Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
СУМЕРЕЧНОЕ РАССТРОЙСТВО СОЗНАНИЯ
Сумеречное расстройство сознания — внезапная и кратковременная утрата ясности сознания с полной отрешённостью от окружающего мира, или с отрывочным и искажённым его восприятием при сохранении привычных автоматизированных действий, имеющая пароксизмальный характер возникновения и прекращения. Этиология и ПАТОГЕНЕЗ. Сумеречное состояние (помрачение) сознания может быть эквивалентом эпилептических припадков и развиваться у лиц с повышенной судорожной готовностью: при эпилепсии, органической патологии головного мозга, истерических психозах. КЛАССИФИКАЦИЯ ■ Функциональные. □ Аффективные. □ Истерические. □ Психогенные. Неотложные состояния в психиатрии и наркологии ■ ■ Органические. □ Эпилептические (эпилептиформный синдром). КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Сумеречное состояние сознания с эпилептиформным возбуждением возникает внезапно и сопровождается резким возбуждением и страхом. Больной мечется, убегает от мнимых преследователей, кричит; на его лице выражение ужаса. Такой психоз обычно заканчивается так же внезапно. Продолжительность описанного психотического состояния чаще варьирует от 30 мин до 2 ч. Его сменяет глубокий сон, нередко сопор. Эпилептифор-мное возбуждение может возникать в начальном периоде болезни, предшествуя развернутой картине заболевания. Советы позвонившему аналогичны таковым при психомоторном возбуждении. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика Обязательные вопросы. В 1 , состоянии сумеречного состояния сознания, беседа бывает непродуктивной, это значительно снижает её значимость для диагностики. Лечение Показания к госпитализации. Сумеречное состояние сознания — показание для госпитализации в психиатрический стационар в связи с возможным нанесением вреда самому больному или окружающим лицам. Рекомендации для оставленных дома больных. Оставлять больного без надлежащей помощи, диагностировав сумеречное состояние сознания, нельзя (особенно в состоянии возбуждения). В крайних случаях, при невозможности госпитализации, необходимо обеспечение постоянного наблюдения. Часто встречающиеся ошибки аналогичны таковым при психомоторном возбуждении. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ Для врача скорой помощи достаточно заподозрить психомоторное возбуждение при сумеречном состоянии сознания. При возможном развитии внезапных «вспышек» агрессивного и опасного для окружающих поведения (эпилептическое возбуждение) в/м вводят нейролептики (см. статью «Психомоторное возбуждение и агрессивность»). АМЕНЦИЯ Аменция (аментивное состояние) — форма помрачения сознания, характеризующаяся грубым нарушением всех видов ориентировки, утратой способности к правильному пониманию происходящего с явлениями речевого и Двигательного беспокойства, бессвязностью речи, и растерянностью. Этиология и патогенез. Аментивный синдром обычно развивается при длительно протекающих, изнурительных соматических и инфекционных 504 ■ Глава 14 заболеваниях сопровождающихся выраженной интоксикацией и крайне тяжёлым соматическим и психическим истощением с быстрой потерей массы тела на фоне отказа больного от приёма воды и пищи. КЛАССИФИКАЦИЯ ■ Атоническая. ■ Галлюцинаторная. ■ Галлюцинаторно-параноидная. ■ Инкогерентная. ■ Кататоноподобная. ■ Аменция Мейнерта. ■ Пировиноградная (фенилкетонурическая). ■ Эпилептическая. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Аментивное помрачение сознания, обычно ограничивается двигательным возбуждением в пределах постели. Оно исчерпывается отдельными незаконченными, отрывочными двигательными актами. На лице пациента обычно отмечают выражение растерянности, беспомощности. Контакт с такими больными почти невозможен. На окружающее они практически не реагируют, их речь состоит из набора бессвязных слов, не собранных в предложения. Слова пациенты произносят то громко, то тихо, то шёпотом, то нараспев, то поток слов сопровождается плачем. Развитие аменции прогностически неблагоприятно. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика Аменция развивается редко, и может представлять трудности для правильной диагностики, не только для врача скорой помощи, но и для опытного врача-психиатра. Обязательные вопросы. В состоянии аменции, больной продуктивному контакту недоступен. Лечение Показания к госпитализации. При аменции необходима госпитализация пациента (профиль госпитализации зависит от причины развития амен-тивного синдрома). Рекомендации для оставленных дома больных. Аменция — прямое показание для госпитализации. При невозможности быстрого стационирования, необходимо организовать в домашних условиях необходимое строгое наблюдение. Способ применения и дозы лекарственных средств. Учитывая, что развитие синдрома свидетельствует о тяжёлом состоянии пациента, адекватные курация и лечение аменции возможны только в стационарных условиях-Мероприятия на догоспитальном этапе сводятся к скорейшей госпитализации больного. Неотложные состояния в психиатрии и наркологии ■ 505 ОНЕЙРОИД Онейроид — соноподобное фантастически-бредовое помрачение сознания с грёзоподобными переживаниями, резко выраженной растерянностью, быстрой сменой настроения (от пониженного, со страхом и тревогой, до повышенного) и разорванностью речи. Этиология и патогенез. Данный вид помрачения сознания характерен для шизофрении. Онейроидный синдром, как и аментивный развивается довольно редко. КЛАССИФИКАЦИЯ ■ Ориентированный онейроид. ■ Онеироидная кататония. ■ Онеироидная мания. ■ Онеироидное эпилептическое состояние. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Признаком онейроида служит наличие у больных фантастических бредовых переживаний. Часто отмечают двигательно-волевые нарушения психики — кататонический синдром (онеироидная кататония), характеризующийся быстрым переходом хаотического нецеленаправленного психомоторного возбуждения в обездвиженность. Мимика таких больных выразительна, экспрессивна, изменчива. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика Постановка синдромального диагноза онейроида является прерогативой врача- пс ихиатра. Обязательные вопросы. В онейроидном состоянии рассчитывать на полный контакт с больным, не представляется возможным. Лечение Показания к госпитализации. Онейроид — прямое показание для госпитализации в психиатрический стационар, до помещения больного в стационар требуется постоянное наблюдение. Рекомендации для оставленных дома больных. Оставлять больных в оней-роидном состоянии дома нельзя. Способ применения и дозы лекарственных средств. Неотложную помощь оказывают так же, как при возбуждении. Экстренность госпитализации зависит от наличия хаотического нецеленаправленного возбуждения. Во время транспортировки медицинский персонал должен быть внимателен в связи с возможными импульсивными действиями пациента. СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ Суицидальное поведение — попытки или угроза самоубийства, связанные с социальными, личностными, иными объективными или субъективными причинами. 506 ■ Глава 14 Этиология и патогенез. Суицидальные попытки наблюдаются у больных шизофренией (при бредовых и галлюцинаторных расстройствах), алкоголизмом, наркоманиями, реактивными состояниями, у лиц с психопатиями (особенно в алкогольном опьянении), при истерических реакциях. Наиболее часто попытки покончить жизнь самоубийством отмечают при депрессии. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Большинство людей, пытающихся покончить жизнь самоубийством, страдают психическим расстройством (чаще депрессивными нарушениями). ■ Любые проявления депрессии служат поводом для оценки вероятности суицидального риска. Особенно это важно при ажитированной депрессии, когда тоскливость сочетается с двигательным возбуждением и тревогой: больные кричат, стонут, не могут усидеть на месте, мечутся. Подобное поведение должно служить для врача сигналом о возможности самоубийства. ■ Суицидальное поведение при галлюцинаторно-бредовых психозах. Психическими нарушениями, способствующими возникновению суицидальных мыслей и намерений, может быть галлюцинаторная (настойчиво приказывающие умереть голоса) или бредовая (идеи преследования, нанесения ущерба) симптоматика и др. ■ Суицидальное поведение при алкоголизме, наркоманиях и токсикома-ниях. Вероятность суицидов у больных с различными клиническими формами химической зависимости возрастает по мере увеличения длительности злоупотребления наркотическими и токсикоманическими средствами, и резко увеличивается во время вынужденной абстиненции и развившейся на её фоне депрессии. У таких больных нельзя исключать демонстративное суицидальное поведение. Инъекционных наркоманов считают группой суицидального риска в связи с известиями о тяжёлых, неизлечимых инфекционных заболеваниях (ВИЧ-инфекция, вирусный гепатит С и др.). ■ Суицидальное поведение при тяжёлых соматических заболеваниях. Длительная, изнуряющая соматическая болезнь, осознание её неизлечимости и развившаяся на этом фоне депрессия, может провоцировать больных на раздумья о самоубийстве. ■ Демонстративное поведение, как и его разновидность — демонстративное суицидальное поведение наиболее характерно для лиц, имеющих патологию характера, а также для подростков. Эта форма суицидального поведения не должна быть недооценена в отношении опасности для жизни больных. Такая «игра», балансирование на грани жизни и смерти часто заканчивается трагически. В этом отношении особого внимания заслуживают демонстративные суициды, совершаемые в состоянии алкогольного (наркотического) опьянения или на фоне развившегося абстинентного синдрома. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциально-диагностические мероприятия по выявлению основного (чаще психического) заболевания, которое явилось причиной суицида, на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи серьёзного Неотложные состояния в психиатрии и наркологии ■ 507 значения не имеют. Более важным считают вопрос о правильной профильной госпитализации при незавершённом суициде. СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ При выявленных суицидальных мыслях и намерениях рекомендуют провести следующие мероприятия. Не оставлять больного без присмотра ни на минуту. Предупредить все возможные варианты достижения суицидальных намерений (удалить из комнаты все режуще-колющие предметы, лекарственные и химические средства, ограничить подход к окну и др.). Занять больного до прибытия врача скорой помощи беседой, в которой следует открыто обсуждать с ним его суицидальные планы и идеи, по возможности в качестве собеседников привлекая наиболее близких и авторитетных для него лиц. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика Больные годами могут вынашивать планы самоубийства и при этом не высказывать суицидальные идеи. Поэтому оценка риска самоубийства — важнейшая часть обследования. Квалифицированно это может сделать только подготовленный специалист — психиатр. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ■ Переживал ли пациент в ближайшем прошлом тяжёлую стрессовую ситуацию? ■ Страдает ли больной или его ближайшие родственники, каким-нибудь хроническим психическим заболеванием? ■ Употребляет ли больной наркотики, как длительно, когда последний раз(наличие абстиненции)? ■ Злоупотребляет ли пациент алкоголем, как длительно, и в какой дозе, были ли запои, когда последний раз? ■ Имеется ли инвалидность, хронические соматические заболевания, какие? ■ Давно ли у больного появились мысли о самоубийстве? ■ Были ли суицидальные попытки ранее, сколько раз и какие, в том числе и у родственников? ■ Отмечал или отмечает больной периоды плохого настроения, с чем они обычно связаны, нет ли бессонницы? ■ Доволен ли больной своим здоровьем, положением и имеющейся ситуацией (идеи самоуничижения)? ■ С кем живёт больной (недостаток социальной поддержки)? ■ Если человек одинок, то как давно и почему (развод, утрата или смерть близких людей)? ■ Не вынужденное ли это одиночество в связи с потерей близкого человека, приносящее переживание невыносимой душевной и психологической боли? ■ Каковы взаимоотношения в семье (выявление семейных конфликтов или отсутствия гармонии в семье)? 508 ■ Глава 14 ■ Имеет ли пациент работу, существуют ли экономические проблемы какова их значимость? ■ Нет ли у больного ощущения безнадежности в связи с одной из выше, перечисленных проблем? ОСМОТР И ФИЗИКАЛЫНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ■ У пациента в состоянии депрессии (с пониженным настроением, торможением интеллектуальной и моторной деятельности, снижением витальных — наиболее жизненноважных побуждений) необходимо выявить наличие суицидальных мыслей, осторожно поинтересоваться не существует ли у него в связи с этим какой-то определенный план! В процессе беседы следует попытаться повысить самооценку пациента, периодически позитивно оценивать его личность и отдельно закрепить эту мысль в конце беседы. ■ Склонность к самоубийству следует предполагать у всех больных с психическими нарушениями, а не только при явной депрессии. ■ К числу факторов риска по суициду относят появление ощущения безнадёжности, идей самоуничижения, мучительную бессонницу, а также социальную неустроенность, отсутствие работы, семьи (одиночество), период полового созревания и возраст старше 45 лет. Лечение Основной задачей при суицидальном поведении на догоспитальном этапе считают обеспечение безопасности жизни больного (при незавершённом суициде — неотложные медицинские мероприятия при отравлении, травмах или ранениях) и предотвращение повторного суицида. При наличии риска суицида необходим тщательный надзор за больным, удаление возможных средств самоубийства и решение психиатром вопроса о необходимости неотложной госпитализации (см. рис. 14-3). ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Во всех случаях суицидального поведения, если соматическое состояние больного не представляет опасности, он подлежит госпитализации в психиатрический стационар в установленном законодательством порядке. При наличии угрозы жизни пациенты с незавершённым суицидом должны быть госпитализированы в отделения реанимации или профильные отделения, в зависимости от вида суицида (при отравлениях в отделение токсикологии, при ранениях в отделение хирургии, реанимационные блоки и др.). Перед транспортировкой пациента с суицидальным поведением в стационар, надлежит тщательно осмотреть его вещи, предотвратив тем самым сокрытие предметов, которые могут быть использованы в дороге для самоубийства или нападения на окружающих. Во время перевозки медицинские работники должны постоянно следить за такими больными. Категорически недопустимо перевозить таких пациентов одних в салоне машины скорой медицинской помощи. РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ Рекомендации больным с суицидальным поведением должен давать врач' психиатр (в малонаселённой местности это может быть выполняющий ег0 Неотложные состояния в психиатрии и наркологии ■ 509 ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ В ПРОФИЛЬНЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ Рис. 14-3. Алгоритм действий при суицидальном поведении. 510 ■ Глава 14 обязанности специалист — семейный врач, невропатолог и др.), так как большинство больных со склонностью к суициду нуждаются в лечении в условиях психиатрического стационара. Нельзя недооценивать опасность даже так называемых демонстративных суицидов (с целью психологического шантажа), которые очень часто заканчиваются трагично. ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ ■ Недооценка опасности состояния больного. □ Отсутствие надлежащего контроля за его поведением. □ Оставление больного без госпитализации, поддавшись его уговорам. □ Недостаточно информативный сбор анамнеза об уже имевшихся суицидальных попытках.
■ Исключение внутримышечного и перорального путей назначения психотропных препаратов. ■ Назначение беспокойным больным психотропных средств со стимулирующим действием (например, антидепрессант имипрамин), усиливающих тревогу и усиление продуктивной (бред, галлюцинации и пр.) психотической симптоматики. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ Способ применения и дозы ЛС, применяемых при суицидальном поведении, приведены в табл. 14-1. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В большинстве случаев суицидального поведения лекарственной терапии на догоспитальном этапе не требуется, тем более, что использование психотропных ЛС может затруднить диагностические мероприятия врача-психиатра, в том числе при решении вопроса о недобровольной госпитализации. Исключения могут составить неотложная терапия выраженной ажитированной депрессии или меланхолического раптуса при наличии суицидальных тенденций. Обычно бывает достаточно (под контролем АД) введения в/м 25—50 мг левомепромазина. Одновременно, в большей степени для потенцирования седативного эффекта, в/м (можно в/в струйно медленно или капельно) вводят 20—40 мг амитриптилина. Антидепрессанты со стимулирующим эффектом, такие как имипрамин, не следует назначать больным с признаками возбуждения, беспокойства, страха, тревоги, в сщ-зи с опасностью нарастания выраженности этих симптомов. |
Последнее изменение этой страницы: 2017-03-15; Просмотров: 404; Нарушение авторского права страницы