Рядовой доставлен на МПП через 3 часа после огнестрельного ранения правой половины грудной клетки.

В поликлинику к хирургу обратился мужчина 58 лет, с жалобами на пожелтение кожных покровов.

1-5.

2-5.

3-5.

4-3.

5-3, 4, 5.

6-5

Симптом Курвуазье (Терье) — пальпация увеличенного желчного пузыря

1. Поджелудочная железа расположена забрюшинно на уровне I—II поясничных позвонков, занимая положение между двенадцатиперстной кишкой и воротами селезенки. Длина ее составляет 15— 20 см, ширина 3 — 6 см, толщина 2 — 3 см, масса железы в среднем 70 — 90 г. В поджелудочной железе различают головку, тело и хвост. Головку огибает двенадцатиперстная кишка; тело поджелудочной железы своей передней поверхностью предлежит к задней поверхности желудка. Эти органы отделены друг от друга узкой шелью — сальниковой сумкой (bursa omentalis). Главный проток поджелудочной железы (вирсунгов проток) образуется из слияния мелких дольковых протоков. Диаметр его колеблется от 0, 5 до 2 мм в хвостовой части, 2—6 мм — в области большого дуоденального сосочка. В головке поджелудочной железы вирсунгов проток соединяется с добавочным протоком. Более часто оба протока образуют общую ампулу, которая открывается на большом сосочке двенадцатиперстной кишки (67%), иногда ампула отсутствует.

Кровоснабжение поджелудочной железы осуществляется ветвями панкреатодуоденальной артерии Ветви верхней брыжеечной артерии обеспечивают кровоснабжение головки и тела, а ветви селезеночной артерии (a. lienalis) — тела и хвоста поджелудочной железы. Вены идут совместно с артериями и впадают в верхнюю брыжеечную и селезеночную вены, по которым кровь оттекает в воротную вену (v. porta). Лимфоотток происходит в лимфатические узлы, расположенные по верхнему краю поджелудочной железы, в воротах селезенки и печеночно-двенадцатиперстной связке.

Иннервация поджелудочной железы осуществляется ветвями чревного, печеночного, селезеночного и верхнебрыжеечного сплетений. Имеется тесная связь с иннервацией поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, печени, желчевыводящих путей и желчного пузыря, что во многом определяет их функциональную взаимозависимость. Панкреатические островки не имеют выводных протоков. В них выделяют четыре типа клеток; α, β, γ и f-клетки, обладающие различными функциональными свойствами. α -Клетки вырабатывают глюкагон, являющийся антагонистом инсулина. β -Клетки продуцируют инсулин, γ -Клетки продуцируют соматостатин, оказывающий ингибирующее действие на желчеобразовательную функцию печени, f-Клетки секретируют панкреатический полипептид, физиологическая роль которого пока не установлена

2. Доступы. Наиболее распространены доступы через переднюю брюшную стенку. Для обнажения тела и хвоста поджелудочной железы чаще применяют верхний срединный разрез, который в случае необходимости можно расширить путем пересечения прямых мышц живота. Для подхода к головке поджелудочной железы, особенно если одновременно предполагают вмешательство на желчных путях, целесообразно применять разрезы С. П. Федорова (косопоперечный разрез), Черни (углообразный разрез) или Рио – Бранко (углообразный разрез, только закруглен). Поясничные хирургические доступы применяются гораздо реже, главным образом при острых гнойных панкреатитах. Разрез проводят параллельно XII ребру справа, если необходимо подойти к головке поджелудочной железы, и слева — для обнажения тела и хвоста ее. После разреза передней брюшной стенки к поджелудочной железе можно подойти различными путями

1) между желудком и поперечной ободочной кишкой, через желудочно-ободочную связку; этот способ самый удобный и его применяют чаще всего для обнажения всей передней поверхности поджелудочной железы;

2) через малый сальник; такой подход менее удобен и применяется редко, главным образом при опущении желудка;

3) через брыжейку поперечной ободочной кишки слева от позвоночника; этот доступ иногда применяют при кистах поджелудочной железы.

3. зона Шоффара — между вертикальной линией, проходящей через пупок и биссектрисой угла, образованного вертикальной и горизонтальной линиями, проходящими через пупок. Болезненность в этой зоне наиболее характерна для локализации воспаления в области головки поджелудочной железы;

• зона Губергрица-Скулъского — аналогична зоне Шоффара, но расположена слева. Болезненность в этой зоне характерна для локализации воспаления в области тела поджелудочной железы;

• точка Дежардена — расположена на 6 см выше пупка по линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной. Болезненность в этой точке характерна для локализации воспаления в области головки поджелудочной железы;

• точка Губергрица — аналогична точке Дежардена, но расположена слева. Болезненность в этой точке наблюдается при воспалении хвоста поджелудочной железы;

• точка Мейо-Робсона — расположена на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок и середину левой реберной дуги. Болезненность в этой точке характерна для воспаления хвоста поджелудочной железы;

• область реберно-позвоночного угла слева — при воспалении тела и хвоста поджелудочной железы.

 

В Центр охраны здоровья шахтеров г. Л-Кузнецкий линейной бригадой скорой медицинской помощи (СМП) доставлен мужчина 34 лет с диагнозом: политравма.

1-е

2-г

3-в, д

4-а, в, г

5-в

6-а, б, в

(политравма - совокупность двух и более повреждений, требующих специализированного лечения. Различают три основные формы политравмы: множественные переломы; сочетанные повреждения; комбинированные поражения. Для всех видов политравм характерно развитие синдрома взаимного отягощения, значительно ухудшающего прогноз для восстановления одной или нескольких функций организма. Сочетанными называются повреждения двух и более различных анатомо-функциональных областей.)

1. Протокол реанимационного пособия больным с политравмой на догоспитальном этапе:

1. Временная остановка кровотечения.

2. Бальная оценка тяжести состояния больных: ЧСС, АД, индекс Альговера (ШИ), пульсоксиметрия (SaO2).

3. При систолическом АД< 80 мм рт.ст., пульсе > 110 в мин., SaO2 < 90%, ШИ > 1, 4 требуется проведение комплекса неотложной интенсивной терапии.

4. Реанимационное пособие должно включать:

• При SaO2 < 94% – ингаляция кислорода через лицевую маску либо носовой катетер.

• При SaO2 < 90% на фоне оксигенотерапии – интубация трахеи и переводна ВИВЛ или ИВЛ.

• Катетеризация периферической/центральной вены.

• Инфузия препаратов ГЭК со скоростью 12-15 мл/кг/час (либо адекватным объемом кристаллоидов, исключая введение раствора 5% глюкозы).

• Анестезия: промедол 10-20 мг, или фентанил 2 мг/кг, дроперидол 2, 5 мг, сибазон 10 мг, локальная анестезия в местах переломов раствором 1% лидокаина.

• Преднизолон 1-2 мг/кг

• Транспортная иммобилизация.

5. Транспортировка в лечебное учреждение, на фоне продолжающейся ИТ.

2. При надмыщелковых переломах бедра может произойти повреждение подколенных артерий и вен.

При травме сосудисто-нервного пучка - признаки ишемии (нарушение кровообращения) голени и стопы, неврологические расстройства.

3. Диафизарные переломы плеча сочетаются с повреждением лучевого нерва. При переломах плеча с повреждением лучевого нерва пациент не может самостоятельно разогнуть пальцы и кисть (симптом свисающей кисти).

 

Рядовой доставлен на МПП через 3 часа после огнестрельного ранения правой половины грудной клетки.

1. 1-д;

2-б, г;

3-в;

4-в;

5-а, б, в.

6-д.

1. При пневмотораксе плевральную полость пунктируют во втором межреберье по среднеключичной линии. Пункция плевральной полости при гемотораксе производится в 7-8 межреберье между средне- и заднеподмышечной линиями (в положении сидя) или ближе к задней подмышечной линии (в положении лежа) при строгом соблюдении правил асептики. Кровь из плевральной полости полностью удаляется, и вводятся антибиотики широкого спектра действия.

2. Отличия ателектаза от коллапса: ателектаз - это обструкция в расправленном состоянии. Развивается при непоступлении воздуха в дыхательные пути на почве закупорки (обтурационный ателектаз) просвета бронха или сдавлении бронха извне (компрессионный ателектаз). Это очень опасное состояние, так как через это невентилируемое легко проходит половина циркулирующей крови, которая не оксигенируется. В результате развивается острая дыхательная недостаточность.

При коллапсе легкое сдавливается воздухом или жидкостью, находящимися в плевральной полости. Циркуляция крови по сдавленному легкому резко уменьшается, повышается кровообращение здорового легкого. Коллапс не столь опасное осложнение в плане развития острой дыхательной недостаточности как ателектаз.

3. Точка для пункции полости перикарда (точка Ларрея) соответствует вершине угла между левой реберной дугой (прикрепление хряща VII ребра к грудине) и основанием мечевидного отростка слева. После местной анестезии новокаином длинную иглу, соединенную со шприцем, вводят в пункционной точке в краниальном направлении под углом 45° к поверхности тела. Прокалывают кожу, подкожную клетчатку, прямую мышцу живота с апоневрозом. После прокола передней стенки влагалища прямой мышцы живота изменяют направление шприца и иглы параллельно плоскости грудины, после чего продвигают иглу вверх на 2—3 см. Направление иглы — снизу вверх и несколько кзади. Игла при этом проходит через мышечные пучки грудинного отдела диафрагмы, нижнюю поверхность перикарда. Ощущение пульсации говорит о близости сердца. При продвижении иглы периодически оттягивают поршень шприца, чтобы зафиксировать момент прокола перикарда, после чего продвижение иглы следует прекратить во избежание повреждения сердца. Жидкость из полости перикарда отсасывают очень медленно, чтобы не нарушить работу сердца.

 

Травмы груди делят на изолированные, множественные, сочетанные и комбинированные, а также на открытые и закрытые. По клинической картине: крайне тяжёлое состояние (с нарушением витальных функций), тяжёлое состояние (без нарушения витальных функций), средней тяжести (нет угрозы жизни, гемодинамика стабильная), лёгкой ст. Комплекс обследования: осмотр, пальпация, аускультация; все лучевые исследования, в том числе контрастные (исследование пищевода, желудка, ангиография); УЗИ (с целью поиска жидкостей и воздуха); УЗДГ сосудов; наиболее информативны КТ, эндоскопия, бронхоскопия, эзофагоскопия. Пневмоторакс - присутствие воздуха в плевральной полости, возникшее вследствие ранения грудной стенки или лёгкого с повреждением одной из веточек бронха. КЛАС-ИЯ Попатофиз. мех-му: закрытый; открытый; клапанный. По объёму: ограниченный-лёгкое коллабировано на треть, средний-лёгкое коллабировано на одну вторую, тотальный-коллапс лёгкого больше чем наполовину. Фазы: 1) стойкой компенсации; 2) неустойчивой компенсации; 3) недостаточной компенсации. Клапанный пневмоторакс является разновидностью открытого(воздух поступает в плевральную полость через узкое отверстие в ткани легкого (или раны грудной клетки) при каждом вдохе, а при выдохе не полностью выходит наружу из-за перекрытия отверстия в плевре окружающими тканями, образующими подобие клапана: вдыхаемый воздух при каждом вдохе поступает в плевральную полость и лишь частично выходит при выдохе, увеличив. давление в плевральной полости сдавливает легкое и крупные сосуды. Воздух через " клапан" накачивается только в одном направлении, в плевральную полост (напряжённый) высок.давл. в плевр. пол-ти легкое спадается, средостение смещается в противоположную сторону, флотация средостения (перемещение его при дыхании то в одну, то в другую сторону). В связи с этим перегибаются

крупные сосуды, резко нарушается кровообращение и дыхание, может развиться шок. Основные симптомы клапанного пневмоторакса — страх, беспокойство, цианоз лица и шеи, набухание вен шеи, одутловатость лица, иногда подкожная эмфизема (видимая на глаз и издающая крепитацию в подкожной клетчатке при пальпации), расширение межреберных промежутков; снижение артериального давления, тахикардия, аритмия. При перкуссии на пораженной стороне определяют высокий тимпанический звук, при аускультации — ослабление или исчезновение дыхательных шумов, отсутствие голосового дрожания. При рентгенологическом исследовании выявляют тотальный коллапс легкого, смещение средостения, низкое стояние диафрагмы, расширение межреберных промежутков/отсутствие лёгочного рисунка во всей половине грудной клетки, лёгкое определяется в виде плотной треугольной тени, расположенной у его корня, скопление воздуха между пучками мышц груди и в подкожной жировой клетчатке, видны участки просветления, соответствующие местам скопления воздуха. Осложнения: синдром шокового лёгкого, пиопневмоторакс, бронхо-плевральные фистулы. Первая врачебная помощь. Обеспечивают полную проходимость дыхательных путей. Вводят анальгетики, столбнячный анатоксин, антибиотики широкого спектра действия, по показаниям - сердечные средства. У раненых с открытым пневмотораксом контролируют ранее наложенные или накладывают заново окклюзионные повязки, добиваясь полного герметизма зияющих ран груди. Больным с клапанным (напряженным) спонтанным пневмотораксом оказание помощи требуется в самом экстренном порядке. Лечение: 1) Для снижения значительного внутриплеврального давления воздуха при напряженном пневмотораксе плевральную полость пунктируют во втором межреберье по среднеключичной линии (или 4м.р. по средней подмышечной) толстой иглой типа Дюфо с фиксацией ее к коже пластырем. К павильону иглы прикрепляют резиновый клапан, изготовленный из пальца хирургической перчатки. Для повышения эффекта эвакуации воздуха рядом с первой можно ввести вторую широкопросветную иглу. 2) вагосимп (шейная) блок - для профил и леч плевропульмонального шока при травмах грудной кл и как основа для послед анестезии: больной на спине с валиком под шеей, руку на стороне блокады сильно оттягивают вниз. У заднего края m.st.cl.mas. выше или ниже пересечения с наружной яремной в. – подкожно 0, 25% новокаин. Отодвигают указат пальцем m.st.cl.mas. кпереди и кнутри(вместе с сосудами) длинной иглой через желвак, предпосылая 0, 25% новокаин идут кверху и кнутри ориентируясь на передн поверхность позвон. Периодически проверяют поршнем на наличие крови. Ввести 50 мл 0, 25% новокаина. Правильно: триада Горнера: птоз, миоз, и энофтальм на стороне блокады через несколько мин. Профилактика столбняка предусматривает иммунизацию вакциной АКДС, содержащей столбнячный анатоксин, (с 3 мес 3-кратно с интервалом 1, 5 мес, ревакцинация через 1, 5—2 года, затем АДС-М в 9; 16 лет и через каждые 10 лет до 56 лет).

Экстренная профилактика ПХО ран, привитым: 0, 5 мл столбнячного анатоксина, непривитым-1 мл столбнячного анатоксина и 250 ME противостолбн. Челов. Ig или 3000 ME противостолбнячной сыворотки. Анатоксин вводят в разные с иммуноглобулином и сывороткой ягодицы!!! При первой возможности прибегают к дренированию плевральной полости, обеспечивая более эффективное удаление воздуха, снятие внутриплеврального давления с помощью подводного клапанного устройства или активной аспирации. При необходимости прибегают к ИВЛ. При реберном клапане (флотирование грудной стенки) осуществляют фиксацию свободных отломков поврежденных ребер тугими ватно-мар-левыми подушечками, которые плотно закрепляют на поврежденной стороне грудной клетки полосками липкого пластыря. В случае затруднения дыхания при переломах ребер выполняют блокаду межреберных нервов. Плевроцентез (торакоцентез): резин дренаж (эластическая трубка диаметром 5-6 мм) проводят во 2-3 м.р. по СКЛ (или 4м.р. по средней подмышечной) с помощью троакара. Его соединяют с опущенной под воду трубкой с клапаном на конце. Держать до 4 дней т.к. инфицируется. Клапан м.б. сделан из пальца резиновой перчатки – гарантия присасывания воздуха, м.б. применен вакуум-аппарат обеспечивающий отрицательное давление 20-30 см.вод.ст. Если за 3 сут нерасправилось – торакотомия. Эндовидеоторакоскопнческие методы: клипированне негерметнчного отдела легкого, краевые и более обширные резекции. Показанием к экстренному оперативному вмешательству: продолжающееся внутриплевральное кровотечение и не устраняемый дренированием клапанный (напряженный) пневмоторакс.

Плановая операция - упорно рецидивирующие эпизоды спонтанного пневмоторакса. Общим правилом, которым руководствуются при выполнении таких операций, является по возможности максимальный объем резекции легочной ткани: отдельные буллы или субплевральные пузыри после захватывания окончатым зажимом перевязывают у основания синтетической нитью, при множественном поражении выполняют пластику листком париетальной плевры.

 

12345678910Следующая ⇒

Поделиться: