Методы исследования секреторной функции желудка и их сравнительная информативность

Как известно, последние 20–25 лет в клинике пользовались в основном двумя методами исследования желудочной секреции – аспирационнозондовым с извлечением желудочного сока и внутрижелудочной рН-метрией.

I. При аспирационно-зондовом методе желудочный сок извлекают через тонкий зонд (длина 1, 5 м, диаметр просвета 3–5 мм), который вводят в желудок через рот. В извлеченном желудочном соке определяют его количественные параметры и биохимические свойства в лабораторных условиях. При этом оценивают раздельно: натощаковое содержимое желудка, дающее ориентировочное представление о ночной желудочной секреции, базальную секрецию и стимулированную секрецию.

В разное время в качестве стимуляторов секреторной функции желудка использовали различные «пробные завтраки» (пищевые и фармакологические): мясной бульон (Зимницкий), капустный отвар (Петрова и Рысс), алкоголь (Эрман), кофеин (Катч и Кальк), эуфиллин [55] и многие другие. Их общие недостатки: 1) нестандартность и несопоставимость результатов исследования; 2) относительная слабость стимулирующего эффекта.
В конце XX века для стимуляции желудочной секреции стали пользоваться в основном строго дозированными физиологическими стимуляторами – гистамином (субмаксимальный гистаминовый тест A. Lambling и максимальный гистаминовый тест A.W. Kay) и пентагастрином.

Пентагастрин представляет собой пентапептид, содержащий t-бутил-оксикарбоксил-β -аланин и С-терминальный тетрапептид; вводится подкожно в дозе 6 мкг на 1 кг массы тела (м.т.) [19]. Согласно нашим данным [16], стимулирующие эффекты максимального гистаминового и пентагастринового тестов дают в целом совпадающие результаты. Однако гистаминовый тест Кау сопровождается серьезными побочными явлениями, требующими предварительного профилактического парентерального введения антигистаминных средств. Пентагастриновый тест лишен побочных эффектов, и потому предпочтительнее [19].

Более информативен аспирационно-зондовый метод с непрерывной (полной) вакуум-аспирацией желудочного сока и определением ряда количественных и качественных показателей желудочной секреции:
– объема (в мл) базального и стимулированного секрета желудка (в мл/ч);
– уровня кислотности (ммоль/л) и дебит-часа хлористоводородной кислоты (ммоль/ч) в базальном (базальная кислотная продукция– БКП) и стимулированном (максимальная кислотная продукция – МКП) секретах желудка;
– переваривающей (пептической) активности желудочного сока (мг/мл) и дебит-часа пепсина (мг/ч) в базальном и стимулированном секретах;
– соотношения кислого и щелочного секретов (в %) путем математического расчета [16, 20, 21].

Кроме того, зная величину дебит-часа хлористоводородной кислоты в стимулированном секрете желудка, можно вычислить массу функционирующих обкладочных клеток (МОК), исходя из данных A.J. Cox [22] и M.I. Grossman [23] о том, что 1 млрд обкладочных клеток при максимальной стимуляции (пентагастрин, гистамин) вырабатывает за 1 ч 23 ммоль соляной кислоты. Согласно нашим данным, число МОК у здоровых людей в возрасте 20–40 лет варьирует в пределах 0, 95–1, 26 млрд (в среднем 1, 09) у мужчин и 0, 69–0, 91 млрд (в среднем 0, 82) у женщин [16].

К основным недостаткам аспирационнозондового метода изучения желудочной секреции относятся следующие.

 

1. Непрерывная (полная) аспирация желудочного сока нарушает механизмы физиологической саморегуляции желудочной секреции, что приводит к избыточному образованию гастрина в антруме желудка, гипергастринемии, а также к полному «выключению» «дуоденального тормозного механизма» желудочной секреции. В результате происходит избыточное образование желудочного секрета с повышенной кислотностью и дебитчасом хлористоводородной кислоты и пепсина.

2. Полученный при аспирации желудочный сок является «усредненным»: его исследуют вне желудка (в лабораторных условиях), а результаты частично зависят от степени его дисперсности и наличия в нем различных примесей (слюна, желчь, кровь), изменяющих показатели титрационной кислотности.

3. Желудочный резиновый зонд имеет значительный диаметр, вводится через рот и длительное время (2, 5 ч) остается в желудке, создавая значительные неудобства для больного.

В последние 10–15 лет интрагастральная рН-метрия повсеместно «вытесняет» аспирационно-зондовый метод исследования желудочной секреции. Так, в последнем «Руководстве по гастроэнтерологии» (2010) в разделе о методах исследования функций желудка подробно обсуждаются различные виды внутрижелудочной рН-метрии, а об аспирационно-зондовом методе даже не упоминается [24].

II. Внутрижелудочная рН-метрия. Современные авторы считают, что именно интрагастральная рН-метрия является наиболее объективным и информативным методом оценки кислотообразующей функции желудка в повседневной врачебной практике, позволяя получить максимум полезной информации [25–28, 31, 35–43]. Даже наиболее непримиримый критик внутрижелудочной рН-метрии В.А. Горшков в последних публикациях вынужден признать, что «достигаемый с помощью интрагастральной рН-метрии результат значим и весом» [44]. Постоянно совершенствуются аппаратура для внутрижелудочной рН-метрии и методы анализа ее результатов [24–31, 33, 34].

Преимущества интрагастральной рН-метрии:

 

1. получение немедленной и объективной информации об уровне рН в желудке;

2. определение в течение короткого времени кислотообразующей и кислотонейтрализующей зон;

3. возможность длительной (до 24 ч) непрерывной графической регистрации рН;

4. возможность использования различных фармакосекреторных проб (щелочной, пентагастриновый тесты и др.) и любых других стимуляторов и ингибиторов кислой желудочной секреции с визуальной и математической оценкой их эффекта;

5. определение (по величине «щелочного времени») количества хлористоводородной кислоты в любой избранный момент времени;

6. оценка различных дополнительных показателей, характеризующих секреторную функцию желудка, путем математического расчета темпа секреции Н+-ионов, кинетической функции кислотообразования и др. [25, 27–31, 33].

Утверждения В.А. Горшкова [44–47], будто внутрижелудочная рН-метрия регистрирует только кислотность, но не измеряет кислотообразование в желудке и неадекватно реагирует на изменение желудочного кислотообразования, являются необоснованными. Как мы показали ранее, эти утверждения обусловлены допущенными автором элементарными ошибками в расчетах, игнорированием принципов потенциометрии и электрохимического анализа [29]. Полагаем, что нет смысла возвращаться к этому вопросу.

Что касается отсутствия корреляции между показателями кислотообразования в желудке, полученными при аспирационно-зондовом методе (БКП и МКП) и при интрагастральной рН-метрии, на что указывает В.А. Горшков, ссылаясь на наши данные 15-летней давности [31], то такой корреляции и не должно быть, так как аспирационно-зондовый метод дает заведомо искаженные данные об объеме секреции и кислотообразования, причины чего мы уже обсудили.

Вместе с тем внутрижелудочная рН-метрия не лишена недостатков. Этим методом нельзя:
1) установить количественные показатели желудочной секреции (БКП, МКП) и 2) оценить ферментативную активность желудочного сока. Ю.Я. Лея напоминает, что при различных патологических процессах в желудке (прежде всего атрофических), в первую очередь, страдает кислотообразование, поскольку обкладочные клетки располагаются более поверхностно, чем главные: сначала развивается ахлоргидрия, а позднее – желудочная ахилия [26, 27].

В настоящее время применяют несколько видов интрагастральной рН-метрии в зависимости от цели и задач исследования: суточный мониторинг уровня рН с графической регистрацией результатов исследования; кратковременную (2–3 ч) рН-метрию с графической регистрацией; топографическую экспресс-рН-метрию в течение 15–20 мин; эндоскопическую рН-метрию желудка (в течение 5 мин), сочетанную с гастроскопией.

Уровень рН измеряют электрохимическим способом. Показатель рН – это десятичный логарифм от концентрации Н+-ионов (в ммоль/л), но взятый с обратным знаком: рН = – lg Н+ (чем ниже уровень рН, тем выше кислотность).

Для регистрации рН используют оригинальные рН-микрозонды диаметром 2 мм с тремя или четырьмя измерительными сурьмяными рН-электродами. Более надежны миниатюрные стеклянные электроды, поскольку сурьмяные в определенных условиях (прежде всего при длительной рН-метрии) могут неточно отражать уровень рН в связи с их окислением в кислой среде желудка (разница может достигать 0, 5–1, 0 ед. рН), о чем мы писали еще в 1991 г. [29].
Благодаря небольшому диаметру (2 мм) электроды могут вводиться в желудок не только через рот, но и трансназально, что значительно облегчает их введение и создает меньше дискомфорта для больных (меньше обременяет их).

Трехоливные рН-зонды позволяют измерять уровень рН одновременно в разных отделах желудка – кардиальном, фундальном и антральном. Контроль за правильным расположением зондовых олив осуществляют рентгеноскопически или (хуже) при УЗИ желудка.

Наиболее современным отечественным аппаратом для длительной (часы, сутки) рН-метрии является выпускаемый серийно " Гастроскан-24 " с диапазоном измерений рН от 1, 0 до 9, 3. Из зарубежных аналогов можно назвать шведский четырехканальный аппарат «Digitrapper МК-III» (фирма «Medtronic-Synetics АВ») для суточного мониторирования рН. Создан также комбинированный аппарат " Гастроскан-ГЭМ ", в котором сочетаются внутрижелудочная рН-метрия и электрогастрография. Кислотонейтрализующую функцию антрального отдела определяют по разнице между максимальной величиной рН в антруме и минимальным уровнем в теле желудка (в норме она ≥ 4, 0) [24].

Для повышения информативности длительной (2–3 ч) интрагастральной рН-метрии с непрерывной графической регистрацией результатов и использованием «щелочного теста» [49] мы предложили и обосновали методы определения дополнительных критериев оценки секреторной функции желудка [29–31, 33, 34]. «Щелочной тест» Ноллера (введение в полость желудка через 30 мин после начала исследования 1 г натрия гидрокарбоната, растворенного в 30 мл теплой кипяченой воды) вызывает немедленное «ощелачивание» интрагастральной среды (рис. 3).

Основным показателем, регистрируемым при проведении пробы Ноллера, является величина «щелочного времени» (ЩВ). Это время (в мин) от момента введения в желудок раствора соды и нейтрализации его содержимого до восстановления исходного уровня рН: ЩВ = t4 – t1 (мин). По величине ЩВ можно рассчитать количество кислого секрета в желудке в момент исследования.

Нами предложены дополнительные критерии оценки секреторной функции желудка:

 

1. определение темпа (скорости) секреции водородных (Н+) ионов (ТСВИ);

2. определение кинетической функции кислотообразования (КФК) и

3. определение «щелочной площади» (ЩП).

1. ТСВИ характеризует количество активно функционирующих париетальных клеток, их реактивность и энергетические ресурсы. Определяют ТСВИ следующим образом. После проведения «щелочного теста» Ноллера восстановление исходного уровня рН в желудке происходит у разных людей с различной скоростью, зависящей от темпа (скорости) выработки хлористоводородной кислоты обкладочными клетками желудочных желез: чем выше скорость образования Н+-ионов, тем больше угол (α ) на участке восстановления кислотности, и наоборот.
Для определения ТСВИ необходимо измерить тангенс угла (α ) наклона линии, проведенной на участке восстановления исходного уровня рН после «щелочного теста». Расчет проводится по формуле:

 

ТСВИ = tg α = (рН2 – рН3) / (t4 – t3) (ед. рН/мин).

Критерий ТСВИ можно использовать с целью определения стимулирующего или ингибирующего действия на кислотообразование в желудке различных фармакологических средств при их однократном и/или курсовом применении (до и после курса лечения).

2. Критерий КФК характеризует количество и активность кислото и щелочеобразующих клеток желудка; он основан на учете ионных равновесий желудочного секрета и отражает кинетику секреторной деятельности органа. Все теоретические обоснования и расчеты для определения КФК представлены нами в специальном исследовании [33]. Величину КФК вычисляют по формуле:

 

КФК = 14 – 2 × рН.

3. ЩП – это интегральный показатель рН-граммы. Его величина зависит от всех основных параметров последней – исходного уровня рН (рН 1), уровня рН после проведения «щелочного теста» (рНщел.), «щелочного времени» (ЩВ1 и ЩВ2) и темпа (скорости) секреции Н+-ионов (ТСВИ):

 

ЩП = [(ЩВ1 + ЩВ2) / 2] × (рНщел. – рН1) (ед. рН/мин).

Среднестатистические показатели интрагастральной рН-метрии в теле желудка с использованием «щелочного теста» Ноллера были рассчитаны нами при обследовании группы здоровых лиц в возрасте 20–30 лет.

1. Уровень рН: в базальном секрете 5, 06±0, 81, в стимулированном (пентагастрин в дозе 6 мкг/кг м.т.) – 1, 35±0, 38.

2. «Щелочное время» (тест Ноллера: 1 г натрия гидрокарбоната в 30 мл кипяченой воды): в базальном секрете 22, 2±3, 0 мин, в стимулированном – 10, 6±1, 42 мин.

3. ТСВИ: в базальном секрете 0, 64±0, 05 ед. рН/мин, в стимулированном – 1, 03±0, 09 ед. рН/ мин.

4. КФК: в базальном секрете 5, 06±0, 81, в стимулированном – 11, 3±1, 12 [58–60].

Величина рН (пентагастрин 6 мкг/кг м.т.) в пределах 0, 9–1, 3 расценивается как гиперацидность; 1, 4–2, 4 – как нормацидность; 2, 5–6, 0 – как гипацидность; > 6, 0 – как анацидность.

Топографическая экспресс-рН-метрия желудка. Исследование проводят на аппарате ИКЖ-2 с использованием оригинальных микрозондов с двумя измерительными рН-электродами, изготовленными на основе стандартной рН-электродной системы, и регистрацией рН на универсальном ионометре. Продолжительность исследования – 20 мин [28, 31, 32].

Преимущества метода: 1) размер рН-зондов (2 мм) позволяет вводить их как через рот, так и трансназально; 2) возможность регистрации уровня рН с интервалом в 1 см на всем протяжении желудка – от кардии до пилороантрального отдела (в 30 точках); 3) возможность измерения размеров кислотопродуцирующей и кислотонейтрализующей зон в условиях базальной и стимулированной (пентагастрин в дозе 6 мкг/кг м.т.) секреции.

Однако сложность состояла в том, что до недавнего времени отсутствовали нормативы показателей желудочной секреции, которые регистрировались при топографической экспресс-рН-метрии. Для установления нормативов мы обследовали 30 здоровых добровольцев в возрасте 19–26 лет с последующей вариационно-статистической обработкой результатов исследования.
Кроме того, мы предложили определять ряд новых показателей кислотообразующей функции желудка, которые позволили повысить информативность топографической экспресс-рН-метрии:

– величину интермедиарной зоны (ИЗ) желудка (в см), которая определяется в месте перехода от слабокислых значений рН (4–6) к резкокислым (< 3);
– величину зоны максимальной кислотности (ЗМК) в желудке (в см), где уровень рН< 3;
– преобладающую величину значений рН в 6 условно выделенных зонах по 5 см каждая, которые были названы «секреторными полями» (СП), с последующим построением «рН профиля желудка».

Приводим установленные нами нормативы показателей топографической экспресс-рНметрии.

Величина ИЗ желудка (в см): в базальных условиях 9, 37±1, 74, после пентагастриновой стимуляции 5, 60±1, 10.
Размеры ЗМК (в см): в базальных условиях 21, 70±1, 60, после стимуляции пентагастрином 27, 54±1, 80.
Величина рН в различных СП начиная от входа в желудок:
СП-1 (1–5 см): базальный секрет 3, 69±0, 27, стимулированный 2, 65±0, 20;
СП-2 (6–10 см): базальный секрет 2, 44±0, 25, стимулированный 1, 94±0, 14;
СП-3 (11–15 см): базальный секрет 2, 25±0, 24, стимулированный 1, 57±0, 09;
СП-4 (16–20 см): базальный секрет 2, 37±0, 24, стимулированный 1, 58±0, 10;
СП-5 (21–25 см): базальный секрет 2, 52±0, 25, стимулированный 1, 61±0, 10;
СП-6 (26–30 см): базальный секрет 2, 59±0, 24, стимулированный 1, 67±0, 12.

Предложенные новые показатели топографической экспресс-рН-метрии после их вариационностатистической обработки и установления нормативов позволяют получать объективную информацию о состоянии кислотообразующей функции в различных зонах желудка и существенно расширяют диагностические возможности этого метода [28, 31].
Так, при обследовании больных ЯБДПК в фазе рецидива все указанные показатели топографической экспресс-рН-метрии были заметно повышены; после пентагастриновой стимуляции зона максимальной кислотности занимала все СП желудка, а минимальные показатели рН регистрировались в СП-6 (25–30 см) – в антруме желудка, где у здоровых людей находится кислотонейтрализующая зона [28, 31].

Единственный недостаток топографической экспресс-рН-метрии – невозможность графической регистрации уровня рН, но он компенсируется очевидными достоинствами метода.

Эндоскопическая рН-метрия желудка. При эндоскопической рН-метрии используют ацидогастрометр АГМ-03. Специальный эндоскопический рН-зонд вводят в желудок через канал эндоскопа. Во время гастроскопии в течение 5 мин измеряют уровень рН в 9 различных зонах (в так называемых стандартных точках) под визуальным контролем. В этом состоит преимущество этого метода, хотя его результаты можно рассматривать только как ориентировочные [24].

Много лет назад мы изложили свое видение путей повышения информативности внутрижелудочной рН-метрии [29]:

 

1. использование в полной мере теоретических основ и достижений потенциометрии;

2. вывод кинетических зависимостей, необходимых для количественной оценки кислотообразующей функции желудка;

3. создание конструкции миниатюрного стеклянного электрода, удовлетворяющего требованиям внутрижелудочной рН-метрии (точность измерения ± 0, 1 ед. рН), и замена им сурьмяного электрода;

4. разработка единых стандартных тестов для оценки результатов интрагастральной рН-метрии;

5. использование ЭВМ для сбора информации при проведении стандартных тестов (фармакосекреторных проб) и их математической обработки, включая создание алгоритма, программы машинного счета и критериев функциональной диагностики [29, 48].

. Эвакуаторная функция желудка (ЭФЖ). Наиболее точным методом изучения ЭФЖ, по нашему мнению, является радионуклидный: он физиологичен, информативен и безопасен, а главное позволяет количественно и в динамике оценить скорость эвакуации из желудка в любой, произвольно избранный момент исследования [65].

Для изучения ЭФЖ используют «пробный завтрак» (например, 200 г каши), в который добавляют 1, 5–2 мл триолеат-глицерина или олеиновой кислоты, меченной радионуклидом (131I) с общей активностью 740–925 кБк (лучевая нагрузка < 0, 03 рад).

Скорость эвакуации определяют с помощью сцинтикарта «М» МВ-8100 в течение 60–75 мин; шаг сканирования – 6 мм. Параллельно к регистрирующему устройству подключают декадный пересчетный прибор NC-102, который фиксирует поступающие импульсы. Число импульсов (штрихов) на сканограмме желудка, полученное сразу после приема меченного радионуклидом «пробного завтрака», принимают за 100%, а скорость эвакуации пищи, меченной радионуклидом, из желудка в ДПК каждые последующие 15 мин соответствует оставшемуся в желудке радионуклиду (в % к первоначальному).

В норме (у здоровых людей) остаток «пробного завтрака» в желудке через 15 мин после его приема равен 75, 2–84, 8% (80, 0±4, 8); через 30 мин – 65, 5–70, 5% (68±2, 5); через 60 мин –44, 6–57, 4% (56±6, 4); через 75 мин – 11, 7–13, 8% (12, 5±1, 3) [64].

 

 

7 Изменение основных биохимических показателей при беременности

Нормы показателей результатов анализов при беременности отличаются от норм у небеременных женщин, это нужно учитывать при расшифровке анализов. При беременности в организме здоровой женщины происходит множество приспособительных процессов, направленных на обеспечение роста и развития плода. Это приводит к изменениям в системах крови, эндокринной и иммунной, что отражается на результатах анализов.

⇐ Предыдущая45678910111213Следующая ⇒

Поделиться: