Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Факторы риска и предраковые заболевания
Наблюдают значительно более высокий уровень заболеваемости в тех группах населения, пища которых насыщена животными жирами, белками, легко усваиваемыми углеводами и есть недостаток волокнистой клетчатки. Считают, что возникновение колоректального рака связано также с изменением секреции желчи, состава желчных кислот и кишечной флоры под влиянием отдельных компонентов пищи. Одной из причин возникновения колоректального рака выступают некоторые химические соединения (асбест, афлотоксины). К предраковым заболеваниям ободочной кишки относят: • диффузный семейный полипоз (риск озлокачествления 75-100%); • наследственный не связанный с полипозом колоректальный рак; • неспецифический язвенный колит (5-50%); • больные с синдромами Пейтца-Егерса, Гарднера (5-50%); • болезнь Крона (5-50%); • одиночные и групповые полипы, частота малигнизации зависит от размеров и локализации (1-42%); • больные, ранее оперированные по поводу рака толстой кишки (15-20%); • лица в возрасте старше 50 лет. Профилактика Профилактика рака ободочной кишки сводится к своевременному выявлению и лечению предраковых заболеваний, что делает необходимым знание их клинических проявлений. Раннее выявление колоректального рака затруднено, и в этом плане существенную помощь могут оказать мероприятия, направленные на формирование «групп риска», охватывающих больных с предопухолевыми заболеваниями и доброкачественными опухолями ободочной кишки, и организация тщательного наблюдения за ними с использованием современных диагностических средств (рентгенологический, эндоскопический контроль). Анатомия и физиология Толстая кишка состоит из отделов, отличающихся функциональными особенностями и строением: слепая кишка, восходящая, печёночный угол, поперечно-ободочная кишка, селезёночный угол, нисходящая и сигмовидная кишка. Наиболее уязвимыми местами ободочной кишки выступают места её физиологического сужения, где, как известно, чаще всего возникает рак. Продольный мышечный слой ободочной кишки распределяется неравномерно и концентрируется в виде трёх параллельных друг другу полос шириной до 1 см. Циркулярный мышечный слой представлен также неравномерно, вследствие чего на всём протяжении ободочной кишки образуется ряд выпячиваний. Кровоснабжение ободочной кишки обеспечивает верхняя и нижняя брыжеечные артерии. Верхнеампулярный отдел прямой кишки кровоснабжается из бассейна нижней брыжеечной артерии, остальные отделы из бассейна внутренних подвздошных артерий. Лимфатическая система начинается капиллярами, расположенными по криптам слизистой оболочки кишки в мышечном и серозном слое, образуя выносящие лимфатические сосуды брыжеечного края кишки, где они впадают в лимфатические узлы. Околокишечные лимфоузлы расположены вдоль артериальных аркад, промежуточные между корнем брыжейки и кишечной стенкой, забрюшинные в забрюшинной клетчатке. Патологическая анатомия Из злокачественных опухолей, локализующихся в ободочной, кишке, рак составляет 98-99%, саркомы (в основном лимфосаркомы) — 1-2%. По форме роста опухоли различают экзофитную, характерную для правых отделов, и эндофитную (инфильтрирующую, язвенную), которую чаще встречают в левых отделах ободочной кишки. По гистологическому строению различают аденокарциному (60-70%), солидный рак (10-12%) и слизистый рак (12-15%). Отдалённые метастазы наиболее вероятно обнаружить в печени, лёгких, надпочечниках, яичнике, канцероматоз брюшины. При раке толстой кишки встречают первично множественные опухоли, которые располагаются на разных участках кишки. Классификация по Международной системе TNM При оценке Т, N и М категорий используют следующие методы: • физический осмотр; — методы визуализации; — эндоскопию; — -хирургическое исследование. Классификация TNM применима только для рака, при этом необходимо гистологическое подтверждение диагноза. • Т — первичная опухоль. — Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли. — Т0 — первичная опухоль не определяется. — Tis — интраэпителиальная или с инвазией слизистой оболочки. Tis включает раковые клетки до базальной мембраны (интраэпителиальное распространение) или в слизистом слое без распространения в подслизистый слой. — T1 — опухоль инфильтрирует стенку кишки до подслизистойоболочкой. — Т2 — опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки кишки. — Т3 — опухоль инфильтрирует субсерозную оболочку или ткань ободочной и прямой кишки. — Т4 — опухоль прорастает висцеральную брюшину или непосредственно распространяется на соседние органы и структуры путём прорастания серозной оболочки, например, врастание опухоли слепой кишки в сигмовидную. Прорастание опухоли в другие органы или структуры, определяемое макроскопически, классифицируется Т4. Однако если нет микроскопического подтверждения, то Т3. • N — регионарные лимфатические узлы. — Nx — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов. — N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. — N1 — метастазы в 1-3 регионарных лимфатических узлах. — N2 — метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах. • М — отдалённые метастазы. — Мх — недостаточно данных для оценки отдалённых метастазов. — M0 — нет признаков отдалённых метастазов. — М1 — наличие отдалённых метастазов.
Таблица 5-5. Стадии рака согласно Международной классификации по системе TNM
Рак ободочной и прямой кишки можно сгруппировать по стадиям согласно Международной классификации по системе TNM (табл. 5-5). Клиническая картина Характерных признаков, на основании которых можно в начальном периоде выявить рак ободочной кишки, не существует. Жалобы возникают лишь с того времени, когда появились нарушения деятельности кишечника или общие симптомы заболевания. Уже при развитом раке следующие клинические признаки отмечаются в разных сочетаниях: потеря аппетита, тошнота, отрыжка, неприятные ощущения во рту, вздутие и чувство тяжести, боли в животе, неустойчивый стул, нарушение кишечной проходимости (более характерное для рака левой половины), патологические выделения из заднего прохода (кровь, слизь, гной). Иногда происходит нарушение общего состояния при отсутствии заметных симптомов со стороны кишки, что выражено анемией, слабостью и повышением температуры. Пальпаторно определение опухоли хотя и не выступает ранним симптомом, но нередко служит основным поводом для постановки диагноза. Осложнения рака ободочной кишки — кишечная непроходимость, кровотечение, абсцесс, флегмона и перфорация кишечной стенки. Особенности течения рака ободочной кишки и его осложнения позволили выделить токсикоанемическую, энтероколитическую, диспепсическую, обтурационную, псевдовоспалительную и опухолевую клинические формы. • Токсикоанемическая форма характерна для поражения правой половины ободочной кишки. На первое место выступают симптомы общих расстройств: недомогание, слабость, быстрая утомляемость, потеря трудоспособности, повышение температуры, бледность кожных покровов и прогрессирующая анемия. • Энтероколитической форме присущи неустойчивый стул, чувство распирания и вздутия кишечника, урчание в животе, различные расстройства акта дефекации, наличие патологических выделений, болевые ощущения в животе. • Диспепсическая форма отличается более частыми болями в животе, потерей аппетита, неприятными ощущениями во рту, отрыжкой, тошнотой, эпизодической рвотой, чувством вздутия и тяжести в эпигастральной области. • Обтурационная форма характеризуется ранними проявлениями кишечной непроходимости, которой предшествует боль по типу кишечной колики. • Псевдовоспалительная форма проявляется повышенной температурой, может симулировать различные воспалительные заболевания брюшной полости (аппендицит, холецистит). • Опухолевой форме свойственна пальпаторно определяемая опухоль при отсутствии других проявлений заболевания. Диагностика Клиническое обследование больного сводится к общему осмотру, пальпации живота, анализам на скрытое кровотечение и тщательному рентгенологическому обследованию ЖКТ. Особую ценность представляет исследование толстой кишки с помощью бариевой клизмы с одновременной инсуфляцией воздухом (двойное контрастирование) и колонофиброскопией. Обследование необходимо начинать с ректороманоскопии. В настоящее время с появлением и совершенствованием эндоскопических методов обязательным считают морфологическую оценку опухоли. В качестве уточняющих распространённость опухолевого процесса методов используют УЗИ органов брюшной полости, экскреторную урографию, КТ, МРТ, лапароскопию. Также в качестве дополнительных методов диагностики применяют определение уровня экспрессии в сыворотке крови РЭА, СА 19-9. |
Последнее изменение этой страницы: 2017-03-14; Просмотров: 531; Нарушение авторского права страницы