Клиническая картина при типичном течении заболевания (перфорация передней стенки органа в период острого живота при высокой кислотности желудочного содержимого)
Основные симптомы
Вспомогательные симптомы
- «кинжальная» боль (90%), сопровождающаяся падением АД, холодным потом, частым слабым пульсом
- доскообразное напряжение мышц брюшной стенки (90%), из-за которого симптом Щеткина не вызывается
- пневмоперитонеум: определяется при перкуссии - симптом Gobert (исчезновение печеночной тупости) и при обзорной рентгеноскопии (при пневмогастрографии возрастает с 80% до 95%)
- язвенный анамнез (80%)
- преперфоративное состояние (появление или усиление боли в эпигастрии за несколько дней до перфорации - до 25%)
- затрудненное учащенное дыхание
- вынужденное положение (на корточках или лежа с приведенными к животу ногами)
- рвота (чаще однократная)
- гиперлейкоцитоз (12-25 000)
- жидкость в брюшной полости. Определяется перкуторно (симптом De Quervain) или с помощью УЗИ
- положительный френикус-симптом
Период «острого живота» или шока - самый легкий для диагностики и самый благоприятный для исцеления
Факторы, влияющие на особенности клинической картины
Период заболевания
Клиническая картина
Период мнимого благополучия
- уменьшается интенсивность боли, исчезают признаки шока, живот становится мягче (хотя напряжение в эпигастрии почти всегда сохранено)
Период распространенного перитонита
- парез кишечника
- вздутие живота
- положительный симптом Щеткина-Блюмберга
- учащение пульса
- повышение температуры
Локализация перфорации
Задняя стенка желудка (в сальниковую сумку)
- отсутствие «кинжальной» боли, шока
- отсутствие доскообразного напряжения брюшной стенки
- может отсутствовать пневмоперитонеум и большое количество жидкости в свободной брюшной полости
- отсутствие френикус-симптома
Прикрытая перфорация
Закупорка отверстия кусочком пищи, фибрином или соседним органом - печень, сальник
- быстрое свертывание симптомов периода «острого живота» после прекращения поступления желудочного содержимого в брюшную полость
- напряжение мышц в эпигастральной области сохраняется длительное время
- может отсутствовать пневмоперитонеум и большое количество жидкости в свободной брюшной полости
- отсутствие френикус-симптома
Кислотность желудочного содержимого
Низкая
- отсутствие «кинжальной» боли, шока
- отсутствие доскообразного напряжения брюшной стенки
Трудности диагностики наиболее вероятны во втором и третьем периоде, а также при прикрытых перфорациях и низкой кислотности желудочного содержимого
Инструментальная диагностика перфоративной язвы
Метод исследования
Возможности метода
Обзорная рентгеноскопия брюшной полости
Достоверное определение пневмоперитонеума
Раздувание желудка воздухом через зонд с последующим рентгенологическим исследованием (пневмогастрография)
Достоверное определение пневмоперитонеума при прикрытых перфорациях
ФГДС
Визуализация язвы, биопсия
УЗИ
Достоверное определение свободной жидкости в брюшной полости
Лапароскопия
Визуализация источника и признаков перитонита
Дифференциальная диагностика проводится с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости. Острый панкреатит и панкреонекроз имеют наибольшее сходство клинической картины
Отсутствие напряжения мышц передней брюшной стенки
4
Печеночная тупость сохранена
3
Симптом Щеткина отрицателен
3
Таблица получена путем математической обработки большого клинического материала.
Применяется при трудностях дифференциальной диагностики прободной язвы и острого панкреатита.
Подсчитывается алгебраическая сумма весов всех признаков.
При сумме менее 19 ставится диагноз перфоративной язвы.
Применяется в качестве скрининг-теста. Не исключает других методов диагностики. Эффективность применения - 80-90%.
Методы лечения перфоративных гастродуоденальных язв
Оперативные методы
Консервативные
Паллиативные
Радикальные
методы
Ушивание перфорации.
Закрытие перфорации прядью сальника.
Операция Джадда.
Стволовая или селективная ваготомия + операция Джадда.
Антральная резекция + селективная ваготомия.
Метод Тейлора: постоянная аспирация желудочного содержимого через зонд в сочетании с антибактериальной терапией.
Радикальные вмешательства совмещают две задачи: ликвидацию источника перитонита и лечение язвенной болезни.
Паллиативные вмешательства направлены на ликвидацию источника перитонита.
В ряде случаев паллиативные операции являются окончательным вмешательством.
Метод Тэйлора применяется только у больных в крайне тяжелом состоянии.
Выбор метода оперативного лечения при перфоративной язве
Показания к радикальным операциям
Характер язвы
Вид операции
Условия
Хроническая язва (язвенный анамнез, плотный язвенный инфильтрат) двенадцатиперстной кишки и привратника, нарушение эвакуации.
Ваготомия + операция Джадда.
До развития гнойного иеритонита.
Зеркальные язвы двенадцатиперстной кишки. Сочетанные осложнения (перфорация + пенетрация + стеноз; перфорация + кровотечение) - чаще встречаются при язве двенадцатиперстной кишки. Хроническая язва тела желудка.
Радикальные операции про
Антрумэктомия + СВ.
водятся при наличии показаний и
Отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний.
условий для их выполнения
Показания к паллиативным операциям
Острая симптоматическая язва.
Ушивание перфорации или закрытие перфорации прядью сальника (при больших размерах перфорации).
Хроническая язва («немая» или с коротким язвенным анамнезом, мягкими краями, небольшим инфильтратом) двенадцатиперстной кишки и привратника.
Операция Джадда или ушивание перфорации с дальнейшей противоязвенной терапией.
Современные стандарты лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки отдают преимущество лапароскопическому ушиванию перфорации с санацией брюшной полости и ранней интенсивной противоязвенной терапии. Тем самым больному дается возможность лечить язвенную болезнь в дальнейшем медикаментозными средствами.
КРОВОТОЧАЩАЯ ЯЗВА
Методы определения объема кровопотери
По шоковому индексу Алговера-Бурри
Определяется путем деления частоты пульса на величину систолического давления
Индекс Алговера-Бурри
ДЦК
0,8 и меньше
до 10% (до 500 мл)
0,9-1,2
до 20% (500-1000 мл)
1,3-1,4
до 30% (1000-1500 мл)
Более 1,4
более 30% (более 1500 мл)
Имеет ориентировочное значение. Может быть использован на догоспитальном этапе
По концентрационным показателям крови и гемодинамике
Показатель кровопотери
ДЦК
до 10% (до 500 мл)
до 20% (500-1000 мл)
до 30% (1000-1500 мл)
Число эритроцитов
>3,5х1012/л
2,5-3,5х1012/л
<2,5х1012/л
Уровень гемоглобина, г/л
>100
83-100
<83
Частота пульса в 1 мин
До 80
80-100
Выше 100
Систолическое АД (мм рт.ст.)
>110
110-90
<90
Гематокрит (%)
>30
25-30
<25
По вязкости крови (V) и гематокриту (Ht )
Для мужчин ДЦК (мл) = 1000V + 60Ht - 6600
Для женщин ДЦК (мл) = 1000V + 60Ht - 6060
По удельному весу крови, содержанию гемоглобина и гематокриту
Степень кровопотери
Удельный вес
Гемоглобин
Гематокрит
Легкая
(до 10% ОЦК - 0,5 л)
1057-1054
120-100
44-40
Средняя
(до 20% ОЦК - 1,0 л)
1053-1050
99-85
39-32
Тяжелая
(до 30% ОЦК - 1,5 л)
1049-1044
84-70
31-23
Крайне тяжелая (>30% ОЦК - >1,5 л)
<1044
<70
<23
Уровень гемоглобина, гематокрита и количество эритроцитов могут не изменяться в течение 2-4 часов после кровотечения до наступления гемодилюции.
Для определения ДЦК также используют радиоизотопный, колориметрический и электрометрический методы, однако их использование в условиях экстренной хирургии не всегда возможно из-за длительности исследований.
Тактика лечения больных с гастродуоденальными язвенными кровотечениями
Восполнение кровопотери (кристаллоиды, коллоиды, СЗП).
Гемостатическая и противоязвенная терапия. Срочная операция (1-2 дня подготовки).
Восполнение кровопотери (кристаллоиды, коллоиды, СЗП, эритромасса). Гемостатическая терапия. Экстренная операция (в течение первых суток).
При неостановленном эндоскопическим способом кровотечений в операционной у больных со значительным падением АД, а также при рецидиве кровотечения - экстренная операция с одновременной противошоковой терапией.
Больным в тяжелом состоянии (тяжелая кровопотеря, тяжелая сопутствующая патология) предпочтение отдается паллиативным вмешательствам. При наличии условий - радикальная операция.
Дифференциальная диагностика
Пилородуоденальные стенозы со сходной клинической картиной наблюдаются и при других заболеваниях (рак желудка, панкреатит, опухоль поджелудочной железы, забрюшинные новообразования).
Дифференциальная диагностика основана на анамнестических данных (язвенный анамнез) и подтверждается либо отвергается с помощью инструментальных методов исследования (рентгенологическое, эндоскопическое исследование с биопсией, КТ, ЯМРТ).
Лечение пилородуоденального язвенного стеноза
Тактика лечения
Компенсированный отечный стеноз.
Противоязвенная терапия в течение трех недель, в последующем возможно оперативное лечение.
Субкомпенсированный отечный стеноз.
Противоязвенная терапия, коррекция расстройств гомеостаза. После коррекции возможно оперативное лечение.
Компенсированный рубцовый стеноз.
Оперативное лечение.
Субкомпенсированный рубцовый стеноз.
Коррекция расстройств гомеостаза.
После коррекции - оперативное вмешательство.
Декомпенсированный рубцовый стеноз.
При оперативном лечении предпочтение отдается органощадящим вмешательствам - СВ + дренирующие операции.
Резекция желудка с селективной ваготомией показана при сочетанных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, а также при сочетании стеноза с другими осложнениями язвенной болезни.
Предоперационная подготовка
Противоязвенное лечение (применяется при отечных стенозах).
lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.027 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь
