Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс - ретроградный заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточник и полостную систему почки.

Причиной возникновения первичного пузырно-мочеточникового рефлюкса становятся аномалии развития мочеточника, проявляющиеся сокращением длины его подслизистого тоннеля в везико-уретеральном соединении, латерализацией и зиянием мочеточникового устья. Возникновение вторичного пузырно-мочеточникового рефлюкса связано с развитием хронического воспалительного процесса в мочевом пузыре (цистит) или повышенным давлением в мочевом пузыре, которое обусловлено его нейрогенной дисфункцией или инфравезикальной обструкцией. При этом происходит нарушение клапанного механизма внутрипузырного отдела мочеточника и возникает обратный заброс мочи. Тяжесть патологии определяется степенью рефлюкса, уровнем повышения давления в мочеточнике и полостной системе почек, что обуславливает степень их дилатации.

Выделяют 5 степеней ПМР:

1-я - рефлюкс в дистальный отдел мочеточника без изменения его диаметра;

2-я - рефлюкс в мочеточник и чашечно-лоханочную систему без их расширения;

3-я - рефлюкс с умеренной дилатацией мочеточника, пиелоэктазией и нарушением форникального строения чашечек;

4-я - рефлюкс с выраженным расширением, извитость мочеточника, пиелокаликоэктазией и деформацией чашечно-лоханочной системы;

5-я - рефлюкс с выраженным гидроуретером с серпантиновидной извитостью и резким истончением паренхимы почки.

Тяжелые формы пузырно-мочеточникового рефлюкса характеризуются развитием рефлюксной нефропатии, проявляющейся очаговым нефросклерозом. Наиболее частыми осложнениями ПМР являются хронический пиелонефрит, вторичное сморщивание почки, нефрогенная гипертония, ХПН. Клинические проявления пузырно-мочеточникового рефлюкса до присоединения инфекций мочевых путей чаще всего отсутствуют. Иногда пассивный (вне мочеиспускания) пузырно-мочеточниковый рефлюкс может проявляться болями в поясничной области при значительном заполнении мочевого пузыря. Признаками активного (во время мочеиспускания) рефлюкса может служить боль в пояснице при мочеиспускании. ПМР в детском возрасте необходимо исключить при рецидивирующей инфекции мочевых путей.

Диагностика

 

• Микционная цистоуретрография - основной метод диагностики ПМР. После заполнения контрастным веществом мочевого пузыря снимки выполняют до и во время мочеиспускания (оптимально с наблюдением на ЭОП - динамическое исследование), что позволяет выявить ПМР, определить его степень и получить изображение мочеиспускательного канала

• Радиоизотопная цистография - позволяет определить наличие рефлюкса и его степень

• Экскреторная урография дает представление о характере структурных изменений в почках при пузырно-мочеточниковом рефлюксе (явления рефлюксной нефропатии). Определяется деформация чашечек, истончение паренхимы. Снижение функции почек проявляется уменьшением концентрации контрастного вещества и замедленным его выведением

• УЗИ органов мочевой системы является как скрининговым методом определения ПМР, так и методом выявления структурных изменений. УЗИ почек проводят до и после мочеиспускания. Значительное расширение полостной системы почки и дистального отдела мочеточника при полном мочевом пузыре и значительное уменьшение этих размеров после опорожнения пузыря косвенно свидетельствует о наличии пассивного ПМР, а увеличение полостной системы почки после мочеиспускания доказывает активность рефлюкса

• Цистоуретроскопия - оценивают состояние мочевого пузыря и мочеиспускательного канала (явления цистита, уретрита), положение и форму устьев мочеточников

• Профилометрия уретеро-везикального сегмента - оптимальное исследование для оценки его функционального состояния

При проведении антенатальных исследований изменение размеров расширенной лоханки и нередко расширенного мочеточника в зависимости от наполнения и опорожнения мочевого пузыря определяет функциональный характер обструкции верхних мочевых путей и позволяет назвать эту группу «пузырно-зависимыми пиелоэктазиями». В наших наблюдениях постнатальное клиническое течение таких состояний проявлялось мочевым синдромом, рецидивирующим течением инфекции мочевыводящей системы, дизурическими расстройствами в виде беспокойства перед мочеиспусканием, учащенным мочеиспусканием малыми порциями, многоактным мочеиспусканием, перемежающейся пиелоэктазией.

 

Микционная цистоуретрография является основным и наиболее информативным методом исследования активного и пассивного пузырно-мочеточникового рефлюкса.

 

Рис. 124. Ультразвуковое изображение расширенной пузырно-зависимой лоханки и мочеточника плода 28 нед гестации

 

Рис. 125. Микционная цистоуретрограмма - определяется левосторонний пассивный пузырно-мочеточниковый рефлюкс 2-й степени

Рис. 126. Микционная цистоуретрограмма - определяется активный левосторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс 3-й степени

Рис. 127. Микционная цистоуретрограмма - определяется активный правосторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс 3-й степени, дилатация мочеиспускательного канала (мегауретра) с возможным стенозом меатуса уретры

 

Рис. 128. Микционная цистоуретрограмма - имеется двусторонний активный пузырно-мочеточниковый рефлюкс 3-й степени, дилатация проксимального мочеиспускательного канала с возможным стенозом кольца Лиона

Рис. 129. Микционная цистоуретрограмма - определяется правосторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс 4-й степени, трабекулярность мочевого пузыря

Рис. 130. Микционная цистоуретрограмма - определяется двусторонний активный пузырно-мочеточниковый рефлюкс 5-й степени

Рис. 131. Микционная цистоуретрограмма - определяется правосторонний пассивный пузырно-мочеточниковый рефлюкс 5-й степени

Рис. 132. Микционная цистоуретрограмма - определяется двусторонний пассивный пузырно-мочеточниковый рефлюкс 5-й степени у новорожденного

 

Дивертикул мочевого пузыря

 

Дивертикул мочевого пузыря - кистозное образование, исходящее из стенки мочевого пузыря и соединяющееся с ним перешейком. Дивертикул мочевого пузыря может быть одиночным или множественным, наиболее часто располагается парауретерально, но иногда локализуется в проекции дна. Стенка дивертикула истончена, мышечный слой разрознен и представлен отдельными мышечными элементами.

Этиология - парауретеральный дивертикул наиболее часто формируется в процессе эмбриогенеза при инфравезикальной обструкции.

Патогенез - в результате повышенного внутрипузырного давления происходит постепенное увеличение мочевого пузыря с деформацией мочепузырного треугольника, уплощением и латерализацией устьев мочеточников с уменьшением или полным исчезновением подслизистого туннеля. В результате неравномерного растяжения стенки пузыря наибольшее ее истончение возникает в проекции супрауретеральной части, которая выпячивается кнаружи с постепенным образованием парауретерального дивертикула. Увеличение размеров дивертикула влечет за собой еще большую латерализацию устья с втяжением его в дивертикулярную шейку и расположением на нижней стенке дивертикула. Переполненный мочой дивертикул нарушает ее отток из мочеточника, в результате чего развивается вторичный мегауретер, а огромный растянутый дивертикул сдавливает шейку мочевого пузыря. Клиника - у больных при наличии дивертикула мочевого пузыря нередко возникает острая задержка мочи, двухэтапное мочеиспускание; в результате хронической обструкции развивается вторичный пиелонефрит.

Диагностика

 

• Ультрасонография - обнаруживают анэхогенное образование, расположенное рядом с мочевым пузырем; над мочевым пузырем выявляют расширенный мочеточник; при сканировании почек и верхних мочевых путей со стороны поражения определяют каликопиелоэктазию

• Экскреторная урография - со стороны поражения отмечается снижение функции почки, уретерогидронефроз; нередко в проекции мочевого пузыря визуализируется дополнительная контрастная тень неопределенной формы и конфигурации

• Микционная цистоуретрография - выявляют туго заполненный мочевой пузырь (нередко трабекулярный) и один или несколько дивертикулов мочевого пузыря размерами от нескольких мм до 10 и более см с четкими ровными контурами; в некоторых случаях выявляют пузырно-мочеточниковый рефлюкс в мочеточник, открывающийся в дивертикул мочевого пузыря

• Компьютерная томография (с контрастированием) - в проекции мочевого пузыря определяют дополнительное объемное образование (полость) тех или иных размеров, соединяющееся с мочевым пузырем узким перешейком

• Цистоскопия - в проекции мочепузырного треугольника или несколько латеральнее выявляют устье мочеточника, а над ним расширенный вход в дивертикул; в случаях, когда мочеточник открывается в шейку дивертикула, определяют зияющий вход в дивертикул

 

Рис. 133. Экскреторная урограмма - определяется уретеропиелокаликоэктазия слева; в проекции мочевого пузыря слева выявляется парауретеральный дивертикул мочевого пузыря

Рис. 134. Экскреторная урограмма - на фоне слабо контрастированного мочевого пузыря визуализируется небольшой парауретеральный дивертикул мочевого пузыря

Рис. 135. Микционная цистоуретрограмма - в момент мочеиспускания по левой заднебоковой стенке мочевого пузыря отмечается тугое заполнение дивертикула, имеющего четкие гладкие контуры, соединяющегося узким ходом с несколько трабекулярным мочевым пузырем; уретра не изменена

Рис. 136. Антеградная цистограмма - слева имеется больших размеров дивертикул мочевого пузыря

Рис. 137. Микционная цистоуретрограмма - в момент мочеиспускания определяется правосторонний парауретеральный дивертикул и дивертикул верхушки мочевого пузыря в результате необлитерации урахуса

Рис. 138. Микционная цистоуретрограмма - на снимке в момент мочеиспускания выявлен левосторонний парауретеральный дивертикул мочевого пузыря, дилатация задней уретры с дефектом заполнения в мембранозном отделе у больного с клапанами задней уретры

 

Рис. 139. Антеградная микционная цистоуретрограмма у больного с клапанами задней уретры и эпицистостомой - мочевой пузырь башенного типа, справа обнаружен небольшой парауретеральный дивертикул, задняя уретра расширена и удлинена

Рис. 140. Микционная цистоуретрограмма у девочки - в момент мочеиспускания определяются пузырно-мочеточниковый рефлюкс 4-й степени и парауретеральные дивертикулы с двух сторон

⇐ Предыдущая123456Следующая ⇒

Поделиться: