Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
ИСТОЧНИКИ И ФОРМЫ СОПРОТИВЛЕНИЯ
В это время основное различие в источниках сопротивления у пациентов, проходящих курс лечения психоанализом, Фрейд видел в различии между сопротивлением-переносом, связанным с переносом, и сопротивлением-подавлением, связанным с подавлением, при этом под последним подразумевалось внутренне присущее психике пациента нежелание осознавать болезненные или опасные для него импульсы.и воспоминания. В то время, как сопротивления, связанные с переносом, могут исчезнуть и даже уступить место трансферентным привязанностям, которые способствуют укреплению лечебного альянса, сопротивления, связанные с подавлением, можно рассматривать как постоянно присутствующую < хотя и флуктуирующую) силу, которая действует в разрез с целями лечения. К 1926 году Фрейд сумел выделить пять основных типов и источников сопротивления (1926а): (1) сопротивление-подавление, которое может рассматриваться как клиническое проявление потребности индивида защитить себя от импульсов, воспоминаний и ощущений, которые, в случае проникновения их в сознание, вызвали бы болезненное состояние или, по крайней мере, угрозу его появления. Этот вид сопротивления-подавления можно также считать отражением так называемой «первичной защиты» от заболевания неврозом в той степени, в какой невротические симптомы могут рассматриваться как последняя ступень образований, имеющих целью защитить индивида от перехода в его сознание ментального содержания болезненного и угнетающего характера. Процесс свободных ассоциаций во время психоанализа создает постоянную ситуацию, потенциально опасную для пациента, в силу того, что этот процесс провоцирует к выходу подавленный ментальный материал, а это, в свою очередь, способствует сопротивлению-подавлению. Чем ближе подавленный материал приближается к сознанию, тем больше возрастает сопротивление, и задача психоаналитика состоит в том, чтобы способствовать с помощью своих интерпретаций переходу материала в сознание в форме, переносимой для пациента (глава 11). (2) сопротивление-перенос хотя в общем и напоминает сопротивление-подавление, имеет специфическую особенность, состоящую в том, что она выражает и отражает борьбу против инфантильных импульсов, которые возникли в прямой или модифицированной форме как реакция больного на личность психоаналитика (глава 4). Аналитическая ситуация оживляет в форме искаженной реальности материал, который ранее подавлялся или подвергался какой-то другой трансформации (например, канализировался в сам невротический симптом). Такое оживление прошлого в психоаналитических отношениях ведет к появлению сопротивления-переноса. Здесь задача аналитика также состоит в том, чтобы
своим вмешательством способствовать переводу содержания переноса в сознание в приемлемой для пациента форме. Сопротивление-перенос включает в себя сознательное утаивание пациентом мыслей о психоаналитике, а также бессознательные транс-ферентные мысли, от которых его психика стремится защититься. (3) Сопротивление, являющееся результатом преимуществ, предоставляемых по болезни (вторичные преимущества). Хотя первоначально этот симптом может ощущаться как «чужеродное тело» и рассматриваться как нежелательный, в психологической организации индивида может иметь и часто имеет место процесс «ассимиляции» симптома. Фрейд замечает по этому поводу: «Теперь эго начинает вести себя так, как будто оно признало неизбежность того, что симптом останется и что единственное, что можно сделать — это принять ситуацию, найдя в ней положительные моменты и извлечь из нее как можно больше пользы»(1926а). Типичными проявлениями таких вторичных преимуществ является польза, извлекаемая из болезни, — преимущество находиться на положении больного и быть предметом забот и жалости окружающих, а также в удовлетворении агрессивных и мстительных импульсов, возникающих по отношению к тем, кто вынужден разделять страдания больного. Вторичные преимущества могут также ощущаться больным как удовлетворение его потребности к наказанию или скрытых мазохистских тенденций. Наиболее яркие примеры преимуществ, извлекаемых из болезни, можно наблюдать у пациентов с «неврозами компенсации», а также у тех, кто стремится задержаться на положении больного из-за преимуществ, предоставляемых в этом случае обществом, например, в тех случаях, где пособие, выплачиваемое больному, превышает зарплату, которую он способен заработать. Нежелание пациента расстаться с этими вторичными
преимуществами своей болезни во время лечения и составляет эту особую форму сопротивления. < 4) Сопротивлсние-оно {/^-сопротивление) — это сопротивление инстинктивных импульсов любым изменениям в их способе и форме выражения. Фрейд пишет (1926в): «И... как вы можете себе представить, по-видимому, имеют место осложнения, которые возникают, когда инстинктивный процесс, в течение десятилетий протекавший по определенной схеме, вдруг пытаются заставить пойти по совершенно новому пути, который для него только что открылся». Эта форма сопротивления требует для своего устранения то, что Фрейд назвал «проработкой» (глава 10)[16] (5) Сопротивление Супер-Эго или сопротивление, проистекающее из чувства вины больного или его потребности в наказании. Фрейд считал, что «сопротивление супер-эго» аналитику обнаружить труднее всего и труднее всего с ним справиться. Оно отражает действие «бессознательного чувства вины» (1923) и объясняет парадоксальную, на первый взгляд, реакцию пациента на любой шаг в психоаналитической работе. Шаг, который предоставляет возможность удовлетворения того или иного импульса, против которого пациент оборонялся, побуждаемый к этому своим сознанием. Так, пациент, испытывающий острое чувство вины, скажем, из-за желания быть самым любимым сыном и оттеснить своих братьев и сестер, может реагировать сопротивлением на любую перемену,
грозящую повлечь за собой ситуацию, в которой он может преуспеть больше, чем его соперники. Или пациент, который переживает бессознательное чувство вины по поводу каких-то сексуальных желаний, может отреагировать сильным чувством сопротивления как следствие раскрытия и освобождения этих желаний в ходе психоаналитического лечения. Примером сопротивления супер-эго является и поведение пациента, который позволяет себе иметь мысли, вызывающие чувство вины, а затем подавляет их, в результате чего, являясь на аналитический прием, испытывает неприятное ощущение, классифицируемое, в конечном счете, как чувство вины, которое и заставило его сопротивляться аналитической работе. Как наиболее интенсивную форму такого сопротивления супер-эго можно рассматривать и так называемую «негативную терапевтическую реакцию», которая будет обсуждаться в главе 8. Фрейд считал, что сопротивление как клиническое явление тесно связано с целым рядом защитных механизмов, а не только с механизмом подавления, хотя он часто использовал термин «подавление» как синоним лонятия защиты в целом. Эти механизмы вырабатываются и используются в опасных для человека ситуациях, в особенности, когда опасность возникает в результате прямого и свободного выражения бессознательных сексуальных или агрессивных желаний в сознании или поведении. Защитные механизмы включают в себя проекцию, интеллектуализацию, рационализацию, идентификацию с агрессором, образование реакции и т.д.«„. Механизмы защиты, направленные против испытанной когда-то опасности, вновь повторяются в виде сопротивления выздоровлению во время лечения. Из этого следует, что эго рассматривает само выздоровление как новую опасность» (Фрейд, 1937а). Фрейд несколько раз ссылается на связь между формой сопротивления, проявляемой пациентом, и природой защитной организации, лежащей в основе
сопротивления. Например, он описал конкретные типы искажения свободной ассоциации, которые рассматривались как характерные для обцессивных невротиков < 1909с). Но, хотя эти типы сопротивления как будто и можно было связать с особенностями психопатологии пациента (1926а), Фрейдом они рассматривались, в основном, как существенные препятствия успешному проведению психоанализа. В 1936 году Анна Фрейд в своей работе «Эго и механизмы защиты» попыталась определить, до какой степени процесс сопротивления позволяет судить о характере психической деятельности пациента. Сопротивления, как отражение типа конфликта и используемых механизмов защиты, сами по себе явились предметом аналитических изысканий. Анализ сопротивлений в значительной мере можно рассматривать как анализ тех аспектов защиты пациента, которые способствуют патологическому исходу его конфликтов. «Анализ защиты» через анализ сопротивлений начинает играть все большую роль в технике проведения психоанализа (Хартман, 1951; Гловер, 1955; Анна Фрейд, 1965). В ряде важных публикаций Вильгельм Рейх (1928, 1929, 1933) показал, что у некоторых пациентов наблюдаются устойчивые черты характера, представляющие собой проявление защитных механизмов, сложившихся в прошлом, которые выступают и в личностном плане, и в психоаналитическом процессе как характерные «фиксированные» установки. Рейх называет эти проявления «защитным панцирем характера» (Charakterpanzerung), но в то время, как он утверждает, что сопротивления, связанные с такими «фиксированными» чертами личности должны быть в центре психоаналитического исследования, Анна Фрейд считает, что они должны выдвигаться на первый план лишь в тех случаях, когда невозможно проследить никаких признаков протекающего конфликта (А.Фрейд, 1936). В 1939 году Элен Дейч предложила трехчленное деление форм сопротивления на: 1) интеллектуальные или «интеллектуализирующие» сопротивления, 2) сопротивления-переносы и 3) сопротивления, которые возникают как следствие потребности пациента защи-
тить себя от воспоминаний о событиях, пережитых в детстве. Она подробно рассмотрела первую группу, указав, что у пациентов, проявляющих интеллектуальное сопротивление, наблюдается стремление подменить аналитическое переживание интеллектуальным пониманием. Такие сопротивления можно обнаружить у высоко интеллектуальных индивидов, у невротиков с навязчивыми состояниями, а также у пациентов «с блокированными или нарушенными аффектами, которые, подавив аффективную сторону своей жизни, сохранили интеллектуальную се часть как единственное средство выражения своей.,, личности». Несмотря на тесную связь между сопротивлением и защитой, рядом авторов неоднократно подчеркивалось, что сопротивление не является синонимом защиты, (Герю, 1951; Левснштсйн, 1954; Лоранд, 1958). В то время, как защитные механизмы пациента есть неотъемлемая часть его психологической структуры, сопротивление представляет собой попытки пациента защитить себя против угрозы своему психологическому равновесию, возникшей в результате психоаналитического лечения. Цитируем Гринсона (1967): «Сопротивления поддерживают статус-кво в отношении невроза пациента. Сопротивления противостоят аналитику, самому процессу психоанализа и разумному эго пациента». Обзор литературы по психоанализу, опубликованной со времени Фрейда, показывает, что понятие сопротивления в психоанализе в значительной степени осталось неизменным. Однако формы, которые может принять сопротивление, были подробно описаны, и теперь нет сомнений в том, что чутье и умение в обнаружении малейших признаков сопротивления стали рассматриваться как возрастающе важный момент в репертуаре технических средств психоаналитика. Небезынтересно рассмотреть описанную Гловером дифференциацию (1955) между «очевидными» или «грубыми» сопротивлениями, с одной стороны, и «слабо проявля- \ ющимися» сопротивлениями, с другой. «Очевидные» сопротивления включают в себя срывы лечения, опоз- данид и пропуски психоаналитических сеансов, молчание пациента, уход от прямых ответов на вопросы врача, автоматическое неприятие всего, что тот говорит,
симуляция глупости, рассеянности и засыпания.[17] Менее ярко проявляющиеся сопротивления скрываются за фасадом внешнего принятия требований, выдвигаемых курсом психоаналитического лечения. Это может выражаться в форме согласия со всем, что говорит психоаналитик, в охотном предоставлении врачу необходимого материала (например описания снов), к которому, как представляется пациенту, тот проявляет особый интерес, и во многих других формах. Как замечает Гловср: «В целом, для сопротивлений, проявляющихся не ярко, характерным является то, что они не носят взрывного характера, внешне не нарушают и не срывают психоаналитическую ситуацию, в то же время подрывая се изнутри, или, выражаясь иначе, действуют как подводные камни, скрытые в бегущем потоке». Феникель (1945а) различает «острые сопротивления» в противоположность более скрытым формам, которые проявляются, в основном, в отсутствии улучшения состояния пациента, хотя внешне курс лечения проходит как будто вполне благополучно. В общем, сложности, связанные с упорядочением форм сопротивления, делают все попытки создать такую классификацию чисто академическим занятием. Формы, которые может принимать сопротивление, бесконечны, и, возможно, было бы более целесообразно исследовать различные источники сопротивления, поскольку число последних, по-видимому, является более ограниченным и они # какой-то степени способны выявить мотивацию того или иного конкретного сопротивления и его воздействия в конкретный момент времени. Большинство авторов согласны с тем, что для успешного проведения психоанализа очень важно, чтобы врач информировал больного о наличии с его стороны сопротивлений, чтобы он сумел заставить пациента рассматривать их как препятствия, которые необходимо осознать и преодолеть. Исследователи единодушно отмечают, что задача эта нелегка, ибо пациент, возможно, употребит усилия на то, чтобы оправдать
свое сопротивление, представить его появление как естественное в данных обстоятельствах. Угроза, которую психоаналитический курс лечения создает для состояния равновесия, испытываемого пациентом, может быть столь велика, что его сопротивление может проявиться даже через «бегство к здоровью», и пациент может попытаться прервать курс лечения под предлогом того, что симптомы заболевания, по крайней мере, на данный момент, исчезли. Механизмы, посредством которых производится это «бегство к здоровью», на наш взгляд, недостаточно изучены, но, по-видимому, этот процесс может иметь место, когда в сохранении симптомов важную роль играют вторичные преимущества от заболевания, после того, как первичные преимущества потеряли свое, значение или исчезли. «Бегство к здоровью» следует отличать от попыток скрытия симптомов, которые пациент может использовать как оправдание для прекращения лечения, когда сопротивления со стороны пациента оказываются сильнее лечебного альянса. Что касается источников сопротивления, то можно отметить, что центральное место в теории психоаналитического лечения до сих пор составляют источники, перечисленные Фрейдом (1926а). Однако в свете позднейших исследований этот список может быть расширен и модифицирован. Следует подчеркнуть, что перечисленные ниже категории не имеют между собой сколько-нибудь четкого разграничения и зачастую перекрывают друг друга. (1) Сопротивления в результате угрозы, возникающей в ходе лечения, направленного на выработку у пациента конкретных навыков адаптации. В данном контексте понятие адаптации используется для обозначения индивидуальной адаптации по отношению к силам, возникающим как из внешнего мира, так и из внутреннего психического пространства самого пациента (Сандлер и Иоффе, 1969). Сюда можно отнести и «сопротивление-подавление» как особый случай того, что может быть обозначено как «сопротивление-защита», ибо источником со-
противления кроме подавления, могут служить и другие виды защиты. Механизмы защиты, в свою очередь, могут рассматриваться как механизмы адаптации, являющиеся жизненно необходимыми для нормального функционирования; впрочем, они с «равным успехом» вовлекаются и в патогенные процессы (А.Фрейд, 1936). (2) Сопротивления-переносы, в том виде, как их описал Фрейд (3) Сопротивления, имеющие своим источником вторичные выгоды (4) Сопротивления супер-эго, в том виде, как их описал Фрейд (5) Сопротивление, возникающее в результате неправильных действий психоаналитика и ошибочно выбранных приемов лечения. С такими сопротивлениями можно справиться в ходе нормального курса лечения, если аналитик и пациент понимают источники такого сопротивления. Если же такое понимание отсутствует, то возможен срыв лечения или же его продолжение на основе притворного согласия со стороны пациента (Гловер, 1965; Гринсон, 1957). (6) Сопротивления, связанные с тем, что изменения, происходящие в психике пациента в результате лечения, вызывают сложности в его отношениях с людьми, занимающими важное место в его окружении. Так, страдающий мазохизмом и занимающий подчиненное положение в браке супруг (супруга) может оказывать сопротивление попыткам психоаналитика вскрыть ситуацию и попытаться изменить ее, поскольку это поставило бы под угрозу существование такого брака. (7) Сопротивление, возникающее из боязни вылечиться и потерять в результате этого возможность общения со своим аналитиком. Многие пациенты продолжают посещать психоаналитические сеансы из-за тайного удовлетворения, которое они извлекают из процедуры психоанализа, особенно в ситуациях, когда
пациент попадает в зависимость от психоаналитика и начинает считать его лицом, занимающим в его жизни значительное место. Так, пациент может бессознательно воссоздать из прошлого отношение к психоаналитику как к одному из своих родителей, исполняющему роль защитника или кормильца, в результате чего может возникнуть сопротивление излечению, основанное на страхе разрушить эти отношения. Такие пациенты могут давать рецидивы в случае, когда речь заходит об окончании лечения, но такая ситуация неоднозначна негативной терапевтической реакции, являющейся одной из форм «сопротивления супер-эго» (см. главу 8). (8) Сопротивления, связанные с угрозой, которую психоанализ создаст самооценке пациента ( Абрахам, 1919). Появление такого вида сопротивления особенно часто наблюдается при лечении пациентов, у которых появление чувства стыда становится мощным стимулом для возникновения защитных импульсов. Такие пациенты могут испытывать сложности в ситуациях, где им приходится переносить восстановление в ходе лечения тех или иных аспектов раннего детства, поскольку они рассматривают эти аспекты как нечто постыдное. (9) Сопротивление необходимости отказаться от осуществляемых в прошлом способов адаптации (отказу от прошлых адаптивных решений, включая невротические симптомы), обусловленное обстоятельствами, в которых эти способы и решения подлежали «разучиванию» или «угашению». Такой процесс «затухания», «у гашения», «разучивания» требует времени и является существенной частью процесса проработки (Гл. 10). Включая в себя так называемое «Сопротивление-Оно», проработка охватывает также и более организованные и контролируемые аспекты личности (эго и супер-эго). (10) Сопротивления, связанные с характером, описанные Вильгельмом Рейхом (1928, 1929, 1933). Данный вид сопротивлений объясняется «устойчивостью»
черт характера, которые могут удерживаться пациентом даже после того, как породившие эти черты первоначальные конфликты сгладились или исчезли; эти черты не вызывают у пациента чувства угнетения, а потому являются для него приемлемыми. Хотя два последних вида сопротивления, очевидно, связаны между собой и могут считаться формами «вторичных преимуществ», основа сопротивления отлична от того, что обычно считается «вторичным преимуществом». Высказывалось предположение, что адаптивное решение, будь то невротический симптом, черта характера или какой-то другой способ функционирования, может быть усилен (и, таким образом, может вызвать сопротивление каким-либо изменениям, как только исчезает «первичное преимущество») из-за того, что предсказуемость такого способа адаптации и его доступность в качестве метода функционирования способствуют упрочению у пациента чувства безопасности (Сандлер, 1960а). Это явление описывалось Сандлсром и Иоффе (1968) и связывалось ими с устойчивостью («живучестью») психологических структур, рассматриваемых как паттернизированные аспекты поведения (поведенческие схемы, стереотипы). Они отмечают: «Некоторые структуры могут формироваться для разрешения надвигающегося конфликта. Но они могут удерживаться и использоваться для поддержания чувства безопасности пациента даже после того, как первоначальные импульсы, способствовавшие выработке данной структуры, уже перестали действовать. Возможно, что такие структуры наиболее легко поддаются изменению через бихсвиориальную 91 (поведенческую) терапию. Таким путем невротический симптом (и содействующие ему структуры) может быть направлен, например, к разрешению угрожающего конфликта между инстинктивным желанием и внутренними (супер-эго) стандартами индивида. Но тот же симптом может действовать точно так же и в последующем, уже
как средство упрочения чувства безопасности, и, если здесь возможны и доступны другие способы достижения чувства такой безопасности, то может быть выработано и использовано другое, более приемлемое решение, а использование прежней структуры (симптоматической) замедленно и угашено... Все системы и техники психотерапии (включая поведенческую) изобилуют потенциально альтернативными решениями, обеспечивающими соответствующую безопасность, и они могут быть использованы пациентом». Хотя сопротивление изначально рассматривалось в терминах сопротивлений пациента воспоминаниям и свободным ассоциациям, ясно, что оно вскорости расширилось, в результате чего в сопротивление оказались включенными все препятствия целям и процедурам лечения, исходящие от пациента. В психоанализе и психоаналитической психотерапии сопротивления преодолеваются с помощью интерпретаций, осуществляемых психоаналитиком, и другими приемами (глава 11). Форма и контекст сопротивления стали рассматриваться как полезный источник информации для психотерапевта. Такой взгляд на сопротивление позволяет вывести данное понятие за пределы психоанализа во все виды лечения, и мы можем наблюдать проявление сопротивления даже в обычной медицинской практике, в виде забываемой пациентами необходимости визитов к врачу, недопонимания его указаний, стремлении прервать лечение и тому подобное. Различные методы лечения могут стимулировать разные источники сопротивления, и этим объясняется то, что один метод может быть с успехом применен при лечении конкретного пациента, в то время, как другой не дает никаких результатов. В действительности, некоторые методы лечения, возможно, обязаны своим успехом тому, что они не затрагивают определенные источники сопротивления, тогда как другие, что не менее очевидно, не приносят результатов, поскольку при их применении плохо учитывается возможное сопротивление. Но во всех этих ситуациях само сопротивление может оказаться источником полезной информации.
|
Последнее изменение этой страницы: 2017-05-06; Просмотров: 694; Нарушение авторского права страницы