-основного баланса, купирования гипертермии и анемии. Хирургическое вмешательство проводят под общим обезболиванием после общепринятой схемы премедикации. 6.4. Оперативное лечение Операцию по поводу ущемленной грыжи проводит наиболее квалифицированный врач отделения, а по дежурству старший хирург бригады с обязательным наличием ассистента. Производят косой послойный разрез передней брюшной стенки над и параллельно паховой связке, обнажают апоневроз наружной косой мышцы и наружное отверстие пахового канала. Тупым способом освобождают место перехода апоневроза в паховую связку. Осторожно выделяют грыжевой мешок (отграничивают его марлевыми салфетками) и вскрывают между пинцетами. На этом этапе у новорожденных и грудных детей часто происходит самопроизвольное вправление содержимого грыжи. При незначительной длительности ущемления, прозрачной «грыжевой воде» и отсутствии подозрений на некроз ущемленного органа, грыжевой мешок выделяют, прошивают у основания и удаляют. Яичко возвращают в мошонку, пластику пахового канала производят по Ру — Краснобаеву. При необходимости вправления грыжевого содержимого следует рассечь наружное паховое кольцо и апоневроз наружной косой мышцы живота. Если ущемленные органы (петля кишки, придатки матки и др.) жизнеспособны, их вправляют в брюшную полость, обрабатывают и удаляют грыжевой мешок. Пластику пахового канала производят по Мартынову—Жирару. У девочек паховый канал зашивают наглухо отдельными шелковыми швами в 2 слоя. При нежизнеспособности ущемленного органа производят герниолапаротомию (рассекают брюшную стенку от пахового канала кверху на 5— 7 см). Осторожно подтягивают измененную кишку, производят ревизию и резецируют в пределах здоровых тканей, отступая на 10—15 см от линии странгуляции. Очевидные перспективы снижения травматичности оперативного лечения детей с ущемленными паховыми грыжами обусловлены расширением показаний к эндохирургическим вмешательствам. Необходимо учитывать, что данные технологии могут быть реализованы в специализированных стационарах (отделениях) с соответствующим уровнем материально-технического оснащения и персоналом, располагающим опытом эндохирургических вмешательств у детей с неосложненными паховыми грыжами. Алгоритм обоснования лечебной тактики при ущемленных паховых грыжах у детей представлен на рисунке.  

6.5. Послеоперационное лечение. Ребенку назначают на 2—3 дня антибактериальную терапию. Для профилактики отека мошонку подтягивают кпереди повязкой, применяют физиотерапию (соллюкс). Активность ребенка не ограничивают, разрешают поворачиваться в постели, самостоятельно садиться на 2—3-й сутки после операции. Больной получает обычную (по возрасту) диету. Детей первых месяцев жизни прикладывают к груди матери через 5—6 ч после операции. Для предупреждения осложнений со стороны раны у грудных детей следует при загрязнении менять наклейку. Швы снимают на 5—6-е сутки после операции, и на следующий день ребенка выписывают из стационара. Развитие инфильтрата послеоперационной раны определяет необходимость назначения поля УВЧ и продления курса антибиотиков. При нагноении послеоперационной раны у ребенка резко ухудшается общее состояние, повышается температура тела. Изменяются данные анализов крови (лейкоцитоз со сдвигом в формуле влево). При подозрении на возникновение нагноения следует (кроме антибактериальных и общеукрепляющих мероприятий) пуговчатым зондом развести склеивающиеся края раны и поставить на одни сутки тонкий резиновый дренаж. Как правило, этого бывает достаточно для ликвидации осложнения. В ряде случаев требуется снятие швов и разведение краев всей раны. Дети школьного возраста после выписки домой освобождаются от занятий на 7—10 дней и от физической нагрузки на 2 мес. В последующем необходимо диспансерное наблюдение хирурга за ребенком, так как в 3,8% случаев возникают рецидивы грыжи, требующие повторной операции.  

 

51. Последствия травмы. Контрактура,анкилоз,замедленная консолидация,ложные суставы. Диагностика. Лечение.

Замедление консолидации. Отсутствие четких признаков консолидации, появления костной мозоли на рентгенограмме через 2 мес. после репозиции и фиксации отломков следует расценивать как замедление консолидации. Общими причинами могут быть возраст, алиментарные, эндокринные нарушения, авитаминоз, сопутствующие заболевания (диабет, эндартериит, атеросклероз и др.). К местным причинам относятся неудовлетворительная репозиция, нестабильная фиксация отломков, нарушение кровоснабжения и иннервации, интерпозиция, дефекты кости, лимфостаз, воспалительные процессы в тканях. Лечебная тактика должна быть направлена на анализ причин, которые могли привести к замедлению консолидации перелома, и их устранение. Больного госпитализируют для замены иммобилизации гипсовой повязкой на более активный, оперативный метод лечения, например применение компрессионно-дистракционного аппарата наружной фиксации. Ложный сустав. Распознавание формирования ложного сустава базируется на рентгенологической информации: склерозирование замыкающих пластинок на концах костных фрагментов, четко прослеживаемая линия перелома, избыточное разрастание костной ткани на концах основных отломков (гиперваскулярные суставы) или, напротив, полное отсутствие признаков консолидации и остеопороз концевых отделов отломков (гиповаскулярные суставы). Если прошли двойные сроки средней продолжительности консолидации кости, то ложный сустав считается сформировавшимся. Признаки: боль при осевой нагрузке, при боковых и ротационных нагрузках, отек мягких тканей. Подвижность на месте бывшего перелома может быть малозаметной (тугой ложный сустав) или выраженной (болтающийся ложный сустав). При гиперваскулярной форме кожа в области неоартроза утолщена, гиперпигментирована с оттенком гиперемии, теплее окружающих участков на 0,5...1,5°С. При гиповаскулярной форме кожа истончена, с синюшным оттенком, холоднее окружающих участков. Профилактика заключается в своевременной диагностике замедленной консолидации, а также в правильном выборе метода лечения перелома и качественном его выполнении. Важное значение имеют раннее включение в процесс реабилитации дозированной опорно-двигательной нагрузки и использование дополнительных средств коррекции обменных процессов. Лечение ложных суставов осуществляют преимущественно оперативными методами с использованием костной ауто- или аллопластики. Широкое распространение для лечения ложных суставов получили компрессионно-дистракционные аппараты Г. А. Илизарова (рис. 1). Исключение составляют ложные суставы шейки бедренной кости. Современное лечение этого патологического состояния — эндопротезирование тазобедренного сустава.
Контрактуры и анкилозы. Каждое повреждение конечности может сопровождаться развитием контрактуры в одном или в нескольких суставах, временной или стойкой, ограниченной или выраженной. Причины: внутрисуставные и околосуставные повреждения и переломы, посттравматические артриты и артрозы, длительная иммобилизация (более 3—4 мес.) и длительное вынужденное положение при болевом синдроме. Отсутствие двигательной активности, застойный отек, воспалительный процесс нарушают обменные процессы в мышцах, что ведет к миодистрофии, снижению сократительной способности мышечных волокон и замене их соединительной тканью. В первые 3—4 нед. после травмы идет активное заживление ран мягких тканей, формирование рубцов, спаек фасциально-мышечных образований. Если в этот период отсутствуют движения мышц и сухожилий (хотя бы пассивные и минимальные), то в области скользящего аппарата начинают формироваться рубцы и спайки, что в конечном итоге приводит к развитию миофасциотенодеза. Этому способствуют элементы околокостной раны и обширные кровоизлияния. Связки и суставные сумки теряют эластичность и сморщиваются. В результате расстройств венозного и лимфатического оттока в суставах скапливаются отечный выпот и фибрин, которые служат основой для формирования внутрисуставных спаек. Образующиеся на их месте рубцы (межмышечные, мышечно-костные, внутри- и околосуставные, сухожильно-влагалищные) ведут к стойким контрактурам. Разрушение суставного хряща вследствие травмы или дистрофических процессов ведет к формированию прочных рубцов и спаек непосредственно между суставными концами сочленяющихся костей. В результате формируются фиброзные анкилозы, при очень длительном бездействии сустава — костные. Признаки контрактуры: ограничение движений в суставе, при ограничении разгибанияконтрактурасчитаетсясгибательной,приограничениисгибания — разгибательной, при ограничении сгибания и разгибания — сгибательно-разгибательной. При наличии качательных движений в суставе говорят о тугоподвижности сустава. Полная неподвижность в суставе называется анкилозом. Лечение. Проводят активную и пассивную ЛФК, трудотерапию, массаж, тепловые процедуры (парафин, озокерит), электростимуляцию мышц, фонофорез лидазы и гидрокортизона, гидротерапию. При миогенных контрактурах показаны упражнения, направленные преимущественно на расслабление и растяжение мышц. При десмогенных контрактурах активные упражнения дополняют пассивными посредством механотерапии. Лечебный эффект, достигнутый корригирующими упражнениями, закрепляют фиксационными повязками и ортопедическими средствами. Стойкие контрактуры успешно лечат посредством редрессации, наружных функциональных аппаратов (рис. 2—4), оперативных вмешательств (миолиз, тенолиз, артролиз).
При подозрении на развитие контрактуры Фолькманна следует немедленно снять гипсовую повязку, придать конечности возвышенное положение (профилактика отека), обеспечить местную гипотермию (15...20 °С), ввести сосудорасширяющие, спазмолитические и антикоагулянтные препараты. Эффективны периартериальные новокаиновые блокады, блокада шейного симпатического узла, фасциотомии.
Анкилоз — это полная неподвижность сустава, возникшая из-за произошедших в нем патологических изменений в результате травмы, артроза или артрита. В процессе анкилозирования пораженный сустав становится вначале тугоподвижным, а со временем совсем лишается подвижности. Анкилозы бывают фиброзными (ложными - с разрастанием соединительной фиброзной ткани) и костными (истинными - с разрастанием костной ткани). Положения анкилозов делятся на функционально выгодные (удобные) и невыгодные (неудобные).

Диагностика

При подозрении на анкилоз сустава следует обратиться к травматологу или хирургу, который опросит больного, проанализирует историю болезни, определит, как может двигаться пораженный сустав. А затем направит на обследование: рентген больного сустава или более информативные - компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ).

Лечение

Лечение анкилоза сустава бывает консервативным и оперативным. Это зависит от самого заболевания и результатов исследований. Ясно одно - лечение воспалительного процесса в суставе нужно начать как можно раньше, и оно должно быть комплексным.

Консервативное лечение направлено на то, чтобы восстановить в суставе полноценное движение, снять боль при движении, улучшить его питание, повысить тонус мышц. Для этого назначаются лечебная гимнастика, направленная на ритмическое напряжение мышц руки или ноги в гипсовой повязке, лечебный массаж, мануальная терапия (мышечная и суставная техника) и, разумеется, медикаментозное лечение, включающее нестероидные противовоспалительные препараты, анальгетики, гормоны, которые обычно вводятся в полость сустава.

Кроме того с помощью физиотерапии (УВЧ, электрофорез, СМТ) можно убрать отечность, воспаление, болезненность сустава и восстановить и его движение, и его мышц.

Фиброзный анкилоз может лечиться разработкой качательных движений (с обезболиванием). При этом заболевании показано хирургическое лечение, например с помощью артропластики, при которой разъединяются суставные концы костей и формируются новые суставные поверхности, между которыми помещаются прокладки из пластической ткани. Неудобное положение при анкилозе устраняется с помощью остеотомии (выпрямления конечности). В сложных случаях проводится полная замена сустава (эндопротезирование).

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: