XXVI Нефрогенная артериальная гипертензия

 

Больные артериальной гипертонией составляют значи­тельный процент больных. Знание клинического течения заболевания, характерные призна­ки нефрогенной гипертонии (молодой возраст больных, высокое диастолическое давление, малоэффективность ме­дикаментозного лечения) позволяют выделить больных нефрогенной гипертонией.

 

 

Паренхиматозная	Вазоренальная	Смешанная
Клиника	Клиника	Клиника
Повышение АД (диастолического), боль в поясничной области, головная боль	Повышение АД (диастолического), головная боль	Повышение АД (диастолического), головная боль
Диагностика	Диагностика	Диагностика
Анамнез, измерение АД, исследование мочи, экскреторная урография, ультразвуковая допплерография сосудов почек, реновахзография, венография почек, МР и КТ – ангиография, радиоизотопные исследования, исследования ренина почечных вен, УЗИ	Анамнез (возможна травма поясничнойобласти), систолический шум в проекции почечных сосудов, ультразвуковая допплерография сосудов почек, МР и КТ- ангиография, аортография, селективная артерио – и венография почек	Анамнез (пиелонефрит, травма), исследование мочи, сосудистые исследования почек, при необходимости селективные
Лечение	Лечение	Лечение
Резекция почки, нефрэктомия	Реконструктивные операции на почечных сосудах (резекция суженного участка почечной артерии, выделение почечной вены из рубцов, нефропексия)	Антибактериальное, противоспалительное лечение, резекция почки, нефрэктомия

Основные положения

1) Нефрогенная гипертония может быть вазоренальной, паренхиматозной и смешанной.

2) Вазоренальная гипертония может возникать вследствие:

а) фибромускулярной дисплазии почечных артерий, атеросклеротических бляшек;

б) стеноза (врожденного или приобретенного) почечной артерии;

в) венной почечной гипертензии, вызванной перекрутом почечных вен (нефроптоз) или сдавление вен рубцовыми перетяжками.

3) Причиной паренхиматозной гипертонии может быть нарушение васкуляризации почки, ишемия ее, вызванная склерозирующим процессом в результате хронического пиелонефрита, нефрита, также при поликистозе, опухоли почки и др.

4) Смешанный тип гипертонии возникает вследствие сочетания двух вышеописанных вариантов.

5) Симптоматология зависит от характера изменений.

Наиболее характерные симптомы: тупая боль в поясничной области, повышение АД с выраженным повышением диастолического давления, головная боль.

Вместе с тем могут иметь место характерные клинические проявления основного заболевания, послужившего толчком к возникновению нефрогенной гипертонии (нефролитиаз, опухоль почки, травма).

При вазоренальной форме прослушивается систолический шум в проекции почечных артерий, на артериограммах — стеноз с постстенотическим расширением;

при паренхиматозной форме — изменение формы и размеров почек, симптом «обгорелого дерева» на артериограммах.

6) Диагностика заболевания складывается из учета данных анамнеза (пиелонефрит, нефроптоз, травма поясничной области), данных лабораторных исследований (длительная лейкоцитурия), микрогематурия, изогипостенурия, бактериурия), урорентгеновского и ультразвукового обследования (изменение формы и размеров почки, деформация чашечно – лоханочной системы, характерная для сморщенной почки, нефроптоз), допплерографии, вазографических признаков (стеноз с постстенотическим расширение, симптом «обгорелого дерева», наличие на венограммах) расширения внутриорганных почечных вен, свидетельствующего о венной гипертензии. Может применяться МР и КТ – ангиография.

7) Лечение нефрогенной гипертензии, вызванной хроническим пиелонефритом, заключается в лечении пиелонефрита. При наличии сморщенной почки или участка почки с явлениями сморщивания – нефрэктомия или резекция почки соответственно.

8) При вазоренальной гипертонии – реконструктивные операции на сосудах почки (анастомоз артерии конец в конец после резекции измененного участка, пересадка почечной аретерии в аорту, спленоренальный анастомоз).

 

Дополнения

 

1) При выяснении паспортных данных обратить внимание на возраст больного, профессию. Обратить внимание на несоот­ветствие высоты артериального давления и возраста больно­го. Отметить какими симптомами проявляется гипертония. Проследить связь артериальной гипертонии с заболевания­ми почек в детском возрасте, наличие врожденных аномалий вообще и мочевой системы в частности. Длительная лейкоцитурия тоже должна быть учтена. Эффективность проводи­мого лечения.

2) При осмотре больного обратить внимание на цвет кожи, определение артериального давления в различных положе­ниях тела больного, а также после физической нагрузки (ортостатическая гипертония! ). Наличие расширения границ сердца, глухость тонов, акцент второго тона на аорте. Паль­пация почек в горизонтальном, вертикальном положении те­ла больного и на боку. Аускультация места проекции почеч­ных артерий.

3) При осмотре рентгенограмм оценить размеры почек, на­личие в проекции почек и мочеточников теней, подозритель­ных на конкременты.

4) При ультразвуковой допплерографии сосудов почек отме­тить признаки стеноза почечной артерии, снижение интраорганной перфузии или признаки венной почечной гипертензии.

5) На экскреторных урограммах проследить за своевремен­ностью выделения рентгенконтрастного вещества почками (задержка на стороне поражения). Наличие деформации чашечно-лоханочной системы при уменьшенных размерах почки, колбовидное расширение чашечек.

6) На ангиограммах обратить внимание на сужение просвета сосудов с постстенотическим расширением, наличие ане­вризм, симптома " обгорелого дерева". В нефрографической фа­зе наличие участков ишемии, определяемых по сниженному нефрографическому эффекту. На феномене Вальсальвы опре­делить степень смещения почки, расширение внутриорганных вен из-за перекрута их (венная почечная гипертензия).

7) С учетом имеющихся данных определить вид лечения. Кон­сервативное лечение пиелонефрита (длительность лечения, вид медикаментов). Оперативное лечение (резекция почки, нефрэктомия). Реконструктивные вмешательства на сосудах (ре­зекция измененного участка, обходной сосудистый анастомоз, нефропексия при нарушенном венозном оттоке).

 

 

XXVII Нефроптоз

 

Нефроптоз — опущенная, патологически подвижная почка (значительно чаще встречается у женщин).

 

Причины:

- тяжелая физическая нагрузка,

- резкое похудание,

- слабость связочного аппарата почки.

Нефроптоз вызывает

- боли,

- артериальную гипертензию,

-пиелонефрит,

- форникальное кровотечение.

Методы диагностики:

- УЗИ,

- экскреторная урография (в горизонтальном и вертикальном положениях больного),

- аортография, выявление спланхноптоза.

Консервативное лечение нефроптоза:

- бандаж,

- комплекс гимнастических упражнений,

- усиленное питание.

Оперативное лечение — нефропексия по способу Пытеля—Лопаткина.

 

 

XXVIII Водянка оболочек яичка (гидроцеле)

 

Водянка оболочек яичка (гидроцеле) – заболевание, характеризующееся скоплением серозной жид­кости между висцеральным и париетальным листками вну­тренней оболочки яичка.

 

Классификация

 

Врожденная водянка яичка:	Приобретенная водянка яичка.
1. сообщающаяся;	1. первичная (идиопатическая);
2. несообщающаяся.	2. вторичная (симптоматически при воспалительных заболевании придатка яичка и др.

 

Заболевание проявляется увеличением соответствующей половины мошонки (при одностороннем гидроцеле), ощущением тяжести в ней, иногда умеренной болезненностью при ходьбе.

При осмотре цвет мошонки не изменен, складки кожи мо­шонки сглажены. При пальпации яичко и придаток не опре­деляются. При диафаноскопии (осмотр образования в прохо­дящем свете) наблюдается равномерное просвечивание всего опухолевого образования.

Гидроцеле необходимо дифференцировать от паховой или пахово-мошоночной грыжи, варикоцеле, опухоли яичка, орхоэпидидимита, кисты или опухоли семенного канатика. Крайне важно в диагностике заболевания органов мошонки имеет УЗИ.

Лечение: Оперативное.

Операция по Бергману — опорожнение содержимого гидро­целе, иссечение париетального листка собственной оболочки яичка.

Операция по Винкельману — париетальный листок соб­ственной оболочки яичка рассекается, выворачивается, и края его ушиваются позади яичка непрерывным кетгутовым швом.

Паллиативное лечение — пункция и аспирация содержи­мого гидроцеле.

 

Пиоцеле — нагноение водянки яичка — осложнение абсцедирующего орхита и эпидидимита, травматического некроза и инфаркта яичка. Показана диагностическая пункция обо­лочек яичка с последующим бактериологическим исследова­нием жидкости. Лечение — оперативное.

Гематоцеле — кровоизлияние в оболочки яичка (как правило, вследствие травмы, может быть при геморрагических диатезах, заболеваниях крови, после неудачной пункции гидроцеле). Ле­чение — оперативное.

 

 

XXIX Бесплодный брак

 

Частота бесплодного брака 10-15 % (ВОЗ 1998 г.).

В 30-50 % случаев причины бесплодного брака связаны с на­рушением фертильности мужчины.

Мужское бесплодие по­дразделяется на 5 форм:

- секреторную;

- экскреторную;

- смешанную;

- иммунологическую;

- идиопатическую.

Секреторная форма — в основе этой формы лежит внутрен­ние и внешние факторы. Из внутренних (врожденные гене­тические, аномалия развития органов репродуктивной си­стемы, эндокринные заболевания органов мошонки). Из внешних факторов (экологические неблагоприятные, про­фессиональные вредности, вредные привычки, лекарствен­ные препараты).

Экскреторная форма: в основе ее лежит непроходимость семявыносящих протоков. Причины этих нарушений могут быть самые различные — (врожденные, посттравматиче­ские, постинфекционные, неопластические, ятрогенные).

Иммунологическая форма: как правило, возникает в ре­зультате повреждения гематотестикулярного барьера. При­чины ее могут быть — травма ткани яичка, воспалительные заболевания, аутоиммунные процессы.

Диагноз иммунологической формы ставиться в случае об­наружения в эякуляте агглютинации сперматозоидов.

Смешанная форма: возникает, как правило, в условиях ча­стичной обструкции, с последующим присоединением секре­торных сдвигов.

Диагностика: выделяют следующие методы обследования при бесплодном браке: клинические (первичный осмотр, об­щее медицинское обследование, урогенитальное обследова­ние).

Лабораторно-диагностические методы (анализ спермы, анализ секрета простаты, исследование на инфекции пере­дающиеся половым путем, УЗИ органов мошонки, гормо­нальное исследование (тестостерон, ФСГ, ЛГ, эстрадиол, пролактин, Т4, Т3 и др.).

Лечение: выбор метода лечения мужского бесплодия зависимости от формы нарушения. Существуют хирургические и кон­сервативные методы коррекции этих нарушений.

При варикоцеле, как одной из наиболее частых причин снижения фертильности у мужчин, выполняют операцию Иваниссевича.

При гидроцеле выполняют операцию по Винкельману или Бергману.

При воспалительных процессах (простатит, эпидидимит и др.) проводят целенаправленную терапию.

При гор­мональных нарушениях проводят их коррекцию. Кроме того, назначают витаминотерапию (вит. А и Е) и физиотерапию.

 

 

XXX Эректильная дисфункция

 

Эректильная дисфункция – невозможность развития или поддержания эрекции на уровне, необходимом для пенетрации.

 

Виды эректильной дисфункции:

- Гормональная.

- Нейрогенная.

- Психогенная.

- Васкулогенная (органическая):

а) артериальная недостаточность полового члена;

б) венозная недостаточность полового члена;

в) склероз кавернозной ткани.

Диагностика: осмотр пациента (конституционные особен­ности, степень развития вторичных половых признаков, ис­следование органов мошонки).

Лабораторные исследование гормонального статуса и секрета простаты.

Определение бульбокавернозного рефлекса.

Проводятся методы фармако­логической эрекции — интракавернозные инъекции папаве­рином, простогландином Е и фентоламином для оценки скоро­сти эрекции и характера кровотока (эходопплерогрфическое исследование сосудов полового члена и кавернозных тел). За­поздалая эрекция свидетельствует об артериальной недоста­точности полового члена. Быстрая детумесценция отмечается при избыточной венозной утечке.

Кавернозография — метод оценки структурно-функционального состояния кавернозных тел.

Артериография полового члена — знание уровня пораже­ния артериальной системы необходимо для выбора рацио­нального метода реконструктивной операции.

Лечение: консервативное лечение основано на этиопатогенезе данного состояния и должно быть комплексным.

Пато­генетическая терапия направлена на восстановление пенильной гемодинамики.

Психогенная терапия является неотъемлемой частью патогенетического лечения любых ви­дов эректильной дисфункции.

Медикаментозная терапия включает также ангиопротектры, сосудорасширяющие, ви­тамины, адаптогены и др.

Оперативное лечение включает операции на сосудах таза и реваскуляризацию пещеристых тел.

Прогрессивными являются методы анастомозирования с сосудами полового члена с использованием микрохирурги­ческой техники. Среди последних, следует выделить эпигастрально-кавернозные анастомозы.

 

 

Заключение

 

Не вызывает сомнений важность работы фельдшера.

Большая часть пациентов при первых проявлениях заболевания обращается за медицинской помощью на ФАП и вызывает «Скорую помощь». Фельдшеру необходи­мо знание основных проявлений урологических заболеваний для своевременного направления больного к специалисту.

Необходимо знать, что боль в пояснич­ной области может быть следствием заболевания почек, в результате метастазирования при злокачественных забо­леваниях почки и простаты. Вот почему при неясном ха­рактере боли необходимо исключить новообразовательный процесс в мочевой системе. При об­следовании больного обращать внимание на состояние на­ружных половых органов, проводить пальпаторное обсле­дование предстательной железы, исключить в анамнезе микро- и макрогематурию.

Нужно иметь в виду, что микро-и макрогематурия, альбуминурия могут быть проявлением как нефрита, так, в особенности, и опухоли мочевой системы (почки и др.).

Самым частым урологическим заболеванием у женщин является цистит, а у мужчин простатит, основным проявле­нием которых является дизурия. По поводу расстройства мо­чеиспускания больные обращаются не только к урологу, но, прежде всего к участковому терапевту, а в сельской местно­сти к фельдшеру. Знание вопросов этиологии и па­тогенеза, клинического течения, диагностики, лечения и профилактики цистита и простатита, специалистам обще­го профиля крайне необходимо.

Воспалительные заболевания женских половых органов (сальпингоофорит, аднексит) могут сопровождаться дизури­ей. Таким больным иногда ошибочно ставят диагноз цистит, в то время как речь идет о цисталгии.

Одним из частых симптомов, с которыми встречается врач любой специальности, является гипертермия. Следует учесть, что длительное, стойкое повышение температуры может быть одним (а иногда единственным) из симптомов опухоли почки.

Гипертермия встречается и при ряде других урологических за­болеваний других урологических заболеваний — туберкулезе мочевой системы, остром пиелонефрите, остром простатите, орхоэпидидимите.

Не менее частый симптом — артериальная гипертония. Фельдщеру следует помнить о возможности артериальной гипертонии вследствие пораже­ния паренхимы почек или ее магистральных сосудов. Заподоз­рить нефрогенный генез гипертонии можно у лиц молодого возраста при высоких диастолических цифрах. Своевремен­ное направление таких пациентов к специалисту позволит вы­явить ранние формы заболевания, что соответственно улуч­шит результаты лечения.

Пальпируемая через переднюю брюшную стенку опухоль нередко является предметом консилиума в составе хирурга, гинеколога, уролога. Наряду с онкологическими заболева­ниями, следует помнить об аномалиях структуры и положе­ния почек. Известно, что аномалии почек и мочевой системы являются самыми частыми в человеческом организме.

 

 

⇐ Предыдущая234567891011Следующая ⇒

Поделиться: