Международная гистологическая классификация

Рак желудка согласно Международной гистологической класси­фикации, принятой ВОЗ в 1977 году, подразделяют на следующие типы.

• Высоко, умеренно и низкодифференцированную аденокарциному:

— папиллярную;

— тубулярную;

— муцинозную;

— перстневидноклеточную.

• Железисто-плоскоклеточный рак.

• Плоскоклеточный рак.

• Недифференцированный рак.

• Неклассифицируемый рак.

Классификация по системе TNM (2007)

• Т — первичная опухоль.

— Т_х — оценка первичной опухоли невозможна.

— T₀ — первичная опухоль не обнаружена.

— Tj_s — рак in situ.

— T₁ — опухоль поражает собственную пластинку слизистой оболочки и подслизистый слой.

— Т₂ — опухоль проникает в мышечную пластинку слизистой оболочки или субсерозную оболочку:

— Т_2а —опухоль прорастает в мышечную пластинку слизистой;

— Т_2b — опухоль поражает субсерозную оболочку.

— Тз — опухоль проникает в серозную оболочку (висцеральную брюшину).

—Т₄ — опухоль проникает в прилегающие органы и ткани.

• N — поражение регионарных лимфатических узлов.

— N_x — состояние регионарных лимфоузлов оценить невозмож­но.

— N₀ — метастазов в регионарных лимфоузлах нет.

— N₁ — поражено от 1 до 6 регионарных лимфоузлов.

— N₂ — поражено от 7 до 15 регионарных лимфоузлов.

— N₃ — поражено более 15 регионарных лимфоузлов.

• М — отдалённые метастазы.

— М_х — наличие отдалённых метастазов оценить невозможно.

— M₀ — отдалённых метастазов нет.

— M₁ — наличие отдалённых метастазов.

Рак желудка можно сгруппировать по стадиям согласно Международной классификации по системе TNM (табл. 5-2).

Клиническое течение

При всём многообразии клинических проявлений у рака желудка на ранних этапах течения нет патогномоничных симптомов. Они возникают лишь в далеко зашедших стадиях развития опухоли, когда радикальное лечение чаще всего невозможно. Как правило, рак желудка маскируется симптомами предшествующих хронических заболеваний. Особенно часто это наблюдают при ранних стадиях опухолевого процесса. Часто опухоль растёт бессимптомно вплоть до поздней стадии, когда пропадает аппетит, появляются быстрая насыщаемость, отвращение к мясу, дисфагия и слабость. Боль в эпигастральной области отмечают в 60% случаев, снижение веса - в 50%, тошнота и рвота в 40%, анемия - в 40%, у 30% больных паль­пируют объёмное образование в брюшной полости. Боль в животе напоминает язвенную болезнь, она постоянная, ноющая и поначалу может уменьшаться при приёме антацидных средств. Рвота кровью и мелена возникают у 25% больных.

 

 

Таблица 5-2. Стадии рака желудка согласно Международной классификации по системе TNM

Стадия	Т	N	M
	Tis	N0	M0
IA	Tl	N0	M0
IB	Tl Т2а/b	N1 N0	M0 M0
II	Tl T2a/b Т3	N2 N1 N1	M0 M0 M0
III A	T2a/b T3 T4	N2 N1 N0	M0 M0 M0
III В	T3	N2	M0
IV	T4 Tl-3 Тлюбое	Nl-3 N3 Nлюбое	M0 M0 M1

 

Клиническая картина рака желудка разнообразна и складывается из следующих групп симптомов:

• общие симптомы, как следствие общего воздействия опухоли на организм больного (снижение аппетита и массы тела, появление немотивированной общей слабости, недомогания);

• местные симптомы, непосредственно связанные с поражением самого желудка (боли, чаще не связанные с приёмом пищи, тош­нота, отрыжка, ощущение переполнения и тяжести в эпигаст­ральной области);

• симптомы, обусловленные осложнениями, присоединившимися в течение опухолевого процесса (скрытые и острые желудочные кровотечения в результате разрыва кровеносного сосуда или некроза и распада опухоли, анемия, дисфагия).

Клинические проявления рака желудка зависят от локализации опухоли. Рак нижней трети желудка наиболее ярко проявляется диспепсическими расстройствами, нарушением эвакуации пищи из желудка и болью. Рак средней трети долгое время может протекать без явно выраженных признаков на фоне хронического кровоте­чения с развитием анемии. На первый план при этой локализации чаще выступают расстройства общего характера. При распростра­нении опухоли на поджелудочную железу может присоединяться болевой синдром. Клиническая картина опухолей верхней трети желудка чрезвычайно разнообразна. Часто развитие этих опухолей протекает практически бессимптомно, иногда они проявляются болями в области сердца. Боль может появиться лишь при рас­пространении опухоли на соседние анатомические образования. При раке кардиального отдела желудка возможно развитие такого серьёзного симптома, как дисфагия (затруднение прохождения пищи по пищеводу), которая приводит к белковому голоданию, гиповолемии, следствием которых является нарастание общих сим­птомов заболевания.

Для постановки диагноза необходим индивидуальный подход при оценке каждого симптома. Своевременное распознавание этих сим­птомов особенно важно не только для хирурга, но и для терапевта, к которому прежде всего обращаются пациенты. Часто от правильности его действий, его онкологической настороженности в конечном итоге зависит судьба больного. Малейшие отклонения в течении хроничес­кого заболевания желудка, появление новых, даже незначительных, жалоб должны служить поводом для специального обследования.'

Клинический осмотр больного с подозрением на опухоль желуд­ка включает в себя оценку общего состояния и кожных покровов, пальпацию и перкуссию живота. Пальпаторно определяемое в эпи­гастральной области опухолевое образование выступает важным местным признаком рака желудка. Пальпаторно опухоль желудка на ранних стадиях чаще всего не определяется, а наличие пальпи­руемой опухоли соответствует поздним стадиям развития опухоле­вого процесса, но в то же время не является абсолютным признаком неоперабельности, так у 80-87% больных с пальпируемой опухолью удаётся произвести радикальную операцию, правда, с небольшими шансами на длительное выздоровление.

Обследование нельзя считать законченным, если пальпаторно не обследованы области, обычно поражаемые отдалёнными метастаза­ми (левая надключичная область, область пупка, область малого таза и яичника). Обследование больного обязательно должно заканчи­ваться ректальным исследованием для мужчин и ректовагинальным для женщин.

Диагностика

В основном для диагностики рака желудка используют рентге­нологический и эндоскопический методы. Последний позволяет не только визуально обнаружить опухоль, но и получить материал для морфологического исследования. Каждый из методов имеет свои пределы диагностических возможностей, поэтому для выявления заболевания необходимо их сочетание, поскольку без морфологи­ческой верификации диагноза основную диагностическую задачу нельзя считать решённой.

Часто рентгенологическое исследование предшествует приме­нению других специальных методов диагностики, поэтому пра­вильность заключения во многом определяет дальнейшую тактику. Рентгенологическая картина при раке желудка зависит от характера роста, локализации и размера опухоли. Согласно данным некоторых авторов, в начальных стадиях рака рентгенологический метод по информативности уступает эндоскопическому, но в настоящее время при использовании современной аппаратуры и метода одномомент­ного двойного, контрастирования возможности рентгенологического исследования значительно расширились, и диагноз раннего рака желудка устанавливают у 82, 5% больных.

Основные рентгенологические признаки рака желудка:

• наличие дефекта наполнения;

• потеря эластичности и растяжимости желудочной стенки в районе опухоли, что ведёт к отсутствию или уменьшению перистальтики;

• изменение рельефа в месте расположения опухоли.

Эзофагогастроскопия позволяет определить макроскопическую форму роста опухоли, её внутриорганную распространённость, а также получить материал для последующего морфологического исследования (цитологического и гистологического). Эндоскопи­ческий метод исследования желудка практически не имеет проти­вопоказаний, и в настоящее время получил самое широкое распро­странение. В эндоскопической диагностике рака желудка выделяют ранние и поздние его формы. Ранний рак поражает только слизистую оболочку и подслизистый слой, не проникая в мышечный слой стен­ки желудка, имеет площадь поражения 1-3 см². В настоящее время для диагностики ранних раков и определения степени (глубины) их инвазии в стенку полого органа всё шире применяют метод эндосонографии, при которой ультразвуковой датчик через биопсийный канал эндоскопа подводят непосредственно к выявленному образо­ванию. В норме все пять слоев стенки желудка чётко дифференциру­ются. При раке за счёт инфильтрации стенки желудка опухолевыми клетками дифференциация отдельных слоев её исчезает, и можно определить глубину поражения, а также констатировать распро­странение процесса на соседние органы.

КТ органов брюшной полости помогает оценить стадию заболе­вания.

Лапароскопия позволяет выявить местно распространённый про­цесс, отдалённые метастазы, канцероматоз брюшины и отказаться от попытки немедленной радиальной операции.

⇐ Предыдущая12131415161718192021Следующая ⇒

Поделиться: