Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Некоторые другие «типы» интерпретации. ⇐ ПредыдущаяСтр 5 из 5
Интерпретация содержания есть выражение, используемое для обозначения «перевода» манифестного или поверхностного материала в то, что психоаналитик понимает как раскрытие его более глубокого значения, обычно с особым ударением на сексуальных и агрессивных желаниях и фантазиях детства пациента. Этот тип интерпретации был самым распространенным в первые десятилетия существования психоанализа. Такие интерпретации скорее рассматривают значение (бессознательное содержание) того, что считалось подан шемым в психике пациента, нежели сами конфликты и борьбу, державшие эти воспоминания и фантазии в сфере бессознательного. Наряду с символическими интерпретациями, которые представляют собой перевод символических значений в том виде, как они проявляются в снах, оговорках и т.д., интерпретации содержания часто рассматриваются как составляющие основу деятельности психоаналитика; это неправильное представление ведет начало еще из ранних работ Фрейда. Интерпретация защиты — это особая форма анализа сопротивлений (глава 7). Такие интерпретации имеют целью показать пациенту механизмы и маневры, которые он использует, чтобы справиться с болезненными ощущениями, связанными с тем или иным конкретным конфликтом, а если это возможно, то и происхождение этих действий. Интерпретации защиты считаются неотъемлемым компонентом интерпретаций содержания, поскольку последние рассматриваются как недостаточные в случае, если пациенту не раскрыт способ, с помощью которого он справляется со своими инфантильными импульсами. Анна Фрейд (1936) замечает: «Техника, которая ограничивается исключительно переводом символов, заключала бы в себе опасность выявления материала, который бы полностью состоял из содержания ИД (оно)... Оправдать такой метод можно было бы, сказав, что не было необходимости идти более длинным путем через эго... Тем не менее, результаты такого анализа были бы не полными». Интерпретации защиты считаются также весьма важными для того, чтобы добиться изменений в состоянии пациентов-невротиков, поскольку, как считается, психопатология таких больных частично связана с особенностями их защитной организации. Изменения в этой организации считаются существенной частью терапевтического процесса (глава 7). Мысль о том, что одни виды интерпретации более эффективны, чем другие, содержится в самом понятии мутационной (изменчивой) интерпретации. Стрсйчи (19.54) высказал мысль о том, что важные изменения, вызываемые в состоянии пациента с помощью интерпретации, — это изменения, которые влияют на его супер-эго. Интерпретации, которые оказывают такой эффект, рассматриваются как «мутационные», и для того, чтобы стать действенными, они должны быть связаны с процессами, происходящими в аналитической ситуации непосредственно «здесь и сейчас» (так, по мнению Стрейчи, только интерпретации таких непосредственно происходящих процессов, особенно процессов переноса, обладают достаточной актуальностью и значительностью, чтобы произвести фундаментальные изменения). Эта мысль сыграла свою роль в развитии того взгляда, что психоаналитику следует производить только интерпретации переноса, ибо это единственный вид интерпретаций, которые оказываются эффективными (мутационными). По-видимому, данный взгляд не согласуется с убеждением Стрейчи, а также и
с практикой большинства психоаналитиков, которые используют в своей работе также и экстра-переносные < нон-трансферснтные) интерпретации. Прямые интерпретации — это интерпретации, которые делаются психоаналитиком в виде непосредственной реакции на материал, получаемый от пациента, при котором психоаналитик не дожидается последующих ассоциаций или прояснений (например Розен, 1953). Они часто представляют собою разновидность символических интерпретаций. Презумптивный способ действия интерпретаций. Соотношение успешного терапевтического воздействия и способности психоаналитика произвести «правильные» интерпретации явилось предметом исследования ряда авторов. Например, Гловср (1931) высказал предположение, что неточные и неполные интерпретации могут все-таки в определенных обстоятельствах способствовать некоторому терапевтическому успеху. Он объясняет этот успех тем, что в данном случае пациент обеспечивается альтернативной системой или организацией, способной действовать в качестве «нового заменяющего продукта» (на месте предшествующего симптома), «который эго пациента теперь и воспринимает». Сьюзен Айзеке (1938) при обсуждении процесса интерпретации придерживается взгляда, что опытный психоаналитик, благодаря своим профессиональным навыкам, использует интерпретации как научные гипотезы относительно деятельности пациента. Она пишет, что «такое понимание более глубокого смысла материала пациента иногда описывается как интуиция. Я предпочитаю избегать данного термина из-за его мистического подтекста. Сам процесс понимания, возможно, в значительной степени является бессознательным, но не мистическим. Его лучше, назвать перцепцией. Мы воспринимаем бессознательное значение слов и поведение пациента как объективный процесс. Наша способность проследить его зависит... от богатства процессов, происходящих в нас самих, частично сознательных, частично бессознательных. Но это есть объективное восприятие того, что происходит в психике пациен, та, и оно основывается на реальных данных». Такое понимание интерпретации как «объективного восщжятия объективных данных» не разделяет 131Рай-крофт (1958), который считает: то, что сделал Фрейд, не было попыткой объяснить явление каузально, но стремлением понять, и определить его значение, и процедура, которой он занимался, была не научным процессом установления причин, а семантической операцией раскрытия его смысла. Действительно, можно утверждать» что работа Фрейда в большой степени была семантической акцией и что он сделал революционное открытие в семантике, а именно то, что невротические симптомы являются значимыми завуалированными коммуникациями, но из-за своей научной подготовки и приверженности к научной форме Фрейд сформулировал свои открытия в концептуальной рамс физических наук». Заявление Айзеке о том, что восприятие психоаналитиком бессознательного значения есть объективный процесс, является весьма спорным, если не сказать больше. Но, с другой стороны, различие между «научным» и «семантическим! » в том виде, как о нем пишет Райкрофт, тоже вещь далеко не бесспорная. Промежуточного взгляда, по-видимому, придерживается Крис (1956), который ссылается на «хорошо известный факт, что восстановление событий детства вполне может быть связано (и, как я полагаю, в действительности достаточно часто связано) с некоторыми мыслительными процессами и ощущениями, которые не обязательно «существовали», когда происходило данное «событие». Они, возможно, либо никогда не достигали сознания, либо, возможно, возникали гораздо позже во время «цепи событий», с которой увязывалось первоначальное переживание. Через реконструктивные интерпретации они имеют тенденцию стать частью выбранного набора событий прошлого, составляющего биографическую карту, которая в благоприятных случаях поднимается в сознание в ходе психоаналитической психотерапии». Балинт (1968) указал, что конкретный аналитический язык, используемый специалистом в процессе
психоанализа, равно как и система референций (ссылок), неизбежно определяют то, как пациент приходит к пониманию самого себя. С этой точки зрения, по-видимому, можно утверждать, что терапевтические изменения, являющиеся следствием действия психоанализа, зависят в большой степени от создания стройной и организованной концептуальной и эмоциональной систем, в которых пациент может эффективно разместить себя и свое субъективное переживание себя и других (сравни, Ноуви, 1968). Понятие интерпретации, очевидно, не ограничено рамками контекста психоаналитического лечения или различными формами психодинамической психотерапии. Вербализация несформулированных самим пациентом страхов по поводу своего здоровья, производимая лечащим врачом, может классифицироваться как интерпретация, поскольку она имеет своей целью дать пациенту новые возможности проникновения в свою психику, представив ему некоторые аспекты его чувств и поведения, о которых он ранее не был осведомлен. Отсюда не следует, разумеется, что тип интерпретации, уместный, подходящий в одном случае, всегда будет уместным в других.
Инсайт.
Понятие «инсайта» — одно из тех, что широко используются в психоанализе, в системах психотерапии, на нем основывающихся, и в динамической психиатрии в целом. Хотя это понятие используется так, как будто его значение вполне очевидно, более внимательное рассмотрение показывает, что смысл этого термина отнюдь не совсем ясен. Как пишет Зильбург (1952): «Среди неясностей, связанных с весьма важными в клинической работе понятиями и вызывающих большую путаницу, присутствует и понятие инсайта. Никто не знает, откуда оно появилось, кто использовал его впервые и в каком значении». По-видимому, налицо сложное взаимоотношение между психоаналитическим и психиатрическим значениями этого термина. В общей психиатрии термин «инсайт» был введен для обозначения «знания пациентом того, что симптомы его болезни указывают на патологические отклонения в психике» (Хинси и Кэмпбелл, 1970). Именно в этом значении термин используется в психиатрии с начала нашего столетия по настоящее время. Юнг, исследовавший больных психозом с сильными умственными и эмоциональными отклонениями, отмечает, что такие пациенты могут проявлять «признаки более или менее интенсивного осознания своей болезни» (1907). Следуя Крепелину (1906), Блейлср (1911) и Джаспере (1913), «отсутствие возможности инсайта» отмечается авторами в случаях, принципиально связанных с психотическими ментальными состояниями. Однако хотя само слово «инсайт» за последние двадцать лет распространилось из психиатрии в психоанализ, его психиатрическое значение здесь оказалось утраченным. Необходимо отмстить, что раннее использование данного термина в психоанализе не содержало специализированной технической нагрузки. На это указывает и отсутствие слова в индексе стандартного издания Полного собрания психологических работ Фрейда, хотя в самом тексте оно неоднократно встречается. По всей видимости, это достаточно распространенное как в английском, так и в немецком языке (нем. Einsicht) слово в какой-то момент психоаналитической истории оказалось поднятым до статуса технического термина.[28] В более техническом смысле, в котором это понятие теперь используется в психоанализе, оно, по-видимому, укоренилось в формулировках Фрейда, отображавших процессы изменений, приводивших к «излечению».
В 1893 году Брейер и Фрейд писали: «К своему большому удивлению, мы обнаружили, что все индивидуальные истерические симптомы немедленно и напрочь исчезали, когда нам удавалось вызвать в памяти больного четкое воспоминание о том событии, которое спровоцировало эти симптомы, и вызвать сопровождающие это событие переживания, когда пациент описал это событие в мельчайших подробностях, облекая свои переживания в слова. Воспоминание же без соответствующего переживания никаких результатов не дает» (1895). Сходная точка зрения высказывалась Фрейдом отдельно, когда он описывал состояния одного из своих пациентов: «Если нам удастся пробудить в нем живые воспоминания, если он будет видеть при этом пережитую когда-то ситуацию в ее подлинном виде, мы сможем наблюдать, что он попадает под воздействие каких-то определенных лереживаний. И если мы затем заставим его облечь эти переживания в слова, мы обнаружим, что в тот самый момент, когда он вновь воспроизводит этот острый аффект, возвращается и острое чувство боли, но шасле этого болезненный симптом в своем хроническом виде исчезает» < 1895). Элемент «когнитивного знания» — «память о событии» — подчеркивался Фрейдом в первой фазе психоанализа в контексте эмоционального высвобождения. Идея выздоровления через разрядку переживания в форме абреакции связывалась с предположением о том, что в таких состояниях как истерия, в роли патогенного агента выступает какое-то специфическое событие травматического характера. Необходимость эмоционального аккомпанемента при восстановлении подавленных воспоминаний очень сильно приближается к тому, что многие психоаналитики называют сегодня «эмоциональн ы м инсайтом». С изменением взглядов Фрейда на патогенез, связанный с переключением внимания от внешнего травматического события на перипетии инстинктивных влечений (в 1897 году) и усилением его интереса к интерпретации снов (1900), эмоциональный элемент, похоже, пошел на убыль. Инсайт психоаналитика стал теперь в большей или меньшей степени приравниваться к пониманию смысла материалов, получаемых от пациента и передаваемых ему; при таком разъяснении часто использовались и интеллектуальные аргументы. Постепенное осознание необходимости анализировать перенос и трансферентные сопротивления привело к пониманию важности эмоционального контекста, на фоне которого и происходит понимание своих проблем пациентом. Фрейд пишет: «В ранний период психоанализа мы действительно придерживались взгляда, что ситуацию следует рассматривать с интеллектуальной точки зрения. Мы придавали большое значение знанию пациента о том, что было им забыто, и при этом мы почти не проводили различения между нашим знанием ситуации и его... То, что в результате такого подхода не последовало успеха, явилось жестоким разочарованием» (1913а). В названиях работ по психоанализу термин «инсайт» впервые появился в 1939 году в заголовке статьи Френча «Инсайт и искажение в сновидениях». Френч явным образом заимствовал этот термин у гештальт-психолога Кёхлера (1925). Кёхлер описал появление у экспериментальных животных внезапного понимания того, как решить ту или иную проблему, в виде «инсайта». Френч рассматривал инсайт в психоанализе как сходное явление, то есть как «практическое осознание — буквально, «схватывание» — конфликтной ситуации». Френч не видел в таком инсайтс терапевтического «участника», но усматривал в самом явлении предварительное условие дальнейшего решения задачи, решения, ведущего к выздоровлению. Основная проблема в психоаналитической литературе после Фрейда заключается в необходимости определить качества, которые отличают «истинный» или «эмоциональный» инсайт, с одной стороны, и чисто интеллектуальный инсайт, с другой. Большинство психоаналитиков уверено, что такое различие существует и что оно играет огромную роль с точки зрения психоаналитического метода. Чисто интеллектуальное знание психоаналитического взгляда на источники нарушения психики, очевидно, не является эффективным (в противном случае, пациента можно было бы излечить, вредоставив ему учебник по психоанализу).
С точки зрения психоаналитической литературы, необходимо известное эмоциональное переживание в качестве аккомпанемента тому, что считается эффективным инсайтом. Однако определение «истинного», «эмоционального» или «эффективного» инсайта поставило проблемы, которые пытались разрешить многие авторы (например Куби, 1950:; Зильбург, 1952; Рейд и Файзингер, 1952; Мартин, 1952; Ричфилд, 1954; Сильверберг, 1955; Крис, 1956; Валенштсйн, 1962; Майерсон, 1960, 1963, 1965; Ссгал, 196% Прессман, 1969а, 1969). Одной из трудностей, связанных с проблемой нахождения подходящего определения эффективного психоаналитического инсайта, является искушение впасть в тавтологию, то есть считать, что инсайт не является «истинным», если он не производит желаемого эффекта. Отсюда, Ergo, инсайт, который производит желаемые перемены, является эффективным. Если мы хотим избежать этих трудностей, вероятно, необходимо разграничить понятие эмоционального инсайта и понятие «излечение», ибо положительный терапевтический эффект не является необходимым последствием первого. Рейд и Файзингер (1952) и Ричфилд (1954) пытались прояснить эту проблему применением философского анализа. Рейд и Файзингер использовали термин «динамический инсайт» в качестве эффективной разновидности, цитируя высказывание Кьюби (1950) о том, что «инсайт начинает оказывать терапевтический эффект, только когда он приводит к правильному пониманию соотношения между различными пережитыми событиями и бессознательными конфликтами, из которых возникают как невротические компоненты личности, так и сами невротические симптомы». Рейд и Файзингер пытаются сами провести различие между «нейтральным» и «эмоциональным» инсайтом. Первый из них подразумевает, что «ни один из терминов, значение которых связано с актом инсайта, не имеет отношения к эмоциям точно так же как лицо, реализующее этот акт, ни в коей мере не осуществляет эмоциональную реакцию в момент инсайта». При «эмоциональном» инсайте «сама эмоция составляет часть субъектного материала, относительно которого пациент получает инсайт, или, выражаясь точнее, этот термин связан с отношениями, суть которых улавливается через инсайт». И наоборот, инсайт может рассматриваться как «эмоциональный» или «динамически эффективный», если «заставляет пациента осознать некий факт, который сам по себе может представлять, а может и не представлять какую-то эмоцию, высвобождающую или запускающую эмоциональную реакцию (response)». Вышесказанное, по-видимому, и есть наиболее точное определение инсайта с психоаналитической точки зрения, определение, необязательно связанное с «правильностью» или терапевтическим эффектом в качестве критерия. Нам представляется, что понятие «правильного» инсайта приводит к многочисленным сложностям. С другой стороны, понятие «эффективного» инсайта может легко привести к тавтологии. Возможно, наиболее разумный подход к этой проблеме состоит в том, чтобы отличать «интеллектуальный» инсайт от тех его форм, которые либо высвобождают эмоции, либо.связаны с каким-то «эмоциональным состоянием», являющимся частью содержания самого инсайта. Такой подход согласовывался бы с точкой зрения, обсуждавшейся в данной главе, когда мы отмечали, что «по-видимому, можно утверждать, что терапевтические изменения, являющиеся следствием действия психоанализа, зависят в большой степени от создания стройной и организованной концептуальной и эмоциональной систем, в которых пациент может эффективно разместить себя и свое субъективное переживание себя и других». Такой взгляд позволил бы нам понять, как различные психоаналитические и психотерапевтические точки зрения, отраженные в интерпретациях, даваемых пациенту, могут иногда оказаться одинаково эффективными с точки зрения терапевтических результатов.
ГЛАВА 11. ПРОРАБОТКА
Лечение психоанализом наряду с другими видами психотерапии преследует цель вызвать прочные изме-чения в состоянии пациента. Как и в других «инсайт-герапиях», здесь используются интерпретации и другие рормы вербального участия (интервенции) (глава 10). Котя все терапии такого рода отчасти направлены на го, чтобы сделать бессознательное содержание и сами кгихические процессы осознанными, с первых дней 1сихоанализа существует точка зрения, что «превраще-те бессознательного в осознанное» и достижение хнсайта (внутреннего прозрения) пациентом недостаточно в обычных обстоятельствах, чтобы вызвать в его состоянии фундаментальные изменения. В отличие от методов, использующих гипноз и мощную абреакцию (катарсис), успех психоаналитического метода, как: читают, зависит от ряда дополнительных элементов. Некоторые из этих элементов уже обсуждались в федшествующих главах, в частности лечебный альянс 'глава 3), перенос (главы 4 и 5) и анализ сопротивления глава 7). Цель настоящей главы — рассмотреть те ракторы психоаналитического лечения, которые сумми-)уются под общим названием «проработка». Хотя Фрейд использовал в своих ранних работах акие термины, как «стирание» и «переработка» (1895), ; линическое понятие «проработка» впервые появилось s статье «Вспоминание, повторение и проработка» 1914а). В ней Фрейд указывает, что цель лечения (в 1срвой фазе развития психоанализа) состоит в том, *то6ы вызвать в памяти у больного патогенное •равматическое событие, которое, как полагали, лежит * основе возникновения невроза, а затем — абреакцию юдавляемого воздействия, связанного с этим событием. 1 отказом от гипноза задачей психоаналитического лечения стало восстановление важных забытых воспоминаний и связанных с ними последствий через свободные ассоциации пациента, а это требовало «напряженной работы» со стороны пациента, поскольку его психика оказывала сопротивление раскрытию того, что в ней подавлялось. Восстановление важных воспоминаний уступило затем место по важности повторению этих событий в форме переноса и отреагирования (глава 9). Работа психоаналитика теперь в большей степени рассматривалась как направленная на интерпретацию сопротивлений пациента, а также на раскрытие ему того, как прошлое повторяется в настоящем. Однако даже если психоаналитику удавалось раскрыть наличие сопротивления и показать его пациенту, этого оказывалось недостаточно, чтобы добиться улучшения его состояния. «Необходимо дать пациенту время осознать это сопротивление, о существовании которого ему теперь известно, проработать его и преодолеть продолжая аналитическую работу в соответствии с фундаментальным правилом психоанализа... Эта проработка сопротивления может оказаться на практике сложной задачей для пациента и тяжелым испытанием для психоаналитика. Тем не менее, это часть работы, которая производит большие изменения в состоянии больного и которая отличает психоаналитическую процедуру от любого вида лечения суггестивным методом» (Фрейд, 1914а). Хотя Фрейд позднее дифференцировал ряд различных источников сопротивления (глава 7), он связывал необходимость проработки с конкретной формой сопротивления, которая является следствием «принуждения к повторению» (1920), и с так называемым «сопротив-ленисм-Оно» (1926а). Последние можно рассматривать как отражение «возмущения» инстинктивных импульсов на их отделение от первоначальных объектов и способов разрядки (1915а, с). Фрейд писал также (заимствуя термин у Юнга) о «психической инерции» (1918), о «залипании» (adhesiveness) (1916-1917) и «инертности», «медлительности» (sluggishness) (1940) либидо как о силах, препятствующих выздоровлению.[29]1 В 1937 году он отмечал связь между «психической инерцией» и внутренне присущими организму конституционными факторами и старением (1937а). Считалось, что старение делает процесс психоанализа менее эффективным, и поэтому преклонный возраст рассматривался, как противопоказание для лечения психоанализом (Тайсон и Сандлер, 1971). Таким образом, для Фрейда «проработка» — термин, подразумевающий работу (как аналитика, /так и пациента) по преодолению сопротивлений к изменению, связанных прежде всего с тенденцией инстинктивных стремлений цепляться за привычные для них модели разрядки. Проработка представляет аналитическую работу, являющуюся дополнительной к работе психоаналитика по раскрытию конфликтов и сопротивлений. Интеллектуальный инсайт без проработки считался недостаточным для достижения терапевтического успеха, поскольку сохранялась тенденция повторения привычных способов функционирования. Развитие психоаналитической теории после Фрейда повлияло на такую точку зрения, так что се первоначальная описательная простота оказалась частично утраченной. Например, Новей писал (1962) о «нашей неудаче понять процесс проработки», а еще позднее Бирд (в Schmale, 1966) выразил мнение, что данный ермин вообще не нужен. Однако последний продолжает иироко использоваться и весьма многими специалистами рассматривается, как одно из основных клинических и технических понятий психоанализа. Фсникель (1937, 1941) рассматривал проработку скорее как деятельность психоаналитика, нежели в качестве совместной работы с пациентом, и называл ее «особым видом интерпретации». Он указывал на то, что пациент всегда проявляет нежелание осознавать подвергнувшийся интерпретации бессознательный материал, и работа по его интерпретации должна повторяться, даже если процесс психоанализа пошел быстрее и легче, чем раньше. И хотя временами у пациента может возникать одна и та же картина, в измененных контекстах могут появиться и варианты. «Процесс, который требует, чтобы психоаналитик многократно доказывал пациенту одно и то же в разных ситуациях или в связи с различными обстоятельствами, можно, вслед за Фрейдом, назвать проработкой»(1941). Интересно отметить, что, хотя Феникель и сужает формулировку Фрейда, ограничивая значение данного понятия и считая его одним из видов интерпретации, он одновременно и расширяет се, связывая этот термин с сопротивлением эго и супер-эго каким-либо изменениям. Более того, как и ряд других авторов, он уподобляет проработку траурной церемонии. «Человек, потерявший друга, во всех ситуациях, которые напоминают ему об ушедшем, должен каждый раз заново осознавать, что его больше нет, и что необходимо с этим примириться. Ассоциации, связанные с этим другом, имеют место во многих комплексах воспоминаний и желаний, и отделение себя от него должно происходить отдельно в каждом комплексе» (1941). Феникель, вслед за Фрейдом (1941а), рассматривал проработку, как результат в освобождении небольших количеств «энергии», связанных с данным представлением, в этом смысле он уподоблял проработку абреак-ции. Он считал, что интерпретация «дает пациенту знания, позволяющие действовать, производя менее искаженные производные (дериваты, источники поведения)...» (1937). После Феникеля так называемому «микро-абреакционному» аспекту проработки уделялось сравнительно мало внимания. И напротив, «образовательный» аспект ее выдвинулся на первый план. Последующие авторы подчеркивали значение прослеживания (временами очень трудоемкого для психоаналитика) следов конфликта в различных областях жизни пациента для проработки. Как пишет об этом Фромм-Райхман, «... восприятие пациентом любой новой информации, любое осознание, достигаемое ин-терпретативными разъяснениями, должно завоевываться снова и снова и проверяться в новых связях и контактах с другими, переплетающимися с ними переживаниями. Независимо от того, могут ли они или не могут сами по себе подвергнуться интерпретации (1950). В 1956 году Гринсйкр подчеркивала важность проработки в тех случаях, где событие травматического характера, пережитое в детстве, имело обширные последствия для различных сторон личности. Она указывала, что «уже давно признано, что, если воспоминания детства восстанавливаются слишком быстро или отреагируются в переносе, не подвергаясь адекватной интерпретации, абреакция в рассматриваемый момент может стать достаточно ощутимой, но не иметь длительного воздействия. В таких случаях проработка не считалась необходимой для восстановления памяти. Но сейчас признана необходимость поддержания любого терапевтического воздействия: не уменьшать сопротивления и достижения воспоминаний, а вновь и вновь демонстрировать пациенту действие инстинктивных тенденций в различных жизненных ситуациях». Гринейкр пишет, что «механизмы защитного конфликта в какой-то степени сохраняются, если этот конфликт и его воздействие в различных ситуациях не подвергаются постоянному разбору...». Она также высказывает мысль о том, что заострение внимания на анализе механизмов защиты привело к «признанию необходимости последовательной работы с паттернами защиты... Эта работа, в значительной степени охватывает то, что ранее было названо проработкой». В том же году Крис (1956) указывал, что работа по интерпретации неизбежно ведет к реконструкции прошлого пациента, и одним из аспектов проработки является применение этой реконструкции ко многим сферам и уровням материала, получаемого от пациента. Более общую точку зрения в связи с этим высказывает Лоувольд (1960), который рассматривает анализ как процесс, ведущий к структурным изменениям в психике пациента.[30] Но «психоаналитик вычленяет и структурирует... материал, получаемый от пациента. Если интерпретация бессознательного значения этого материала делается вовремя, слова, с помощью которых это значение передается пациенту, представляются ему выражением того, что он испытывает. Словесное воплощение облекает в стройную форму то, что ранее было для пациента неорганизованным, и, таким обра-
зом, дает ему возможность как бы «посмотреть на себя со стороны» и увидеть, понять, облечь в слова и «справиться» с тем, что было невидимо, непонятно, неосязаемо, невыражаемо словами... Психоаналитик выступает здесь как носитель более высокой ступени организации и средством передачи се пациенту, в той степени, в какой психоаналитик понимает необходимость этой организации и способ, которым ее можно достичь».[31] В своих убедительных рассуждениях по поводу проработки 143Ноуви (1962) рассматривает трудности, связанные с формулировкой этого понятия, и высказывает мысль о том, что во взаимоотношениях пациента и психоаналитика существуют факторы, общие с другими методами лечения, которые способствуют необходимости проработки. Эти факторы (поддерживающие методы и т.д.) действуют и, по-видимому, являются необходимыми помимо правильной интерпретации. Ноуви пишет о том, что проработка встречается не только в психоаналитической ситуации. «Во многом то, что можно было бы назвать проработкой в подлинном смысле данного термина, это время, используемое на переживание и повторное переживание в интеллектуальном и эмоциональном смыслах, имеющих целью вызвать ощутимые изменения в состоянии пациента». Сходную точку зрения высказывает и Валенштейн в отношении «работы», которая может продолжаться и после завершения анализа. По мере того, как происходит проработка в ходе нескончаемой фазы само-аналитической работы, продолжающейся и после формального завершения анализа, появляются новые паттерны действия, новые паттерны мыслей и чувств, создающие новые уровни структурализации» (1962). Как Стюарт (1963), так и Гринсон < 1965в) солидарны с Фрейдом в том, что проработка направлена прежде всего против «сопротивления-оно». Однако Гринсон дает определение проработки через инсайт и изменение. «Мы не рассматриваем аналитическую
работу как проработку до того, как пациент пройдет через инсайт, проработка начинается лишь после этого. Цель проработки — сделать инсайт более эффективным, то есть произвести в психическом состоянии пациента как можно более заметные и прочные сдвиги... Анализ сопротивлений, препятствующих тому, чтобы инсайт дал ощутимые результаты, и есть задача проработки. Вклад в эту работу вносят как пациент, так и психоаналитик... проработка есть в значительной степени повторение, углубление и расширение анализа сопротивлений». Размытие понятия проработки, по всей видимости, произошло вследствие того, что многие авторы не проводят четкую грань между проработкой как описанием важной части психоаналитической терапевтической работы и психологическими процессами, которые вызывают необходимость проработки и следуют за ней. «Мучительная задача» для пациента и «испытание терпения» для психоаналитика (ФРЕЙД, 1914а) в повторении одного и того же снова и снова, в прослеживании бессознательных импульсов, конфликтов, фантазий и механизмов защиты в том виде, как они вновь и вновь появляются в материале, получаемом от пациента, видимо, и Составляют суть процесса проработки. Подобное понимание проработки, вероятно, было бы приемлемым для многих психоаналитиков, но как только делаются попытки расширить это понятие, возникают противоречия. Эти противоречия отражают различную теоретическую ориентацию в психоанализе и подчеркивание различных аспектов умственной деятельности на разных этапах истории психоанализа. Фрейд отчетливо различал проработку, факторы, которые, как полагают, диктуют се необходимость (в частности, сопротивление-оно) и результаты, которые она вызывает (то есть изменения более перманентные, чем те, которые вызываются только внушением и абреакцией). Однако такие авторы, как Гринейкр (1956), очевидно, противопоставляют повторяемые аспекты анализа защитных механизмов самой проработке. Сходным образом Гринсон (1965в) рассматривает проработку как результат «большого количества процедур, выполняемых одновременно психоаналитиком и пациентом...», но в то же время он ограничивает ее анализом тех сопротивлений, которые не дают инсайту привести к ощутимым изменениям. Представляется полезным сохранить проработку в качестве дескриптивного клинического понятия. Она рассматривается как необходимая часть психоаналитического терапевтического процесса и связана с необходимостью преодоления сопротивлений, исходящих из всех источников. Однако то, что пациент неспособен изменить последующую интерпретацию или инсайт, может быть связано с другими факторами помимо сопротивления.[32] С этим понятием также соединены необходимость укрепления и вознаграждения с тем, чтобы достичь знания (включая и знания через инсайт) и вызвать образование новых структур и подавление или исчезновение старых (Сандлер и Иоффе, 1968). Такое получение знания и модификация структур являются не частью проработки, а ее следствием. Следует заметить, что большинство авторов работ по психоанализу утверждают, что, хотя проработка является существенной частью психоаналитического процесса, интерпретация бессознательного ментального содержания и повторение переноса вместе с достижением инсайта для анализа жизненно важны. Таким образом, любые методы, которые не используют все эти элементы, не должны рассматриваться как психоаналитические. Однако это не означает, что проработка не может играть роли в других формах терапии, в частности, тех, которые включают в себя элемент «переподготовки» или «переобучения».
[1] Sandier, Dareand Holder, 1970a, b, c, d, 1971; Sandier, Holder andDare, 1970a, b, c, d, e. Некоторые дополнительныематериалы были взяты из других статей (Sandier, 1968, 1969).
[2] Например, значеЕшя относимые к понятиям самость, либидо, в психологии Юнга весьма отличаются от их употребления во фрейдистской литературе.
[3] Возможно, мы можем связать кристаллизацию понятия «лечебный альянс», как нечто иное, нежели особый вид переноса («дру жественного пере носа» >, с развитием того, что получило известность под названием «психологии эго». Этот вид психологического мышления стал развиваться после того, как была сформулирована «структурная модель мыслительного аппарата» (Фрейд, 1923, 1926). В ней было разработано понятие эго как организованной части личности, берущей на себя обязанность отвечать на требования окружающего мира и совести (супер-эго), а также инстинктивных влечений ИД (оно). В дальнейшем специалисты по психоанализу (например, Анна Фрейд, 1965; Хартланн, 1939, 1964) 1> азработали понятие функций и атрибутов это, относительно не занисимых от влечений (автономные функции это). Многое из того, что написано о «лечебном альянсе» «различных его формах, позволяет предположить, что этот альянс использует такие «автономные» функции и отношения.
[4] Значение термина «младенческая шизофрения», используемого Эриксоном, не вполне ясно. Сегодня более употребительными понятиями являются «младенческий психоз или аутизм», демонстрирующие тяжелые личностные проблемы у детей, лишенных соответствующей заботы и ласки в раннем возрасте.
[5] В прошлом психоаналитики часто назначали больному «испытательный срок», после которого принималось совместное |
Последнее изменение этой страницы: 2017-05-06; Просмотров: 684; Нарушение авторского права страницы