ДИАГНОСТИКА НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИИ

Различия в диагностике неотложных состояний у детей и взрослых су-щественно уменьшаются по мере роста ребёнка и к школьному возрасту

Неотложные состояния в педиатрии ■ 635

они становятся минимальными. С точки зрения неотложной диагностики, семилетний ребёнок — это взрослый, имеющий меньшую массу тела и, как правило, еще «не пострадавший» от влияния окружающих природных и социальных факторов. Для врача, оказывающего неотложную помощь на догоспитальном этапе, возраст ребёнка и соответствующие ему возрастные анатомо-физиологические особенности определяют специфику диагности­ки неотложных состояний у детей.

В условиях работы врача СМП существуют ещё несколько особенностей, определяющих специфику диагностического процесса.

■ Отсутствие постоянного наблюдения за больным.

■ Возможность развития у детей первого года жизни критического состо­яния в первые минуты или часы после посещения врача на фоне ранее относительно удовлетворительного состояния при осмотре.

■ Анатомо-физиологические отличия детского организма.

■ Нередко низкая санитарно-бытовая культура населения.
Именно этим объясняется приоритет тактической гипердиагностики

(«утяжеление» синдромов) при госпитализации большинства пациентов первых месяцев жизни.

Первоочередная задача осмотра — выявление синдромов, определяющих со­стояние больного, а не причины заболевания. При постановке диагноза врач СМП, в отличие от большинства врачебных специальностей, должен идти от следствия к причине.

При осмотре ребёнка сохраняются основные принципы пропедевтики, однако каждый этап имеет свою специфику:

■ вместо сбора анамнеза и мытья рук врач первоначально оценивает сте­пень нарушения витальных функций и необходимость проведения экс­тренных лечебных мероприятиях по жизненным показаниям;

■ затем определяется состояние центральной нервной системы (уровень сознания, наличие общемозговой симптоматики, судорожного синд­рома), центральной гемодинамики, дыхания и при необходимости вы­полняются неотложные мероприятия.

Анамнез

Анамнез — важная составляющая экстренной диагностики на догоспиталь­ном этапе. Ребёнок раннего возраста мало жалуется, фантазирует, а родители часто не имеют достаточной наблюдательности, опыта и идут на поводу воп­росов врача. Кроме того, один из родителей может заведомо искажать сведе­ния, особенно, если что-то (например, травма) случилось по его недосмотру. Ребёнок грудного возраста на различные патологические воздействия может отвечать однотипными реакциями (крик, беспокойство, нарушения сна и бодрствования, срыгивание и рвота, изменение стула и т.д.).

В отличие от взрослых у детей раннего возраста диагноз почти в 50% слу­чаев ставится по данным анамнеза и только в 30% случаев — по результату физикального обследования.

Ограниченность времени заставляет врача СМП собрать только необ­ходимые данные для выработки своевременного тактического решения и

определения объёма неотложных мероприятий.

во время сбора анамнеза необходимо обратить внимание на поведение ребёнка, гиподинамию, вялость или гиперактивность, изменение аппетита,

636 ■ Глава 17

нарушение сна. Сонливость и вялость у обычно активного ребёнка является тревожным признаком, характеризующим симптом угнетения ЦНС. Срыгивания, рвота, одно- или двукратный жидкий стул у детей грудного возраста не являются обязательным признаком инфекционного поражения ЖКТ, это может быть началом любого заболевания.

В анамнезе важно выявить наличие предшествующей перинатальной па­тологии нервной системы и её последствий, для исключения возможности её манифестирования. Уточняют течение беременности матери и родов, а также, наблюдается ли ребёнок у специалистов. Чем младше ребёнок, тем вероятнее, что данное заболевание связано или развивается на фоне пере­несённой внутриутробной инфекции, гипотрофии, рахита, перинатальной патологии, врождённых пороков развития и т.д. Обязательно собираются сведения о приведённых прививках, поствакцинальных реакциях, контактах с инфекционными больными. Особо внимание уделяется аллергологи-ческому анамнезу. Основная же часть диагностических мероприятий, сбора анамнеза и объективного обследования у детей раннего возраста не имеет принципиальных различий от таковых в других возрастных группах.

Физикальное обследование

Исследование функций жизненно важных органов и систем, а также кор­рекция их нарушений у детей и взрослых принципиальных различий не имеют.

Врач приступает к типичному обследованию больного в случае стабиль­ного состояния ЦНС, центральной гемодинамики и дыхания.

Сложность оценки физикального обследования детей раннего возраста обусловлена особенностями их анатомо-физиологического, психомоторного и речевого развития. Так, новорождённые переживают ряд пограничных состояний (физиологическую убыль веса, желтуху, диспепсию и т.д.), имеют физиологические тахикардию (120—140 в минуту) и тахипноэ (40—60 в минуту) и т.д.

При нарушении нормального образа жизни и развития у ребёнка первого года жизни быстро снижаются компенсаторно-приспособительные возможности, что увеличивает вероятность возникновения критического состояния по причине, не вызывающей значительной реакции у взрослого человека.

ОСМОТР КОЖНЫХ ПОКРОВОВ

Осмотр кожи у детей раннего возраста обычно точнее всего показывает тяжесть состояния ребёнка («зеркало» неотложного состояния). Перед ос­мотром (обязательно в теплом помещении) ребёнка необходимо полностью раздеть.

Осмотр начинают с оценки цвета кожных покровов.

Бледность чаще всего обусловлена:

■ анемией;

■ интоксикацией;

■ «бледным» врождённым пороком сердца;

■ вегетососудистой дистонией, спазмом периферических сосудов. После исключения анемии выясняют причину сосудистого спазма. Чаще

всего к ней приводит токсикоз различного генеза или гиповолемия.

Неотложные состояния в педиатрии ■ 637

Диагносцировать гиповолемию с общей дегидратацией тканей могут по-мочь следующие симптомы: ■ сухость слизистых;

■ медленное расправление кожной складки; ■

западение большого родничка; ■ снижение диуреза.

Цианоз может быть локальный и разлитой, постоянный

и транзитор-ный.

Цианоз (синие губы и видимые слизистые полости рта) — ведущий сим­птом при врождённых пороках сердца с шунтированием крови справа на­лево. Разлитой цианоз чаще наблюдают при декомпенсированном врож­дённом пороке сердца (тетрада Фалло).

Наличие и характер сыпи (экзантемы) имеет значение для постановки диагноза, оценки прогноза и тяжести состояния ребёнка. Любая сыпь с геморрагическими элементами требует дифференцирования с менингокок-ковой инфекцией.

У детей первого года жизни важную роль играет исследование большого родничка — физиологического костного дефекта ромбовидной формы в месте соединения лобных и теменных костей. При дегидратации кожа над родничком западает (при проведении пальцами по коже над родничком чувствуется, что она ниже прилегающих костных краёв). Большой родничок пульсирует, выбухает при повышении внутричерепного давления (гид­роцефалия, менингит).

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ И ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМЫ

Осмотр детей принципиально не отличается от такового у взрослых. Для детей первого года жизни характерны физиологические тахикардия и та-хипноэ (табл. 17-1), а компенсация при патологии осуществляется за счёт увеличения частоты, а не усиления сокращения мышц.

Таблица 17-1. Возрастные нормы частоты пульса, АД, числа дыханий

 

Показатель	Возраст
	1 месяц	1 год	5 лет	14 лет
Частота пульса, уд./мин				Норма взрослого человека
АД (систолическое), мм рт.ст.				Норма взрослого человека
Число дыханий в минуту			20-25	Норма взрослого человека

Пульсовое давление во всех возрастных группах составляет 40—45 мм рт.ст. Кроме вышеперечисленного надо помнить, что у детей дошкольного воз-раста все границы сердца увеличены.

638 ■ Глава 17

ИССЛЕДОВАНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

При исследовании ЦНС, уровень сознания, при невозможности словес­ного контакта из-за возраста пациента, определяют по активности ребёнка (как он следит за предметами, играет ли он с игрушкой), по характеру крика или плача (монотонный крик характерен для менингита).

Дети склонны к диффузным общемозговым реакциям, у них чаще возни­кает судорожный синдром (фебрильные судороги), а также неспецифичес­кие токсические энцефалопатии (нейротоксикоз).

При подозрении на менингит, необходимо помнить, что у детей до 3 мес жизни симптом Кернига является физиологическим, а симптомы Брудзин-ского у них определяются редко, но часто имеется ригидность затылочных мышц, гиперестезия на все раздражители, элементы позы «легавой собаки», монотонный крик и легко можно выявить симптом «подвешивания».

Болевой синдром

О болевом синдроме у ребёнка раннего возраста свидетельствуют бес­покойство, плач, нарушение сна, иногда срыгивания, снижение аппетита. Однако причиной плохого самочувствия ребёнка, его крика и плача могут быть недостатки ухода и питания.

Из особенностей диагностики боли у детей первого года жизни целесо­образно выделить следующие:

■ для головной боли, повышения внутричерепного давления, отёка мозга
характерны:

□ монотонный крик;

□ часто тремор подбородка и конечностей;

□ пульсация большого родничка;

□ положительный симптом Грефе;

□ срыгивания, рвота;

□ усиление беспокойства, крика и плача при изменении положения головы ребёнка;

■ при боли в конечности:

□ ограничение объёма активных движений;

□ ребёнок её щадит;

■ при боли в животе:

□ ребёнок сучит ножками;

□ поджимает их к животу, кричит;

□ чаще прерывисто сосет, срыгивает. Абдоминальная боль преимущественно связана с моторной дисфункцией

и усилением перистальтики. У детей раннего возраста абдоминальная боль возникает вследствие нарушений режима питания, метеоризма, дисбакте-риоза кишечника, запоров, инвагинации кишечника, язвенно-некротического энтероколита.

У старших детей выраженный абдоминальный синдром нередко наблю­дается на ранней стадии сахарного диабета.

Появление боли при инвагинации совпадает с возникновением крупных перистальтических волн с периодичностью 10—15 мин. Ребёнок внезапно начинает беспокоиться, кричать, сучить ножками. После прекращения пе­ристальтической волны боль стихает.

Неотложные состояния в педиатрии ■ 639

Постоянная боль в животе характерна для острого аппендицита, когда происходит резкое уменьшение перистальтики кишечника, что приводит к вздутию живота.

⇐ Предыдущая919293949596979899100Следующая ⇒

Поделиться: