Классификация туберкулеза у детей.

1. Нелокализованная форма
2. Туберкулез органов дыхания

Первичные формы:

• Первичный туберкулезный комплекс
• Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

Вторичные формы ( редко):

• Диссеминированный туберкулез легких
• Фиброзно – кавернозный туберкулез легких
• Очаговый туберкулез легких
• Туберкулезный плеврит
• Казеозная пневмония

1. Внелегочные формы туберкулеза.

(туберкулез почек, периферических лимфатических узлов, глаз, костей и суставов, мозговых оболочек, кишечника, кожи).

Фазы туберкулезного процесса.

а) инфильтрация, распад, обсеменение.

б) рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление

Входными воротами являются слизистые оболочки и эпителий альвеол, реже миндалины и кишечник. Попадание микобактерий в организм ребенка (первичная бактериемия) не ведет сразу к развитию воспалительного процесса в том или ином органе, но вызывает иммунологическую перестройку. Клинические проявления отсутствуют.

 При этом в организме возникает высокая аллергическая реактивность к туберкулину (вытяжка из убитых микобактерий туберкулеза). Она выявляется положительной реакцией Манту. Ребенок считается тубинфицированным. Таким образом, понятие инфицированности соответствует аллергической настроенности организма к туберкулину без каких либо симптомов заболевания.

Заболевание начинается тогда, когда достаточно большое количество микобактерий, циркулирует в крови, выделяют большое количество эндо – и экзотоксинов. А это приводит к общей интоксикации, ребенок становится раздражительным, быстро устает, теряет аппетит. Для школьников характерна  быстрая утомляемость, снижение успеваемости. Наряду с общими симптомами появляются симптомы специфической туберкулезной интоксикации: длительный субфебриллитет, повышенная потливость, увеличение всех групп лимфоузлов. Интоксикация развивается постепенно, процесс может быть длительным (до 6 месяцев и более). Общие симптомы интоксикации усиливаются, лимфоузлы становятся плотными, веретенообразно удлиненными, резко понижается мышечный тонус, кости скелета растут только в длину, поэтому дети с длительной туберкулезной интоксикацией высокие и стройные. Эти дети, как правило, из туберкулезных очагов. Туберкулезная интоксикация – это нелокализованная форма туберкулеза.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. Наиболее частая форма туберкулеза у детей (72%). При этой форме микобактерии попадают на слизистую бронхов, затем по лимфатическим сосудам в региональные лимфоузлы легких, расположенные на бифуркации трахеи. Там микобактерия вызывает специфический воспалительный процесс, лимфоузлы увеличиваются, инфильтрируются и сдавливают бронхи, возникает рефлекторный битональный кашель. Течение бронхоаденита напоминает банальный бронхит, но в отличие от него протекает длительно (до 6 мес.), обязательно на фоне симптомов специфической туберкулезной интоксикации, нередко протекает с явлениями бронхиальной обструкции и не поддается обычному лечению. Лечебный эффект только после назначения противотуберкулезных препаратов. На рентгенограмме – расширен корень легкого, инфильтрирован, с нечеткими границами на пораженной стороне (явления бронхоаденита). На томограмме средостения – увеличение в/ грудных лимфоузлов.

Данные объективного обследования:

1. Положительный симптом Кораньи: притупление при перкуссии по остистым отросткам позвонков не над 1-2грудными позвонками, как у здоровых детей, а над уровнем 3-5 грудных позвонков. Это говорит об увеличении в/ грудных лимфоузлов (регионарных для легких).
2. При аускультации положительный симптом Д-Эспина: усиление бронхофонии ниже VII шейного или 1 грудного позвонка так же говорит об увеличении в/грудных лимфоузлов.

Исход: туберкулезного бронхоаденита.

1. Благоприятный: затихание процесса, отложение солей кальция вокруг пораженного лимфоузла. На рентгенограмме – в крае легкого небольшие затемнения с четкими контурами (кальцинаты)
2. Неблагоприятный: казеозный распад лимфоузла, образование свища в стенке бронха и опорожнение казеоза во время кашля. Такая мокрота содержит микобактерии, больной становится заразным для окружающих. (ВК+). Микобактерии могут разноситься с током крови по организму, могут возникать вторичные формы.

Первичный туберкулезный комплекс: при этой форме микобактерии попадают на слизистую альвеол, внедряются в легочную ткань и по лимфоузлам проникают в соответствующие региональные лимфоузлы легкого при снижении защитных сил

 Клиника – разнообразна, может протекать с остро выраженным симптомами, высокая температура до 2-3 недель, затем долгое время остается субфебрильной. Заболевание протекает по типу обычной долевой пневмонии, но в отличии от нее, протекает длительно, на фоне специфических симптомов туберкулезной интоксикации и обычному лечению не поддается. Эффект наступает после назначения противотуберкулезных препаратов. Нередко симптомы маловыражены.

Над пораженным участком легкого определяется притупление перкуторного звука, при аускультации – ослабленное дыхание, прослушиваются влажные хрипы.

На рентгенограмме в остром периоде затемнение соответствующей доли и явления бронхоаденита на пораженной стороне ( корень расширен, инфильтрирован с нечеткими контурами).

       Исход:

1. Благоприятный – отложение солей кальция в месте внедрения микобактерий, по ходу лимфатических сосудов и вокруг пораженного лимфоузла. Через 1 – 1,5 года на рентгенограмме можно увидеть очаг Гона (кальнинат).
2. Неблагоприятный – при снижении защитных сил организма (чаще у новорожденных и у подростков) переход в гематогенно – диссеминированный туберкулез легких (вторичную форму туберкулеза). При этой форме микобактерии разносятся с током крови по всем легким, вызывая многочисленные очаги воспаления с обеих сторон. По клинике это заболевание напоминает мелкоочаговую пневмонию, но отличается более длительным течением на фоне симптомов туберкулезной интоксикации и отсутствием эффекта даже при назначении антибиотиков резерва. На рентгенограмме «снежная буря» - большое количество очагов поражения в легких с обеих сторон.

Туберкулезный плеврит: может быть самостоятельной нозологической единицей в номенклатуре заболеваний, или является осложнением пневмонии. Развивается в результате вовлечение плевры в воспалительный процесс. Туберкулезный плеврит всегда серозный и содержит микобактерии. В клинике на фоне симптомов общей интоксикации обязательно будут симптомы специфической туберкулезной интоксикации. На рентгенограмме - затемнения соответственно уровня экссудата.

Туберкулезный менингит: развивается постепенно. Характерно общее недомогание, вялость, раздражительность, головные боли, повышенная утомляемость, субфебрильная температура, снижение аппетита, задержка стула, расстройство сна, светобоязнь. Состояние постепенно ухудшается – нарушается сознание, речь становится тихой, усиливается головная боль, возникает беспричинная рвота и общая гиперестезия. При обследовании отмечаются положительные менингиальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптом Керинга, Брудзинского.

Туберкулез периферических лимфатических узлов. Чаще поражаются подмышечные, паховые лимфоузлы, течет на фоне интоксикации, длительно не поддается обычной терапии.

Туберкулез костей и суставов. Повреждается чаще позвоночник, развивается туберкулезный спондиллит, что ведет к формированию горба, нарушению роста. Поражаются крупные суставы, тазобедренный, коленный, трубчатые кости.

После спинно - мозговой пункции в ликворе выпадает фибриновая сеть, содержащая микобактерии.

Диагностика туберкулеза у детей:

Имеет значение

1. Сбор эпиданамнеза – при тщательном опросе удается выяснить источник заболевания.
2. наличие в клинике симптомов специфической туберкулезной интоксикации.
3. лабораторно.

  а) В крови ускоренная СОЭ до 30мм/ч, лейкоцитоз, умеренный нейтрофилез.

  б) Нахождение микобактерий в мокроте, ликворе, плевральном экссудате, моче,

      промывных водах желудка.

1. Рентгенография грудной клетки а с 15 лет – флюорография грудной клетки подросткам ( по эпид. показаниям с 7 лет), томография легких и средостения.
2. Бронхоскопия
3.  УЗИ внутренних органов.
4. Туберкулинодиагностика – основной метод ранней диагностики у детей с 1 до 18 лет. Согласно приказа Министерства Здравоохранения СССР № 590 от 02.06.74г. применяется единая внутрикожная туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ в стандартном разведении.

Пробу применяют с целью:

а). Раннего выявления туберкулеза у детей.

б). Отбора детей на вакцинацию.

в). С целью слежения за динамикой вакцинации прививки ВСЖ

       Пробу Манту проводят внутрикожно в количестве в/к 0,1мл раствора туберкулина(вытяжка из убитых микобактерий), т.е. 1 доза – 2ТЕ на внутренней поверхности средней трети предплечья, обработав предварительно кожу 70^о спиртом. Результат оценивают через 72 часа, измерив инфильтрат пластмассовой линейкой (прозрачной), оценивают размер папулы. Проводит РМ специально обученный медперсонал.

Результаты РМ могут быть:

1. отрицательный – отсутствие инфильтрата (папулы)

1. сомнительный – инфильтрат 2 – 4 мм или гиперемия любого размера
2. положительный – папула размером 5 мм и более (до 17 мм) – у детей, (до 21мм у взрослых).
3. гиперергический – папула более 17 мм.

Проба Манту проводится всем детям с 12 месяцев жизни 1 раз в год (лучше осенью) независимо от результатов предыдущего исследования до18 лет. Противопоказания для постановки реакции Манту – кожные заболевания в период обострения, ревматизм активная фаза, бронхиальная астма, эпилепсия. Не проводится реакция Манту при карантинах в детских коллективах.

Консультации фтизиатра после оценки реакции РМ требуют дети с:

а) виражом (переходом из « - » РМ в « + »)

б) гиперергической реакцией

в) с нарастанием РМ на 6 мм и более за год.

 Диаскинтест используют для постановки туберкулин, полученный методом генной инженерии( изменения показателей при данной реакции,  характерно для тубинфицированных). Тест с искусственным туберкулезным аллергеном.

8.ПЦР – обнаружение ДНК микобактерии.

9. Квантифероновый тест – анализ крови на определение специфического гамма интерферона, который выявляется у тубинфицированных микобактерией туберкулеза.

10.УЗИ.

 

Лечение:

Очень важным фактором в лечении больных туберкулезом являются:

· правильная организация режима

· широкое пользование свежего воздуха и света (гелеотерапия)

· чередование покоя и движения.

Постоянное проветривание помещения, температура в комнатах должна быть 18^о – 20^о, сон на воздухе летом и зимой.

Закаливающие мероприятия: обтирания и душ, начиная с температуры воды 36^о – 37^о, постепенно снижая. Все эти процедуры стимулируют процессы обмена и тонизируют нервную систему. Дети находятся на лечении в санатории и больнице, расположенной в пригороде.

· полноценное питание.

Питание является важным элементом в лечении больных туберкулезом. Меню должно быть разнообразным и блюда вкусно приготовленными. Питание 5-ти разовое. Суточная энергетическая ценность пищи увеличивается на 15-20% против возрастной нормы, более всего за счет белков, частично за счет жиров, необходимы витамины, продукты, содержащие кальций и железо.

Лечение должно быть комплексным, длительным, непрерывным и должно применяться в ранние сроки заболевания. Специфическое лечение:

Препараты I ряда – наиболее эффективые (тубазид, феназид, фтивазид)

Препараты 2 ряда канамицин, циклофен, этионамид, протионамид, этамбутол) Препараты 3 ряда (низкая эффективность)ПАСК

Общие принципы лечения:

-длительность (от 3 мес. до 1,5 лет)

-непрерывность

-контроль состояния ребенка (кровь на АлТ, прием гепатопротекторов из-за токсического действия химиопрепаратов).

Специфическая профилактика туберкулеза:

Вакцинация живой ослабленной вакциной БЦЖ, БЦЖ «М» 0,1мл – внутрикожно на 3-7 сутки после рождения. Иммунитет формируется через 6-8 недель полностью к 6 месяцев.

Противопоказания для вакцинации:

1. кожные заболевания и обострение заболевания

2. родовые травмы

3. недоношенность ( вес до 2 кг)

Примечания:

1. Дети, которым не была сделана вакцинация в первые дни жизни, вакцинируются в течение первых 2-х месяцев в детской поликлинике. Детям старше 2-х мес. перед ВСЖ проводится реакция Манту с 2ТЕ, вакцинируются дети только с отрицательными реакциями Манту.

2. Вакцинированные дети при наличие контакта с больным открытой формой туберкулеза подлежат на 2 месяца госпитализации взрослого и соответствующей дезинфекции.

3. Ревакцинация: БЦЖ проводится детям в возрасте 7 14 лет только при отрицательной Р Манту.

 Диспансерное наблюдение. Выделяют 6 диспансерных групп:

1. Дифференцированная диагностика.
2. Активный туберкулез
3. Активный затихающий
4. Клинически излеченный, обратное развитие
5. Контактные
6. Внелегочные формы туберкулеза.
7. Инфицированные

Ø «виражом» туберкулиновых проб

Ø гиперпроба

Ø ЧБ с волнообразной чувствительностью

1. Остаточные явления

 

Профилактические и противоэпидемические мероприятия.

1. Изоляция больного туберкулезом до выздоровления, текущая и заключительная дезинфекция в очаге.

2. Обследование контактных.

3. Раннее выявление инфицированых с помощью реакции Манту; диаскинтеста.

4. Создание широкой сети детских садов санаторного типа, летних школ, санаториев с бесплатным лечением.

5. Улучшение материального благосостояния людей, условий жизни.

6. Раннее выявление у взрослых туберкулеза с помощью флюорографии 

7. Санитарно - просветительная работа.

8. Своевременное обследование детей из группы риска :

-дети с хроническими заболеваниями – бронхиальная астма, сахарный диабет, хр. пиелонефрит, хр. гастродуоденит и т.д.

- дети с длительными субфебрилитетами

- ЧДБ

- дети с длительными лимфаденитами

- дети, находящиеся на гормональной терапии более 1 месяца,

 9 Закаливание детей.

Вопросы для самоподготовки:

1. Какими свойствами обладает возбудитель заболевания?

2. Назовите основные источники инфекции при туберкулезе?

3. Каковы механизм и пути передачи инфекции?

4. Что такое первичный туберкулез?

5. Когда мы считаем, что ребенок тубинфицирован?

6. Каковы основные клинические проявления туберкулезной интоксикации?

7. Каковы основные клинические проявления первичного туберкулезного комплекса?

8. Каковы основные клинические проявления туберкулезного бронхоаденита?

9. Каковы основные принципы лечения туберкулеза? Каковы особенности химиотерапии при туберкулезной инфекции?

8. Какие профилактические и противоэпидемические мероприятия проводятся в очаге?

9. В чем заключается специфическая профилактика туберкулеза?

ИНОРМАЦИОННО_СПРАВОЧНЫЙ МАТЕРИАЛ

⇐ Предыдущая41424344454647484950Следующая ⇒

Поделиться: