Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Особенности обследования больного при подозрении на опухоль мочевого пузыря
1) При сборе анамнеза необходимо выяснить: а) Локализацию и характер боли, связь его с актом мочеиспускания. б) Характер мочеиспускания (частота, болезненность, задержка, прерывание или разбрызгивание струи). в) Бывает ли кровь в моче. Выявить характер гематурии (анициальная, тотальная, терминальная), без сгустков или со сгустками; форма сгустков - червеобразная, круглая, бесформенная. Последовательность возникновения боли и гематурии. Продолжительность и интенсивность гематурии. Выполнялась ли в момент гематурии цистоскопия и ее результаты. г) Выяснить наличие или отсутствие боли в поясничной области. При наличии таковых выяснить сторону возникновения боли, характер их и связь с гематурией. д) Узнать профессию пациента. Выяснить, не связан ли он по роду работы с анилиновыми красителями, какие профессиональные вредности имеются на производстве. е) Время проявления первых симптомов, история развития заболевания.
2) При оценке объективных данных: а) Определить состояние кожных покровов. б) Поведение больного, проявление болезни по выражению лица. в) Оценить тяжесть состояния больного (активность, частота пульса, число дыханий). г) При осмотре живота отметить, не контурирует ли опухолевидное образование над лоном, нет ли рубцов в нижних отделах живота (при наличии таковых, выяснить происхождение). д) При пальпацию живота отметить, пальпируется ли мочевой пузырь над лоном. Имеется болезненность при пальпации нижних отделов живота. е) При перкуссии живота отметить, не выступает ли мочевой пузырь над лоном. Если выступает, отметить на сколько. ж) Если больной не тучный, произвести бимануальную пальпацию области мочевого пузыря. Больного поместить на гинекологическое кресло, указательный палец правой руки, одетой в резиновую перчатку, ввести в прямую кишку. Пальпацию живота осуществлять левой рукой, одновременно с этим подавая переднюю стенку прямой кишки кпереди. Отметить, пальпируется или нет опухолевидное образование. и) Получить из истории болезни данные о трансабдоминальном и трансректальном ультразвуковом исследовании мочевого пузыря. Совместно с лечащим врачом пациента произвести ультразвуковое исследование и оценить его результаты.
3) При оценке рентгенологических данных: а) На обзорной рентгенограмме органов мочевой системы определить тени поясничных мышц, тени почек, их расположение и размеры. Нет ли участков остеолизиса или остеосклероза в позвоночнике, ребрах, костях таза. б) На экскреторных урограммах отметить своевременность выделения контрастного вещества обеими почками, обратить внимание на наличие или отсутствие деформации чашечно – лоханочных систем обеих почек. Отметить, нет ли расширения верхних мочевых путей на той или другой стороне. На нисходящей цистограмме определить контур мочевого пузыря, проследить его на всем протяжении. Отметить, нет ли дефекта контура, и если есть, зафиксировать его локализацию. Обратить внимание на заполнение мочевого пузыря контрастным веществом. Отметить, нет ли на фоне контрастного вещества дефектов наполнения. При наличии таковых фиксировать их локализацию.
XXI Гиперплазия (аденома) предстательной железы Гиперплазия (аденома) предстательной железы — доброкачественная опухоль, наиболее часто встречается у мужчин пожилого возраста.
Таблица «Симптоматика гиперплазии предстательной железы»
Симптоматика и клиническое течение:
I стадия ( компенсация ): дизурия, никтурия, ишурия, повелительные позывы к мочеиспусканию, нет остаточной мочи; II стадия ( субкомпенсация ): симптом «остаточной мочи», ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, жажда, полиурия III стадия ( декомпенсация ): парадоксальная ишурия, признаки почечной недостаточности
Осложнения 1. Острая задержка мочеиспускания. 2. Цистит. 3. Вторичное камнеобразования в мочевом пузыре. 4. Макрогематурия, обусловленная варикозным расширением вен шейки мочевого пузыря. 5. Воспалительный процесс в предстательной железе и аденоме. 6. Пузырно – мочеточниковый рефлюкс, восходящий пиелонефрит. 7. Дилатация (расширение) верхних мочевых путей, гидроуретеронефроз. 8. Хроническая почечная недостаточность Диагностика
Клиническая: Жалобы и анамнез; Перкуторное определение остаточной мочи; Пальпация мочевого пузыря; Пальцевое ректальное исследование простаты. Лабораторная: Гипоизостенурия; Гиперазотемия; Исследование секрета предстательной железы; Исследование простатического специфического антигена (ПСА) сыворотки крови. Ультразвуковая: Абдоминальным и ректальным датчиком. Определение остаточной мочи. Рентгенологическая: Экскреторная урография; Нисходящая цистография; Восходящая уретроцистография. Эндоскопическая: Уретроцистоскопия. Функциональная: Урофлоуметрия; Комплексное уродинамическое исследование. Морфологическая. Дифференциальная диагностика 1. Рак простаты. 2. Опухоль шейки мочевого пузыря. 3. Стриктура уретры. 4. Склероз шейки мочевого пузыря. 5. Нейрогенная гипотония мочевого пузыря.
Лечение 1. Консервативное (медикаментозное): ингибиторы 5a - редуктазы; a1 – адреноблокаторы; растительные препараты. 2. Малоинвазивные операции: - трансуретральная микроволновая термотерапия; - трансуретральное применение лазера; - трансуретральное рассечение простаты; - трансуретральное игольчатое разрушение аденомы простаты. - баллонная дилатация, - установка внутриуретрального стента 3. Оперативное: а) Радикальное: аденомэктомия (трансуретральная, позадилобковая, чреспузырная). Радикальная операция заключается в вылущивании доброкачественной гиперплазии чреспузырным или позадилобковым доступами. «Золотым» стандартом является трансуретральная электрорезекция простаты. Двухэтапная простатэктомия выполняется при тяжелом терапевтическом статусе, хронической почечной недостаточности или остром пиелонефрите. б) Паллиативное: - пункционная цистостомия; - открытая цистостомия.
Этиопатогенез
Ведущую роль в генезе этого заболевания имеют гормональные факторы. Повышенное образование дигидротестостерона из тестостерона в клетках предстательной железы под воздействием фермента 5альфа-редуктазы, приводит к активации тканевых факторов роста и пролиферации клеток простаты. Кроме того, повышение количества и функциональной активности альфа-1-адренорецепторов предстательной железы лежит в основе спазма и динамического компонента инфравезикальной обструкции. При гистологическом исследовании различают железистую гиперплазию, фиброаденому и смешанную форму. В клиническом течении заболевания различают 3 стадии: I — компенсации; II — субкомпенсации, основным признаком этой стадии является наличие остаточной мочи; III — декомпенсации деятельности нижних мочевых путей и почечной недостаточности, характеризуется парадоксальной ишурией. К осложнениям гиперплазии (аденомы) простаты относят - острую задержку мочеиспускания, - вторичное камнеобразование в мочевом пузыре, - макрогематурию, обусловленную варикозным расширением вен шейки мочевого пузыря, - воспалительные заболевания (уретрит, цистит, простатит, эпидидимит, эпидидимоорхит, острый и хронический пиелонефрит). Клиническая диагностика гиперплазии (аденомы) предстательной железы включает - жалобы и анамнез, - данные осмотра, - пальпацию мочевого пузыря, - перкуторное определение остаточной мочи, - пальцевое ректальное исследование простаты, которая увеличена, с гладкой поверхностью, плотно-эластичной консистенции с четкими контурами и сглаженной срединной бороздкой. При лабораторных исследованиях обращают внимание на гиперазотемию, гипоизостенурию, наличие признаков воспаления при исследовании мочи в 3 порциях и секрета простаты. Также важно определить содержание ПСА (простатического специфического антигена) в сыворотке крови. Повышение уровня ПСА может указывать на рак простаты. При ультразвуковом исследовании обнаруживают увеличение размеров простаты, определяют ее массу вместе с аденомой, определяют количество остаточной мочи. Форму, характер, локализацию и структуру аденоматозных узлов уточняют с помощью ультразвукового ректального датчика. Рентгенологическое исследование начинают с обзорного снимка мочевой системы, на которых в проекции мочевого пузыря могут быть обнаружены тени подозрительные на конкременты. На урограммах могут наблюдаться уретерогидронефроз, симптом " крючков", на нисходящих цистограммах — дефект наполнения в виде " холма" в зоне шейки мочевого пузыря, после мочеиспускания — остаточная моча. При уретроцистоскопии определяют удлинение и сдавление простатического отдела уретры гиперплазированной простатой, наблюдают симптом " занавески", ложный дивертикулез и трабекулярность стенки мочевого пузыря. При урофлоуметрии выявляют снижение объемной скорости потока мочи и увеличение времени мочеиспускания. При цистометрии могут быть выявлены изменения физиологической, максимальной и эффективной емкости мочевого пузыря. Исследование внутрипузырного и детрузорного давления в момент мочеиспускания, позволяет судить о наличии и степени выраженности инфравезикальной обструкции. Профилометрия уретры позволяет выявить увеличение максимального внутриуретрального давления и удлинение функционального участка уретры. При цитологическом исследовании мочи и секрета простаты атипические клетки отсутствуют. Дифференциальную диагностику гиперплазии (аденомы) простаты проводят с карциномой простаты, стриктурой уретры, склерозом шейки мочевого пузыря и ее опухолью, нейрогенной гипотонией мочевого пузыря. Основным способом лечения аденомы простаты служит оперативное вмешательство, которое может быть радикальным (аденомэктомия) и паллиативным (отведение мочи путем пункционной цистостомии или эпицистостомии). Консервативная терапия осуществляется - ингибиторами 5альфа-редуктазы (финастерид, сереноа репенс), - альфа-1-адреноблокаторами (альфузозин, доксазозин, тамсулозин), - препаратами растительного происхождения (таденан, трианол). - Лечение больных гиперплазией простаты должно также включать терапию хронического простатита. Дополнения 1) У больных, страдающих инфарктом миокарда, язвенной болезнью желудка и т. д., получающих атропиноподобные препараты, при наличии аденомы простаты может развиться острая задержка мочи. 2) Нарушение оттока мочи из мочевого пузыря и верхних мочевых путей при гиперплазии (аденоме) приводит к хроническому пиелонефриту (с исходом в нефросклероз) и развитию хронической почечной недостаточности. 3) В III стадии заболевания при аденоме предстательной железы развиваются многочисленные разнообразные симптомы, характеризующие изменения общего состояния больного. Их причиной является уремическая интоксикация, развивающаяся в результате почечной недостаточности. Как правило, имеется азотемия, достигающая иногда высоких цифр (до 200 мг %). Больные бледны, жалуются на жажду, появляется полиурия. Часто наблюдаются отеки нижних конечностей, расстройства функции желудочно-кишечного тракта (так называемая " мочевая диспепсия" ). Иногда она выражена настолько сильно, что может отодвинуть расстройства мочеиспускания на второй план. Появляются анорексия, жажда, запор или понос, тошнота, рвота. Язык сухой обложен белым, иногда темным налетом. Развивается анемия и сердечно-сосудистые нарушения с расширением сердца, отеками, повышением артериального давления, одышкой. С такой симптоматикой больные часто первоначально попадают в терапевтические стационары. 4) У лиц пожилого возраста после операций (аппендэктомия, резекция желудка, холецистэктомия и пр.) может развиться острая задержка мочи, обусловленная гиперплазией (аденомой) предстательной железы. Для опорожнения мочевого пузыря возникает необходимость его катетеризации. 5) Расширенный переполненный мочевой пузырь у больного гиперплазией (аденомой) предстательной железы II стадии при большом количестве остаточной мочи принимают за объемное образование брюшной полости, кисту брыжейки и пр. 6) Надо помнить о том, что плановое грыжесечение у больного гиперплазией (аденомой) предстательной железы противопоказано до восстановления адекватного мочеиспускания. 7) При наличии большого количества остаточной мочи перерастянутый мочевой пузырь имеет резко истонченную стенку, при травме живота может произойти ее внутрибрюшинный разрыв. 8) Расстройства мочеиспускания могут быть обусловлены не только гиперплазией (аденомой), но и раком предстательной железы, а также быть результатом заболеваний центральной нервной системы. 9) Вследствие снижения чувствительности мочевого пузыря позывы к мочеиспусканию обычно редки, к врачу эти больные обращаются уже при наличии резко выраженной гипотонии детрузора. Для нее характерно отсутствие обструкции и " башенная" форма мочевого пузыря на цистограммах. 10) На фоне интоксикации и диспепсических расстройств, обусловленных хронической почечной недостаточностью, общее состояние больных гиперплазией (аденомой) предстательной железы резко ухудшается. Они худеют. Кожные покровы приобретают землистый оттенок, развивается так называемая " мочевая кахексия", при которой можно заподозрить злокачественное образование, правильная диагностика при этом в руках онколога. Другие дополнения Расспрос а) При выяснении жалоб, прежде всего, необходимо выявить учащенное мочеиспускание, особенно ночную поллакиурию, длительное, затрудненное мочеиспускание, императивные позывы, неудержание мочи. б) Прерывистое мочеиспускание, опорожнение мочевого пузыря при перемене тела, резь в конце мочеиспускания, частые позывы днем, особенно при движениях, терминальная гематурия, отхождение конкрементов с мочой без предшествовавших почечных колик характерны для аденомы предстательной железы, осложненной камнями мочевого пузыря. в) Тотальная макрогематурия, возможно с бесформенными сгустками, иногда с тампонадой мочевого пузыря может быть проявлением гиперплазии (аденомы) простаты, но обязательно должна настораживать в плане дифференциальной диагностики с новообразованиями мочевого пузыря, верхних мочевых путей и почек. г) Необходимость натуживания для более полного опорожнения мочевого пузыря, долгое мочеиспускание с перерывами, " поэтапное" опорожнение мочевого пузыря по утрам и при его переполнении, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря являются признаками остаточной мочи и наблюдаются во II стадии заболевания. д) При наличии жажды, сухости во рту, полиурии следует подозревать и дифференцировать сахарный диабет и почечную недостаточность. Для хронической почечной недостаточности более характерны снижение аппетита, тошнота, рвота, запоры, понос, постепенное истощение. е) Собирая анамнез, следует определить время появления ночной поллакиурии, затрудненного мочеиспускания, признаков остаточной мочи, осложнений, в том числе острой задержки мочи, признаков хронической почечной недостаточности. ж) Если больной ранее обращался к врачу, следует уточнить поставленный диагноз, лечебные мероприятия, их эффективность дальнейшую динамику развития заболевания. и) Из перенесенных заболеваний важно выявить уретрит, простатит, орхоэпидидимит, острый пиелонефрит, нефролитиаз. к) Из сопутствующих заболеваний — болезни легких, системы кровообращения, пищеварения и др., которые могут препятствовать оперативному лечению. 2) Объективное исследование. При обнаружении сухого обложенного коричневым налетом языка подумайте об интоксикации на фоне хронической почечной недостаточности. Обратите внимание на возможное выбухание внизу живота, которое может быть переполненным мочевым пузырем. Исследование мочевого пузыря следует проводить после мочеиспускания. Возникновение позыва при глубокой пальпации над лобком, перкуторное определение притупления над лоном свидетельствует об остаточной моче, что характерно для II стадии заболевания. Если вы определяете переполненный мочевой пузырь, а по уретре непроизвольно непрерывно или небольшими порциями поступает моча, подумайте о парадоксальной ишурии. Для осуществления пальцевого ректального исследования больной должен находиться на правом боку с согнутыми в коленях и приведенными к животу ногами. Указательный палец правой руки в перчатке, смазанный вазелином, осторожно, без насилия введите в анальное отверстие, оцените состояние геморроидальных узлов и тонус анального сфинктера, непосредственно за передней стенкой дистального отдела ампулы прямой кишки пальпаторно определите предстательную железу, оцените ее размеры, форму, контуры, поверхность, консистенцию, срединную бороздку, болезненность, состояние семенных пузырьков, парапростатической клетчатки, подвижность слизистой прямой кишки. Если железа симметрично увеличена, имеет четкие контуры, гладкую поверхность, равномерную тугоэластическую консистенцию, сглаженную срединную бороздку и безболезненна при пальпации, вы можете поставить диагноз гиперплазии (аденомы) предстательной железы. 3) Лабораторные данные. При выявлении изогипостенурии, повышении уровня мочевины и креатинина сыворотки крови необходимо думать о хронической почечной недостаточности, которой часто сопутствует гипохромная анемия. Выявление гематурии требует уточнения ее источника — камни, папиллярные новообразования мочевого пузыря и верхних мочевых путем, опухоль почки и т. д. Выявление лейкоцитурии требует исследования мочи в 3 порциях и секрета простаты для выявления уретрита, простатита, пиелонефрита. Повышение уровня ПСА — простатического специфического антигена в сыворотке крови может указывать на рак простаты и заставляет выполнить ее биопсию. 4) Рентгеновское исследование. На обзорном снимке мочевой системы найдите тени подозрительные на конкременты в проекции мочевого пузыря. На экскреторной урограмме возможно расширение верхних мочевых путей, симптом " крючков". На нисходящей цистограмме — дефект наполнения в основании пузыря и дефекты наполнения за счет конкрементов. На снимке после мочеиспускания — остаточная моча. На цистограмме необходимо выявить фестончатые контуры гипертрофированной стенки и ложный дивертикулез мочевого пузыря, дефект наполнения в виде " холма" в основании мочевого пузыря, дефекты наполнения за счет конкрементов, провести дифференциальный диагноз с новообразованиями мочевого пузыря, диагностировать пузырно-мочеточниковый рефлюкс. На восходящей уретроцисто-грамме можно увидеть стриктуру уретры и признаки склероза шейки мочевого пузыря, опухоль и камень уретры. 5) Приультразвуковом исследовании можно увидеть увеличение размеров простаты, определить ее массу, количество остаточной мочи, ориентировочно оценить состояние почек и верхних мочевых путей. 6) Уретроцистоскопия. При осмотре следует выявить удлинение и сдавление простатического отдела уретры гиперплазирован-ной простатой, наблюдают симптом " занавески", ложный дивертикулез и трабекулярность стенки мочевого пузыря. Возможно выявить новообразования и камни уретры и мочевого пузыря. 7) Функциональные исследования. При урофлоуметрии следует выявить снижение объемной скорости потока мочи и увеличение времени мочеиспускания, признаки характерные для препятствия к оттоку мочи из мочевого пузыря.
XXII Острая задержка мочи
Острая задержка мочи — полное прекращение акта мочеиспускания при переполненном мочевом пузыре. Классификация Задержка мочеиспускания может возникнуть вследствие: 1. механических причин, так называемая инфравезикальная обструкция (доброкачественная гиперплазия или рак простаты, острый простатит, травма уретры, камни шейки мочевого пузыря или уретры, опухоль шейки мочевого пузыря или уретры, рак полового члена, фимоз), склероз шейки мочевого пузыря; 2. заболеваний ЦНС (опухоль головного илиспинного мозга, травматические поражения спинного мозга и позвоночника, шок, контузия головного мозга, инсульт); 3. рефлекторных нарушений функции мочевого пузыря (частичная его денервация после операций на прямой кишке, женских половых органах, промежности, при травме промежности, таза и нижних конечностей, при сильных эмоциональных потрясениях, алкогольном опьянении, испуге, истерии); 4. медикаментозной интоксикации. Клиническая картина Больные страдают от переполнения мочевого пузыря, что объясняет их поведение. Появляются мучительные и бесплодные попытки к мочеиспусканию, боль в надлобковой области, поведение больных крайне беспокойно. Иначе реагируют больные с заболеваниями ЦНС и спинного мозга, которые, как правило, обездвижены и не испытывают сильных болей. При осмотре в надлобковой области определяется характерное выбухание, обусловленное переполненным мочевым пузырем («пузырный шар»), который при перкуссии дает притупление звука. |
Последнее изменение этой страницы: 2017-04-12; Просмотров: 492; Нарушение авторского права страницы