За человеческими ошибками

 

Контроль за человеческими ошибками предполагает два различных подхода.

Первый подход заключается в необходимости сведения к минимуму возможности ошибок. Это достигается посредством подготовки высококвалифицированного персонала; разработки соответствующих процедур управления с тем, чтобы они отвечали индивидуальным особенностям личности; составления надлежащих контрольных перечней, правил, руководств, карт, планов и т. д.; устранения различного рода стресс-факторов. (Абсолютное устранение возможности человеческих ошибок представляется нереальным, поскольку ошибки являются нормальной составной частью поведения человека.)

Вторым подходом к контролю за человеческими ошибками является сведение к минимуму последствий остающихся ошибок посредством перекрестного наблюдения и сотрудничества между членами экипажа (коллектива). Конструирование оборудования, которое может сделать ошибки обратимыми, и оборудования, которое может контролировать или даже дублировать действия человека, также ведет к снижению вероятности возникновения ошибок или к устранению их негативных последствий.

Методы сбора и анализа информации о ЧФ. Эффективным средством предотвращения АП служит расследование и анализ авиационных инцидентов, поскольку в их основе лежат аналогичные причинные факторы, что и при АП, только с иными последствиями. Инциденты происходят гораздо чаще, чем АП (по официальной статистике ИКАО, их соотношение 3000:1] и служат источником информации об АФ, которые можно устранить до того, как они приведут к АП. Причастные лица могут сообщить дополнительную информацию об инциденте и аварийных факторах, в то время как АП часто связаны с гибелью людей, являющихся его участниками или свидетелями, и нанесением им увечий.

В ряде стран разрабатываются и используются различные формы представления донесений об инцидентах. Существуют две основные формы: обязательная и добровольная.

Обязательные системы представления донесений. Данные системы предусматривают обязательное представление донесений об АП и определенных видах авиационных инцидентов (АИ). Эти системы уже продолжительное время используются в ряде стран мира, включая Великобританию, США, Канаду. Через обязательные системы, действующие в указанных странах, ежегодно поступает 4...6 тыс. донесений. Действующая в РФ система расследования инцидентов по существу относится к категории обязательных систем представления донесений о таких событиях. Так, в 1992 г. авиапредприятия с государственной собственностью уменьшили число расследований инцидентов примерно на 40 % (однако предприятия с негосударственной собственностью практически полностью отказались от проведения этих работ).

Обязательные системы касаются в основном конкретных вопросов, с их помощью, как правило, удается собрать больше информации по техническим неполадкам, чем по аспектам, связанным с человеческим фактором, на что есть целый ряд причин.

Причины низкой эффективности обязательных систем, связанных с человеческим фактором, следующие. Как показали исследования (Австралия), примерно 9 % сообщений пилотов АОН и примерно 3 % сообщений пилотов регулярных рейсов содержали описание ошибок, допущенных экипажами, хотя известно, что с ЧФ связано более 70 % АП по причинам ошибок экипажей ВС. Это связано с боязнью наказания со стороны регламентирующих органов или работодателей – изъятия/аннулирования летного свидетельства и (или) потери работы/понижения в должности; убежденностью (опытом), что проведение расследования по результатам представления донесений об АИ, связанном с допущенной пилотом ошибкой, обычно влечет за собой негативные для него последствия, но не приводит к решению проблемы; мнением, что представление донесений является лишней и бесполезной работой; опасением, что публичное признание понизит авторитет пилота перед коллегами.

Изложенное послужило основанием для разработки системы сбора данных об АФ, которая бы исключала боязнь негативных последствий представления донесений о недостатках и несоответствиях в национальной АТС.

Добровольные системы представления донесений на конфиденциальной основе. К концу ХХ в. несколько стран независимо друг от друга пришли к выводу о необходимости создания добровольных конфиденциальных систем представления донесений об инцидентах (США – в 1976 г.; Великобритания, Канада – в 1982 г.; Новая Зеландия – в 1987 г.; Австрия – в 1988 г.; Франция, Япония – в 1992 г.;    РФ – в 1995 г.).

Концептуальные принципы, лежащие в основе добровольных конфиденциальных систем представления донесений, следующие:

– конфиденциальность;

– защита информации от использования против респондента;

– защита респондента от наказания;

– участие третьей, беспристрастной (незаинтересованной) стороны;

– постоянство правил, действующих в рамках системы;

– обратная связь.

Принцип конфиденциальности означает, что респонденты должны быть уверены, что сотрудничество не будет иметь для них неблагоприятных последствий. Для участников инцидента должны быть созданы условия, при которых они смогут свободно обсуждать свои действия (в том числе и ошибочные) и добровольно представлять уникальную информацию для анализа причин инцидента. Иначе они откажутся от сотрудничества, а в худшем случае – представят ложную информацию в ответ на поставленные во время расследования вопросы.

Между принципами конфиденциальности и анонимности существует важное различие. Анонимный автор донесения никому не известен. Возможность уточнения и дополнения представленных данных третьей, независимой стороной в этом случае отсутствует. Принцип конфиденциальности такую возможность обеспечивает. Сведения о личности не разглашаются.

Гарантии конфиденциальности не распространяются на донесения, связанные с уголовными преступлениями или с событиями, которые классифицируются как АП.

Обеспечение конфиденциальности, защиты информации от использования против респондентов закреплено в законодательстве стран, использующих конфиденциальные системы. Соблюдение конфиденциальности осуществляется за счет строгого обезличивания поступающей информации. В узком смысле это уничтожение имени (как например, в Австралии). Однако в интересах поддержания конструктивного сотрудничества на долгосрочной основе всех сторон, причастных к представлению донесения, должно применяться обезличивание в более широком смысле. Основное правило обезличивания в широком смысле – уничтожение любой информации, не затрагивающей существа дела: точного времени инцидента, названия авиакомпании, номера рейса или регистрационного номера ВС и др. Обезличивание делает информацию анонимной, однако это непременный этап работы системы. После обезличивания донесение анализируется и кодируется для ввода в базу данных ЭВМ.

В США действует система ASRS, которая при соблюдении ряда условий предусматривает освобождение респондента от наказания, когда Федеральному управлению гражданской авиации США (FAA) становится известно о допущенном нарушении из других источников. FAA полагает, что освобождение респондентов системы ASRS от дисциплинарных санкций служит побудительным мотивом для сообщений об инцидентах.

Чтобы респондент системы ASRS имел право на защиту от дисциплинарных санкций, когда FAA становится известно о нарушении FAR и оно доказывает его виновность в этом, должны быть соблюдены следующие условия:

– нарушение было непреднамеренным (случайным);

– нарушение не было связано с уголовным преступлением, не подходило под категорию АП или действий, характеризуемых как некомпетентность или недостаток квалификации;

– респондент не имеет зарегистрированных FAA нарушений за последние пять лет (только для летного состава). В отношении, например, диспетчеров УВД период нарушений не устанавливается.

Респондент доказывает (предъявляя отрывной талон с проставленной на ней датой получения донесения), что в пределах десяти дней после нарушения, через систему ASRS им был представлен полный отчет о допущенном нарушении (инциденте). 

На начальном этапе эксплуатации системы ASRS ощущалась определенная доля скептицизма, особенно со стороны регламентирующих органов. Ожидалось, что системой будут пользоваться, чтобы уклоняться от наказания за допущенное нарушение. Через ASRS действительно поступает большое число донесений, мотивируемых подобными соображениями, но их не так много, как ожидалось. На практике очень незначительное число респондентов за весь период работы ASRS воспользовалось правом защиты от наказания (примерно 3 %).

В других странах, использующих аналогичные системы представления донесений, освобождение от наказания в случаях, когда об инциденте становится известно регламентирующему органу, не предусматривается. Но существующее законодательство запрещает использовать донесения, полученные через конфиденциальные системы, против их отправителей при судебном или ином разбирательстве, а быстрое обезличивание донесений делает невозможным его возбуждение.

Принцип третьей незаинтересованной стороны используется для создания атмосферы доверия и обеспечения свободного, ничем не ограниченного потока информации, и играет важную роль. Третья незаинтересованная сторона – это группа лиц, обладающих необходимыми знаниями в области авиации, опытом и интуицией, и в силу этого способных быть бескомпромиссными посредниками между различными сторонами. (В США это NASA – Национальное управление по аэронавтике и исследованию космического пространства). Обработка донесений проводится в специальных помещениях с ограниченным доступом. Донесения хранятся как секретные документы.

За период существования ASRS в США конфиденциальность по вине сотрудников службы обработки данных ни разу не была нарушена.

Таким образом, конфиденциальность системы является составной частью комплекса целенаправленных мер по обеспечению БП, дополняющих действующую систему расследования, классификации, учета и анализа авиационных инцидентов.

Конфиденциальные системы представления донесений о допущенных нарушениях являются индикатором состояния всей авиационной системы за счет получения уникальной, не урезанной боязнью наказания, широкой и правдивой информации, которой нет ни в каком другом источнике.

В США успех конфиденциальной системы превзошел все ожидания. Успеху сопутствует широкая пропаганда с помощью средств массовой информации, стимулирование за счет организаций обратной связи, которая дает респондентам уверенность в том, что предоставляемая ими информация эффективно используется для устранения опасных ситуаций.

Что касается экономической целесообразности конфиденциальных систем, то по данным США (на 1989 г.), ущерб в результате авиакатастрофы магистрального пассажирского самолета составил 150 млн долларов, а эксплуатация системы ASRS обходится менее      2 млн долларов в год. Следовательно, если бы даже с помощью ASRS удавалось предотвратить одно АП в несколько десятилетий, она все равно бы себя оправдывала.

Концепция регулирования риска. Во многих областях промышленной и коммерческой деятельности получила признание концепция регулирования риска, которая исходит из понимания необходимости сокращения вынужденных и незапланированных потерь, связанных с происшествиями. Разработано и применяется множество подходов к регулированию риска, но в ряде отраслей ощущается недостаточная осведомленность в отношении средств и методов минимизации риска. Если для многих видов деятельности такая неосведомленность не связана с угрозой для жизни людей, то там, где риск может иметь катастрофические последствия, она (неосведомленность) недопустима. Это касается химической, ядерной, транспортной отраслей.

Программы регулирования риска обычно включают в себя следующие основные элементы:

– системы представления официальных и неофициальных донесений о происшествиях и инцидентах, недостатках и отклонениях в работе;

– беспристрастный анализ донесений;

– обратную связь, информирование респондентов систем представления донесений о результатах сотрудничества (рассмотрения);

– подготовка для ответственных органов периодических сводок, анализа достижений и недостатков, перечня областей, требующих принятия корректирующих мер.

Деятельность по предотвращению АП имеет комплексный характер и требует привлечения широкого круга специалистов и использования многих методов.

Методы предотвращения авиационных происшествий (ПАП) включают выявление АФ, их оценку, подготовку предложений с целью их устранения, уведомление ответственной организации или представление ей донесений об АФ, контроль за ответными мерами, оценку результатов и пропаганду БП.

 

* * *

 

Человеческий фактор имеет критическое значение в деятельности человека вообще и, в частности, в авиационной деятельности. По статистике ИКАО, в среднем до 80…85 % всех авиационных происшествий происходит по причинам «ошибок» человека, а значит, любое усовершенствование в данной области может оказать существенное влияние на повышение уровня безопасности полетов. Следовательно, мероприятия по предотвращению авиационных происшествий должны быть главным образом ориентированы на человека.

Контрольные вопросы и задания

1. Дайте определение понятия человеческого фактора

2. Какова роль человеческого фактора в авиационно-транс-портной системе?

2. Дайте характеристику аварийных факторов в биотехнических системах АТС.

5. Авиационные события и особые ситуации в полете. Количественная оценка уровня безопасности полетов

Авиационные события классифицируются следующим образом:

– авиационные происшествия (АП);

– авиационные инциденты (серьезные авиационные инциденты);

– производственные происшествия.

Авиационные происшествия, в зависимости от их последствий, подразделяются:

– на авиационные происшествия с человеческими жертвами (ка­тастрофы);

– авиационные происшествия без человеческих жертв (аварии).

Производственные происшествия подразделяются:

– на повреждения воздушного судна;

– чрезвычайные происшествия.

Расследование авиационных событий, не относящихся к авиационным происшествиям и инцидентам, производится в порядке, определяемом Федеральной авиационной службой (ФАС) России.

Столкновение (опасное сближение) двух или нескольких воздушных судов расследуется как одно событие, а классифицируется и учитывается для каждого воздушного судна в соответствии с наступившими последствиями. По результатам расследования оформляется общий окончательный отчет и информационные отчеты на каждое воздушное судно.

Авиационные события

 

Рассмотрим подробнее классификацию авиационных событий и дадим определения.

Авиационное происшествие (АП) – событие, связанное с использованием воздушного судна, которое имеет место с момента, когда какое-либо лицо вступило на борт с намерением совершить полет, до момента, когда все лица, находившиеся на борту с целью совершения полета, покинули воздушное судно.

В ходе авиационного происшествия возможно следующее.

1. Какое-либо лицо получает телесное повреждение со смертельным исходом в результате нахождения в данном воздушном судне, за исключением тех случаев, когда телесные повреждения получены вследствие естественных причин, нанесены самому себе либо нанесены другими лицами, или когда телесные повреждения нанесены безбилетным пассажирам, скрывающимся вне зон, куда обычно открыт доступ пассажирам и членам экипажа.

Только в целях единообразия статистических данных телесное повреждение, в результате которого в течение 30 дней с момента происшествия наступила смерть, классифицируется как телесное повреждение со смертельным исходом.

2. Воздушное судно получает повреждение или происходит разрушение его конструкции, в результате чего:

– нарушается прочность конструкции, ухудшаются техничес­кие или летные характеристики воздушного судна;

– требуется крупный ремонт или замена поврежденного элемента, за исключением случаев отказа или повреждения двигателя, когда поврежден только сам двигатель, его капоты или вспомогательные агрегаты, или повреждены только воздушные винты, несиловые элементы планера, обтекатели, законцовки крыла, антенны, пневматики, тормозные устройства или другие элементы, если эти повреждения не нарушают общей прочности конструкции, или в обшивке имеются небольшие вмятины или пробоины; повреждений элементов несущих и рулевых винтов, втулки несущего или рулевого винта, трансмиссии, повреждений вентиляторной установки или редуктора, если эти случаи не привели к повреждениям или разрушениям силовых элементов фюзеляжа (балок); повреждений обшивки фюзеляжа (балок) без повреждения силовых элементов.

3. Воздушное судно пропадает без вести или оказывается в таком месте, где доступ к нему абсолютно невозможен.

Воздушное судно считается пропавшим без вести, когда были прекращены его официальные поиски и не было установлено местонахождение воздушного судна или его обломков. Решение о прекращении поиска гражданского воздушного судна, потерпевшего бедствие, принимает ФАС России.

Авиационное происшествие с человеческими жертвами (катастрофа) – авиационное происшествие, приведшее к гибели или пропаже без вести кого-либо из пассажиров или членов экипажа.

К катастрофам относятся также случаи гибели кого-либо из лиц, находившихся на борту, в процессе их аварийной эвакуации из воздушного судна.

Авиационное происшествие без человеческих жертв (авария) – авиационное происшествие, не повлекшее за собой человеческих жертв или пропажи без вести кого-либо из пассажиров или членов экипажа.

Авиационный инцидент (АИ) – событие, связанное с использованием воздушного судна, которое имело место с момента, когда какое-либо лицо вступило на борт с намерением совершить полет, до момента, когда все лица, находившиеся на борту с целью полета, покинули воздушное судно, и обусловленное отклонениями от нормального функционирования воздушного судна, экипажа, служб управления и обеспечения полетов, воздействием внешней среды, могущее оказать влияние на безопасность полета, но не закончившееся авиационным происшествием.

Повреждение воздушного судна на земле – событие, связанное с обслуживанием, хранением и транспортировкой воздушного судна, при котором судну причинены повреждения, не нарушающие его силовых элементов и не ухудшающие летно-технических характеристик, устранение которых возможно в эксплуатационных условиях.

Серьезный авиационный инцидент – авиационный инцидент, обстоятельства которого указывают на то, что едва не имело место авиационное происшествие.

Для серьезных авиационных инцидентов характерны следующие признаки:

– выход воздушного судна за пределы ожидаемых условий эксплуатации;

– возникновение значительных вредных воздействий на экипаж или пассажиров (дыма, паров едких веществ, токсичных газов, повышенной или пониженной температуры, давления и т. п.);

– значительное снижение работоспособности членов экипажа;

– значительное повышение психофизиологической нагрузки на экипаж;

– получение серьезных телесных повреждений каким-либо лицом, находящимся на воздушном судне;

– значительное ухудшение характеристик устойчивости и управляемости, летных или прочностных характеристик;

– возникновение реальной возможности повреждения жизнен­но важных элементов воздушного судна в результате взрыва, пожа­ра, нелокализованного разрушения двигателя, трансмиссии и т. п.;

– разрушение или рассоединение элементов управления;

– повреждение элементов воздушного судна, не относящееся к авиационному происшествию.

Чрезвычайное происшествие – событие, связанное с эксплуатацией воздушного судна, но не относящееся к авиационному происшествию, при котором наступило одно из следующих последствий:

– гибель кого-либо из находившихся на борту воздушного суд­на в результате умышленных или неосторожных действий самого пострадавшего или других лиц, не связанная с функционированием воздушного судна;

– гибель какого-либо лица, самовольно проникшего на воз­душное судно и скрывавшегося вне зон, куда открыт доступ пасса­жирам и членам экипажа;

– гибель членов экипажа или пассажиров в результате неблаго­приятных воздействий внешней среды после вынужденной посадки воздушного судна вне аэродрома;

– гибель или телесные повреждения со смертельным исходом любого лица, находящегося вне воздушного судна, в результате не­посредственного контакта с воздушным судном, его элементами или газовоздушной струей силовой установки;

– разрушение или повреждение воздушного судна на земле, по­влекшее нарушение прочности его конструкции или ухудшение летно-технических характеристик в результате стихийного бедствия или нарушения технологии обслуживания, правил хранения или транспортировки;

– угон воздушного судна, находящегося на земле или в полете, или захват такого судна в целях угона.

При рассмотрении вопросов безопасности полетов совокупность причин АП и предпосылок к ним можно разделить на три группы: ошибки и нарушения личного состава; отказы AT, неблагоприятные проявления окружающей среды.

 

⇐ Предыдущая567891011121314Следующая ⇒

Поделиться: