Карбункула лица.этиология и патогенез

Карбункул - разлитое гнойно-некротическое воспаление кожи и подкожной клетчатки, развивающееся из нескольких волосяных фолликулов и сальных желез.

Карбункулы располагаются обычно на задней части шеи, на лице, пояснице, спине, ягодицах. Развитие карбункула (как и фурункула) начинается чаще всего с воспаления волосяного фолликула, образования пустулы (гнойничка), окаймленой розовым венчиком.

Возникают обычно при загрязнении кожи в местах трения её одеждой, при попадании гноеродных микробов (стафило- и стрептококков). Возникновению и развитию карбункулов способствуют истощение, сахарный диабет, нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта, печени и почек, авитаминоз.

Кожа в месте поражения воспалённая, багрово-синяя; процесс протекает с нагноением. При отторжении омертвевших участков в коже образуется множество воронкообразных отверстий, затем — рана с грязно-серым дном и подрытыми краями. Карбункул сопровождается общей интоксикацией, высокой температурой, в тяжёлых случаях — рвотой, потерей сознания.

Как любой гнойник, карбункул подлежит немедленному хирургическому вскрытию и дренированию гнойной полости. Далее проводится консервативная терапия с применением антибиотиков, дважды в сутки перевязки с санацией полости гнойника, до заживления раны вторичным натяжением. Лечение должно проводиться в стационарном отделении.

Клиника и диагностика. Клинически заболевание начинается с появления небольшого воспалительного инфильтрата, иногда содер­жащего на верхушке пустулу. Инфильтрат быстро увеличивается, ста­новится очень болезненным; кожа в зоне поражения напряжена, лос­нится, нередко имеет цианотичный оттенок. Больной жалуется на рез­кие, стреляющие боли в области карбункула, соответствующие ходу ветвей тройничного нерва. С развитием некротических изменений ис­тонченный эпидермис частично расплавляется. Через несколько об­разующихся отверстий выделяется небольшое количество густого гноя желтого или зеленовато-серого цвета. Поверхность карбункула при­обретает вид решета, но при дальнейшем самопроизвольном течении отдельные отверстия сливаются, образуя в коже довольно большой дефект, через который постепенно отторгаются некротизированные ткани. Особенно опасен карбункул верхней губы. Для него характе­рен выраженный отек тканей, захватывающий крыло и основание носа, щечную и подглазничную области. При локализации карбункула в об­ласти подбородка отек распространяется на часть щеки, подбородоч­ный и поднижнечелюстной треугольники. На стороне поражения паль­пируются увеличенные, болезненные регионарные лимфатические узлы, нередко спаянные между собой в один конгломерат.

Прогрессирующая воспалительная реакция часто сопровождается симптомами общей интоксикации - головной болью, бессонницей, потерей аппетита, тошнотой, рвотой, гиперпирексией, иногда бредом и утратой сознания.

Острые симптомы воспаления по мере образования гноя и оттор­жения некротических масс начинают стихать, что в большинстве слу­чаев наблюдается в первые 3-4 дня. После очищения рана заполняется грануляциями, отечность уменьшается, формируется рубец, окружен­ный зоной пигментации. Однако воспалительная инфильтрация тка­ней обычно сохраняется до конца 4-5 недели.

По частоте опасных осложнений, создающих угрозу жизни, карбун­кулы лица находятся на первом месте. По статистике в половине всех случаев им сопутствуют септический тромбофлебит, тромбоз синуса, завершающиеся развитием гнойных базального менингита и арахнои­дита. К редким осложнениям карбункула относятся флегмона, рожис­тое воспаление, развивающиеся в зоне поражения.

В процессе Дифференциальной диагностики Не следует ограничи­ваться местным диагнозом карбункула до тех пор, пока не будут ис­ключены сахарный диабет и другие системные заболевания (повтор­ные анализы на содержание сахара в крови, моче, сахарная кривая). От фурункула карбункул отличают наличие не одной, а нескольких гнойных " головок", большая распространенность воспалительного про­цесса и, соответственно, более выраженные клинические проявления.

Не следует забывать о возможности возникновения сибиреязвен­ного карбункула, особенно у людей, контактирующих с животными. Для него характерны небольшой зудящий узелок с геморрагической пустулой на верхушке, отсутствие болезненности и гнойных выделе­ний. После прорыва пустулы рана сибиреязвенного карбункула покры­вается твердым струпом черного цвета, окруженным розеткой мелких пузырьков. Явления общей интоксикации не выражены вплоть до раз­вития специфического сепсиса.

Лечение Заболевших с карбункулом лица проводят в условиях хи­рургического или челюстно-лицевого стационара, причем госпитали­зация осуществляется в неотложном порядке. На стадии инфильтра-тивного воспаления эффективны УВЧ, УФО. Показано наложение повязки с мазью на гидрофильной основе.

В случаях злокачественного течения карбункулов необходимо как можно раньше начинать интенсивную терапию с использованием ан­тибиотиков, анальгетиков, кардиотонических и дезинтоксикационных средств и методов (гемодез, форсирование диуреза). Для больного не­обходимо создать полный покой, постельный режим, исключить лю­бые прикосновения к карбункулу. Больному рекомендуют резко огра­ничить разговаривать и жевать. Его кормят только жидкой, протертой высококалорийной и разнообразной пищей, включающей в себя бел­ки, жиры и углеводы. Для профилактики стоматита неоднократно в течение суток промывают полость рта струей теплых антисептиков (слабым раствором марганцево-кислового калия, фурацилипом 1: 5000 и др.). Каждый раз после этого на слизистую рта наносят смесь буры с глицерином (по 50, 0). Показаны переливания свежей крови, альбу­мина, введение витаминных препаратов. Внутривенно назначают пе­нициллин (до 40-60 млн ЕД в сутки) в сочетании с аминогликозидом. После определения чувствительности выделенной микрофлоры пе­реходят на один из современных высокоактивных препаратов (цефа-лоспорины, полу синтетические пенициллины, клиндамицин И др.). Од­новременно с антибиотиками парентерально вводят Протеолитичес-кие ферменты {трипсин, химотрипсин По 10-20 мг внутримышечно на протяжении 7-10 дней). Выраженный лечебный эффект получают от интракаротидного введения антибиотиков на стороне поражения.

При высевах из раны стафилококка проводят курс пассивной имму­нотерапии: внутривенно через день вводят 125 мл (4-6 мл на 1 кг массы тела) Гипериммунной антистафилококковой плазмы 3-6 раз либо Анти­стафилококковый гамма-глобулин По 3-6 мл внутримышечно ежеднев­но 3-5 раз.

Оперативное вмешательство показано при переходе воспаления в гнойно-некротическую стадию, о чем свидетельствуют появление не­кроза кожи, выделение гноя. Непостоянный, но ценный из-за раннего появления симптом этой стадии - флюктуация. Консервативное ле­чение карбункула в стадии инфильтрации редко позволяет " оборвать" процесс, поэтому при прогрессировании симптомов интоксикации и отсутствии эффекта от проводимого лечения в течение 1-2 дней сле­дует предпринять операцию.

Целью операции является максимально возможная санация гной­ного очага, достигаемая его широким вскрытием, удалением гноя и некротических масс. Радикальное иссечение карбункула в пределах здоровых тканей выполнимо редко из-за выраженного перифокального воспаления, затрудняющего четкое разграничение здоровых и пора­женных тканей. Такая операция возможна лишь при небольших раз­мерах гнойно -воспалительного очага у молодых лиц. Она должна пред­приниматься только в тех случаях, если прогнозируется возможность завершить ее наложением швов с проточным дренированием раны. Наиболее часто выполняемое вмешательство при карбункуле - вскры­тие его и проведение хирургической обработки раны. Рассечение гной­но-некротического очага линейным разрезом с иссечением некроти-зированных краев образовавшейся раны обеспечивает достаточный до­ступ. В ряде случаев можно ограничиться круговым иссечением не­кроза, заживление раны после которого происходит с образованием рубца меньших размеров. Крестообразные разрезы не оправданы из-за возможных косметических и функциональных недостатков и могут использоваться в виде исключения. Лечение раны в послеоперацион­ном периоде проводится по общепринятым принципам.

⇐ Предыдущая45678910111213Следующая ⇒

Поделиться: