Поражение периферических (синовиальных) суставов.

Особенности поражения суставов при АС такие же, как при всех спондилоартритах: преимущественное вовлечение крупных и средних суставов нижних конечностей (тазобедренные, ко­ленные и голеностопные), моно- и олигоартрит, возможен артрит отдельных суста­вов пальцев стоп, среди других суставов относитель­но часто поражаются височно-нижнечелюстные суставы.

Клинические типы АС.

1) Центральный тип (преобладает поражение осевого скелета- крестцово-подвздошных суставов и позвоночника)

2) Центрально- периферический (наряду с поражением осевого скелета имеется поражение суставов суставы конечностей).

 

Околосуставные поражения.

Характерно воспаление энтезисов (энтезит) различной локализации, что проявляется болями и в покое, и при дви­жениях. Наиболее типичным энтезитом является поражение Ахиллова сухо­жилия (ахиллоэнтезит), в этом случае помимо болей хорошо заметна и воспалительная отёчность.

Чаще других поражаются энтезисы в области позвоночника, пяток (места прикреплений пяточного сухожилия и подошвенного апоневроза) и больших вертелов бедренных костей.

Также возможны теносиновиты и бурситы.

Внесуставные (системные) проявления.

 

Возможны следующие внесуставные поражения.

1) Конституциональные проявления: суб­фебрилитет, лимфаденопатия, сниже­ние массы тела, общая слабость.

2) Острый передний увеит (иридоциклит), как правило, односторонний, рецидивирующий. Проявляется болями в глазу, фотофобией, нарушениями зрения вплоть до слепоты, иногда предшествует поражению суставов. Острый и хронический конъюнктивит.

3) Аортит (поражение восходящей аорты, преимущественно её корня), пораже­ние створок аортального клапана (с развитием его недостаточности), мембранозной части межжелудочковой перегородки (с нарушениями атрио-вентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости) и основания пере­дней митральной створки (с развити­ем небольшой недостаточности митрального клапана). Значительно чаще выявляются клинически бессим­птомные эхокардиографические изме­нения: утолщение в виде гребня в ос­новании передней митральной створ­ки, расширение и утолщение корня аорты и утолщение створок аортально­го клапана

4) Интерстициальный пневмонит и фиброз верхушек лёгких, как правило- субклинический.

5) Поражение почек (IgA-нефропатия).

6) Хронический простатит/цервицит

7) Амилоидоз с преимущественным пора­жением почек и кишечника (как пра­вило, через много лет после начала бо­лезни).

Варианты начала заболевания.

1) Боли воспалительного ритма и скованность в пояснично-крестцовой области, яго­дицах или грудной клетке. Боли обычно одно­сторонние и периодические, иногда острые, усиливаются при кашле, резких поворотах туловища, наклонах. Отли­чительная особенность болей — их воспалительный характер (т.е. усиление в покое, в ночное время и ранние утренние часы, а также умень­шение при физической нагрузке).

3) Тянущие боли в нижних конечностях, нечётко воспалительного ритма, напоминающие «корешковые» боли, но без невроло­гических нарушений, характерных для радикулита.

4) Периферический артрит (моно-олигоартрит коленных и/или голеностопных суставов).

5) Энтезиты: ахиллоэнтезит с болями и припухлостью в месте крепления Ахиллова сухожилия к пяточной кости, подошвенный фасциит с характерны­ми болями в пятках при ходьбе (талалгии). Ощущение скованности и болей в мыш­цах и в местах прикрепления связок.

6) Острый, нередко рецидивирующий передний увеит, при этом типичное по­ражение суставов присоединяется че­рез несколько месяцев или лет.

 

Варианты течения

1) Интермиттирующий- периодические обострения заболевания длительностью от нескольких недель до нескольких месяцев, в постепенным нарастанием структурных изменений.

2) Постоянный вялотекущий или активно-воспалительный процесс с быстрым нарастанием структурных изменений

 

Характерные стойкие деформации в исходе заболевания.

«Поза гордеца» выпрямление физиологических изгибов и потеря подвижности позвоночника, приводящая к необходимости поворачиваться всем корпусом для поворота головы

«Поза просителя» гиперкифоз в грудном отделе позвоночника, шея переходит почти в горизонтальное положение, голова располагается лицом вниз; тазовый пояс выдаётся вперёд, колени в полусогнутом состоянии.

 

 

Рекомендуемое обследование для подтверждения диагноза.

Клинический осмотр.

Выявление признаков сакроилеита, спондилоартрита, других энтезеальных суставов, а также артрита суставов конечностей. Выявление характерных деформаций.

 

Лабораторные исследования.

· Специфические лабораторные показа­тели отсутствуют.

· СОЭ, СРБ (могут быть в норме), РФ и АНФ - отрицательные. Общий анализ крови (возможны анемия и тромбоцитоз).

· Биохимическое исследование крови- в основном для вопросов, связанных с лечением

 

· Диагностическая ценность HLA-B27

Большинство пациентов АС (95%) являются носителями гена HLA-B27. Как уже было отмечено, наличие данного гена предрасполагает к развитию АС и других СНСА, однако это не означает, что носитель непременно заболеет. Данный ген широко распространён в популяции, он имеется у 10% населения России. Это означает, что он может нередко встречаться и у здоровых лиц, и у пациентов с другими суставными заболеваниями.

Иными словами:

· обнаружение у человека носительства HLA-B27 само по себе не имеет никакого значения

· наличие или отсутствие у пациента с суставным синдромом HLA-B27 не имеет решающего значения- диагноз основывается в первую очередь на клинической картине заболевания

· если у пациента с клиникой СНСА обнаружен HLA-B27- это расценивается как дополнительное подтверждение диагноза АС (или другого СНСА) и имеет прогностическое значение (у носителей HLA-B27 отмечается более тяжёлое течение)

· если у пациента с клиникой СНСА не обнаружен HLA-B27- это не опровергает диагноз СНСА

· если у пациента с суставным синдромом обнаружен HLA-B27- это не означает, что он болен именно СНСА, а не каким-либо другим суставным заболеванием; решающее значение имеет клиническая картина

.

Инструментальные методы

Рентгенография и МРТ.

· Первые изменения всегда формируются в области крестцово-подвздошных сочленений, в случае по­дозрения на АС в обязательном поряд­ке выполняется рентгенограмма таза в переднезадней проекции, захватываю­щая все кости таза и тазобедренные суставы (обзорный снимок таза).

· Ранний признак сакроилеита — соче­тание участков расширения суставной щели и распространённого субхондрального остеосклероза, как со сторо­ны крестца, так и подвздошной кости; очаговое, а затем полное анкилозирование крестцово-подвздошных сочле­нений, а также сужение щелей этих суставов являются поздними признака­ми сакроилеита.

· Сакроилеит, как правило, двусторонний и симметричный. На ранних стадиях для диагностики сакроилеита рекомендуется выполнять МРТ, поскольку данные рентгенографии нередко бывают отрицательными или неоднозначными.

· Изменения в позвоночнике выявляются спустя несколько месяцев или лет от начала болезни. На ранних стадиях у многих больных могут быть обнару­жены признаки переднего спонди­лита в поясничном отделе: деструк­ция в области передних углов тел позвонков, приводящая к сглажи­ванию или исчезновению вогнуто­го в норме бокового контура, не­ровность этого контура, участки ос­теосклероза. К числу поздних изменений относят синдесмофиты: линейные зоны оссификации наружных частей фиб­розных дисков, обычно не выхо­дящие за контур тел позвонков (первые синдесмофиты обычно по­являются на границе поясничного и грудного отделов), окостенение межостистых и жёлтых связок, а также анкилоз фасеточных (дугоотростчатых) су­ставов с оссификацией их капсул. Распространённая оссификация указанных структур создаёт карти­ну «бамбуковой палки». Могут также возникать очаговые или распространённые изменения в об­ласти контакта межпозвонкового хряща и тела позвонка изменения суставов между рёбрами и позвонками, остеопороз.

Ультрасонография — чувствительный метод выявления энтезопатии; имеет вспомогательное значение, выполняется при необходимости.

Критерии диагностики.

Для установления диагноза АС применя­ются модифицированные Нью-Йоркс­кие критерии и классификацион­ные критерии, предложенные Европей­ской группой по изучению спондило­артритов.

 

⇐ Предыдущая12345Следующая ⇒

Поделиться: