Расстройства интеллекта. Слабоумие

Традиционно считается, что диагностика нарушений интеллекта — одна из самых простых задач для психиатра. Действительно, диагностика нажитого слабоумия - задача вполне посильная, если имеется соответствующий анамнез, явные проявле­ния деменции, адекватное степени слабоумия неправильное поведение. Важность и сложность правильной диагностики нажитого слабоумия объясняется больши­ми социально-правовыми последствиями, возможностью определения недееспо­собности больного, в том числе и злоупотреблений этим юридическим феноме­ном. С пациентами же, «претендующими» на роль умственно отсталых, необходи­мы максимальная осторожность и взвешенность в выводах, неукоснительное соблюдение принципа презумпции психического здоровья. Если не можешь твер­до доказать наличие психического нарушения, не имеешь права объявлять человека психически больным. Десятки искалеченных судеб на совести недобросовестных,

легкомысленных или податливых психиатров, не желающих ссориться или спо­рить с психолого-педагогической общественностью. Хотя программой максимум для любого педагога должно быть воспитание человека, режим наибольшего бла­гоприятствования для формирования благополучной судьбы ребенка, програм­мой минимум для многих классных руководителей являются отчеты по успевае­мости, умение «держать класс», навыки подчинения себе и своему авторитету ма­лолетних граждан. Все, что выходит за рамки обычного, общепринятого, среднего уровня, вызывает у педагога раздражение и желание подчас чуть-чуть подтасовать факты, обратить большее внимание на трудности в освоении школь­ной программы у того или иного ученика. Просим прощения за длинное вступле­ние, но без него нельзя преподавать эту тему. Хотелось бы, чтобы у начинающего психиатра сформировалось чувство здорового недоверия, а лучше сказать, необ­ходимость обязательного контроля над выводами психологов-экспертов, прове­ряющих показатели уровня интеллекта ребенка.

Причины некоторых диагностических ошибок станут более понятными, если мы в предварительном порядке перечислим предпосылки интеллекта, к которым относятся: память, внимание, речь, ясность сознания, степень утомляемости, восприятие, запас знаний и навыков, способность к логическому мышлению, аб­страгированию, комбинаторике. По каждому пункту из этих предпосылок можно проследить возможность возникновения клинической ошибки. Снижение памя­ти после травмы головного мозга может повлечь за собой временное ухудшение успеваемости, симулирующее умственную отсталость. Травматическое пораже­ние мозга имеет особенность к замечательному восстановлению функций мозга. Проходят месяцы, подчас годы, и память, а вместе с нею и интеллект возвраща­ются на уровень практического здоровья. Внимание нередко страдает при так на­зываемом синдроме дефицита внимания. Это поистине бич первых классов школ. В современной жизни трудно найти здорового ребенка, так же как и трудно найти здоровую женщину. Редкий ребенок появляется без внутриутробной ин­токсикации, родовой травмы, гипоксии, внутриутробной инфекции и т.д. Как следствие легкая или умеренная родовая травма, в результате чего развивается синдром дефицита внимания - гипердинамический синдром. В течение несколь­ких лет жизни, особенно в начале школьной жизни, когда от ребенка требуется переход от произвольно-подвижного образа жизни и игры к усидчиво-скованно­му, регламентировано-размеренному, у него неминуемо будет страдать успевае­мость, так как отсутствие должного внимания будет равносильно ситу, через ко­торое неминуемо будет сливаться часть невоспринятой информации. Вот и слы­шит он через слово объяснение учителя, вот и считает он по принципу: «Два пишем, пять на ум пошло». Речь младшего школьника и, что еще важнее, воспри­ятие речи педагога формируются дома, в семье, при общении с родителями. Если родители алкоголики, бросают ребенку один раз в день по одному слову в пьяном виде, нередко труднопереводимому на литературный язык, будет ли словарный запас такого ребенка похож на словарь маленького Саши Пушкина, который рос на сказках Арины Родионовны? Если родители разговаривают дома исключи­тельно на родном, не государственном языке, легко ли будет ребенку скачком пе­рейти и в речи, и в мышлении на неродной язык? Ясность сознания, как и степень утомляемости, иногда определяется длительно текущими хроническими заболе­ваниями детского возраста — туберкулезной интоксикацией, бронхиальной астмой, глистной инвазией и т.д. Всегда ли педагог имеет возможность считаться с этими болезнями и вообще знать о них? Запас знаний и навыков — самое большое испытание для правильной диагностики. При прочих равных условиях, будет ли запас знаний и навыков одинаков у детей, живущих в арбатских переулках Моск­вы или в какой-нибудь деревне Грязнухе? Запас знаний даже у детей одного горо­да может колебаться в зависимости от удаленности от некоторых культурных цен­тров, театров, детских дворцов, спортивно-культурных сооружений. В квартире у Пети имеется отцовская библиотека с двумя тысячами томов, в том числе нес­колькими сотнями книг детской литературы, а у Васи в доме — только драные обои да разорванные куски газет в туалете. Будут ли изначально одинаковыми возможности получения знаний у Пети и Васи? Из всех перечисленных предпо­сылок интеллекта только способность к логическому мышлению, абстрагированию и комбинаторике относительно не зависят от образа жизни, если исключить усло­вия воспитания Маугли.

Педагогическая антропология

Педагогическая антропология одной из своих аксиом считает триединство человеческой личности. В каждом из нас имеется нечто общее для всего челове­ческого рода (применительно к нашей теме - генетические и биологические за­датки, дающиеся нам от наших человеческих предков), нечто особенное — этни­ческие, этнографические признаки и, наконец, единичное, частное, уникальное, что определяет неповторимость именно данной личности — Вани, Пети, Маши. При диагностике умственной отсталости психиатр должен в своем выводе синте­зировать все три аспекта единства личности. С помощью педагогов и психологов он должен установить врожденные способности, генетические задатки данной личности, а также этнические и этнографические особенности, в нашем конкрет­ном случае — возможность языкового барьера. Сам же врач должен диагностиро­вать то единичное, уникальное, что имеется именно у данного Вани, Пети или Маши. В его жизни случилось непредвиденное, когда он был еще в утробе мате­ри, мать заболела коревой краснухой, что и отразилось на развитии его умствен­ных способностей в раннем детстве. Особенно сложно бывает в тех случаях, когда в анамнезе нет убедительных сведений о какой-либо экзогенной вредности. При­чин для академической неуспеваемости может быть много, и умственная отста­лость — всего одна из них и не самая, кстати, частая. Значительно чаще имеет место социально-педагогическая запущенность. Отсутствие одного из двух роди­телей, наличие алкоголизма у отца или матери, переполненность класса, отсутст­вие одного или нескольких педагогов-предметников, необходимых учебников, нормального питания, сна, отдыха — вот некоторые условия этой самой социаль­но-педагогической запущенности. Причиной академической неуспеваемости во многих случаях бывает недовыявление имеющейся пограничной психической па­тологии в виде синдрома дефицита внимания или гипердинамического синдрома. Выявить и исключить все эти важнейшие причины — и есть задача психиатра как координатора всех специалистов, которым вверяется судьба ребенка. Проводя обычное клиническое обследование, врач повторяет некоторые из психологичес­ких тестов в их сокращенном, тезисном виде. Врач, особенно молодой, считает результаты тестов с их математической обработкой более достоверным инстру­ментом. Вместе с тем одной из основных причин ошибочности постановки диаг­ноза умственной отсталости и является кажущаяся объективность тестов, а также то, что почти все составные части интеллекта и его предпосылки относятся к так называемым «объективным расстройствам душевной жизни», т.е. к тому, что психопатолог может непосредственно оценить, увидеть, воспринять.

В конце 2005 г. на КЭК психоневрологического диспансера была направлена молодая женщина, претендующая на получение водительских прав. В течение многих лет она на­ходилась на динамическом диспансерном наблюдении по поводу умственной отсталости, снята с учета с констатацией социальной компенсации. Она закончила вспомогательную школу, после чего сдала экзамены за курс средней школы, закончила юридический колледж, затем юридический факультет Казанского государственного университета. Конечно, можно поиронизировать по поводу того, что в наше время за деньги можно стать дейст­вительным членом Академии наук, что по «блату» можно стать депутатом Госдумы. Но при обследовании признаков олигофрении не обнаружилось, хотя объем знаний и уровень абстрагирования были довольно средненькими.

В 1987—1988 гг. после тщательного обследования в городском диспансере, об­служивающем полумиллионный город, был снят диагноз умственной отсталости более чем у тридцати подростков. Большая часть из них представляла примеры легкомысленного отношения педагогов к языковому барьеру, существующему у детей, недавно переехавших в большой город из пригородных сел, с преподава­нием там на родном языке. К 17—18 годам эти дети постепенно осваивали часть недополученных знаний, понимали скрытый смысл русских выражений, мета­фор, пословиц, обнаруживали способность к абстрагированию, образованию ло­гических цепочек, выработке суждений и умозаключений. Единственно, что не подлежало изменению, — утраченные годы и имидж «школы для дураков». Как такое становится возможным?

Возьмем для примера известные тесты вербальных шкал для детей 6—16 лет. Осведомленность: по этой шкале оценивается запас знаний по истории, геогра­фии, другим наукам и предметам. Нужно сказать, что резкое уменьшение доли чтения в общем интеллектуальном развитии ребенка привело к поверхностным знаниям. Один-два десятка лет назад мы удивлялись и почти не верили, что школьники в США или странах Западной Европы не знают многое из того, что знали наши школьники. Сейчас, с переносом в страну многих особенностей за­падного образа жизни, наши дети почти не читают. Они смотрят телевизор, при­липли к мониторам компьютера, крутят кассеты и диски в плеерах. Они заняты, родители довольны, полагая, что ребенок получает массу нужной информации. Начинаем разбираться и выясняем, что по телевизору или видео смотрят вовсе не то, что повышает уровень общей осведомленности, а игровые, пустые, эмоцио­нально выхолощенные американские мультики, ужастики, триллеры, эротику вплоть до жесткой порнографии. Где уж тут до знаний мировой литературы, бан­дитом бы не вырос! Арифметический счет — довольно простой и понятный тест, но сколько имеется детей с пониженными способностями к счету и повышенными способностями к гуманитарным наукам - правополушарные дети! Словарный за­пас: оценивается общий словарный запас, богатство или бедность языка, способ­ность объяснить значение того или иного слова, понятия или, говоря научным языком, формулировки, дефиниции. Совершенно понятно, что этот субтест нап­рямую зависит, во-первых, от давности начала изучения основного учебного язы­ка; во-вторых, вновь от чтения, его значимости в жизни и занятиях ребенка. Установление сходства — один из лучших субтестов, оно оценивает характер ло­гических суждений, способность ребенка объяснять и понимать суть ассоциаций и взаимоотношений. Понимание — изучение возможности дать ответы на вопро­сы, оценивающие их общий смысл, социальные суждения, наличие и степень развития бытовых и общечеловеческих навыков. Числовая память — повторение выборки чисел в прямом и обратном порядке. Все перечисленные выше — вер­бальные шкалы. Существуют субтесты шкал невербального выполнения. К ним относятся составление фигур, последовательность картинок, кубики Коса, на­хождение недостающих деталей, лабиринты и т.д. Казалось бы, невербальные тесты должны минимизировать значение речи, иноязычие в определении уровня интеллекта. Но любой из невербальных тестов, если мы имеем дело со здоровым в сфере слуха и зрения ребенком, обязательно предполагает вводную инструкцию специалиста, которую он должен понять. Всякий ли психолог может искусствен­но снизить уровень своего профессионального сленга? Как-то раз юморист пошу­тил относительно употребления слова «отнюдь» Е. Гайдаром как пример непреодо­лимой дистанции между электоратом и «слишком образованным премьером». Вся­кий ли профессионал-психолог сознательно опустится и, укрощая свою гордыню, попытается расшифровать свои требования, упростить язык инструкции?

Итак, самая глубокая степень умственной отсталости, говоря другим, синдро- мальным языком, самая глубокая степень врожденного малоумия называется идиотией. Коэффициент IQ менее 20. У больных с идиотией совершенно не раз­виты речь и мышление. Реакция на окружающее, т.е. говоря простым языком - обычное детское любопытство, не развита. Вся эмоциональная жизнь, чувства сводятся к инстинктам — удовольствие от принятия пищи, отправления физиоло­гических потребностей. Больные не ходят, многие не могут стоять и сидеть. Не­которые малоподвижны, лежат в постели, иные из них - всю жизнь. Другие могут сидеть, ходить, совершать стереотипные движения, к примеру качания взад-впе­ред, именуемые яктацией. Многие из них при возбуждении становятся агрессив­ными, нападают на других больных. Наносят себе повреждения — кусают и гры­зут ногти и пальцы, вырывают волосы, царапают кожу лица, других частей тела. Вся жизнь больных идиотией протекает на безусловно-рефлекторном уровне. Они не могут ни следить за собой, ни одеваться, ни раздеваться. У некоторых рас­тормаживаются влечения, они становятся грубо и обнаженно сексуальными, мас­турбируют, пожирают не только большое количество пищи, но и несъедобные вещи и предметы, вплоть до экскрементов. Жизнь идиотов протекает в стенах специализированных домов-инвалидов для тяжелых психически больных детей. Вот картинка из жизни.

Сидит на полу ребенок лет пяти с огромной арбузообразной головой (гидроцефал), ко­торая держится на тонкой шее и честном слове, превышая размеры остального тулови­ща. Напротив него сидит девочка с микроцефалией (маленькой головкой) и идиотией. По­ловину ее лица занимает большой рот. Обед. Перед мальчиком — тарелка с супом. Он берет ложку супа и всовывает в огромный рот девочки. Та проглатывает порцию супа, которая с хлюпающим, затем урчащим звуком проносится в желудок. При этом девочка поперхивается, кашляет, брызжет супом и кусочками картошки в своего кормильца.

Имбецильность и дебильность

Средняя степень умственной отсталости - имбецильность, характеризуется коэффициентом IQ со значением от 20 до 50. Речь и мышление отличаются пре­дельной конкретностью, тугоподвижностью. Образование суждений, общих поня­тий, использование сравнений, символов невозможно. Запас знаний и сведений о жизни ограничивается бытовыми, сугубо повседневными проблемами и вопроса­ми. Имбецилы в соответствии с программами вспомогательных школ необучаемы. В последние годы в ряде городов страны возникли экспериментальные группы и классы, чаще при вспомогательных школах или в виде частных специализирован­ных учебных заведений, где опытные олигофренопедагоги берутся за их обучение. Навыки самообслуживания и самые простые виды труда доступны. Они могут мыть пол, стирать, носить тяжести, убирать мусор, чистить картофель, ухаживать за скоти­ной. Однако у них отмечаются психопатодобные нарушения, могут быть задержка или раннее развитие сексуального влечения с формированием извращений. В качес­тве чрезвычайно подчиняемых и пассивных личностей могут быть субъектами, ис­пользующимися вменяемыми преступниками при совершении правонарушений, преимущественно хищений личного или общественного имущества. Признаются недееспособными при экспертизе в гражданском процессе и невменяемыми при эк­спертизе по уголовным делам. Представляем описание психического состояния в одном из актов АСПЭ по определению недееспособности:

«Сознание не помрачено, свое имя и фамилию называет верно, отчество назвать не может, лишь бессмысленно улыбается в ответ на вопрос об отчестве. Текущий год не знает, месяц и дату назвать не может. Время года определяет верно — зима. Ее призна­ками считает только снег, других назвать не может. Адреса не знает. Свой возраст оп­ределить не в состоянии. Сильно заикается, речь невнятна, выражено дизартрична. Со­общает, что моет пол, помогает нянькам ухаживать за слабыми больными — «лежака­ми». Левую и правую сторону не дифференцирует. На вопрос, где находится солнце, отвечает, что на небе, луна — тоже на небе. На вопрос, чем отличается луна от солнца, ответить не может. Правильно называет некоторые предметы — ключи, ручка, очки. Но предназначение этих предметов не определяет. Арифметические действия выполнять не может, не читает, не пишет. Движения угловатые, неловкие. Берет в руки часы, тщательно разглядывает, при попытке перевернуть циферблатом к себе роняет из рук. На вопрос, чем отличается мужчина от женщины, заливаясь смехом, сообщает, что у женщины юбка, а у мужика — штаны.

Легкая степень умственной отсталости именуется дебильностью. Коэффици­ент IQ колеблется в диапазоне от 50 до 80. При этом в диапазоне от 70 до 80 под­разумевают пограничную умственную отсталость, при которой в подростковом возрасте врачи-психиатры, как правило, диагностируют задержку психического развития. С экспертной точки зрения, дебильность — наиболее важная степень умственной отсталости. Если диагностируется легкая дебильность, лица, совер­шившие правонарушения, или граждане, проходящие по гражданским делам, признаются, как правило, вменяемыми и дееспособными. Выраженная дебиль­ность предполагает невменяемость и чаще всего недееспобность. Основные кли­нические критерии дебильности:

· относительная сохранность внимания и механической памяти (встречают­ся пациенты с дебильностью, способные запоминать большие куски текста наизусть);

· примитивность, конкретность суждений, невысокий уровень отвлечения и обобщения. Изумительный пример конкретности мышления приводит Б.В. Зейгарник в «Патопсихологии».

Пациент при классификации объединил в одну группу яйцо, ложку, нож; в другую — тетрадь, перо, карандаш; в третью — замок, ключ, шкаф; в четвертую — галстук, перчатки, нитки и иголки. При этом он объяснил, что когда пришел с работы, закусил яй­цом из ложечки, отрезал себе хлеба, потом немного позанимался, взял тетрадь, перо и ка­рандаш. Недавно по телевидению было показано выступление одного из юмористов. Он рассказывал об анекдоте, в котором несколько мужчин никак не могли замерить высо­ту столба, пытаясь установить его вертикально и залезть для измерения на верхушку. Когда проходящий мимо человек предложил им опустить столб на землю и измерить его, бригадир ответил: «Недоумок, нам нужно знать не длину столба, а высоту! »

Это и есть конкретно-ситуационное мышление;

· малая дифференцировка эмоциональных реакций;

· способность к обучению по программам коррекционных школ или классов; преподаватели массовых школ признают, что объем знаний, получаемых ребенком в коррекционной школе за девять классов, соответствует, при­мерно, 4—5-м классам общеобразовательной школы;

· возможность овладения целым рядом простых специальностей — плотника, бетонщика, штукатура, маляра, каменщика, плиточника, дворника, груз­чика, простыми видами слесарных работ, дорожного рабочего и т.д. В ка­честве клинического примера приведем выписку из реального акта АСПЭ по определению недееспособности.

Умственная отсталость

Пациент интерната был осмотрен на комиссии АСПЭ, у него обнаруживалось сле­дующее психическое состояние: сознание не помрачено, на беседу входит спокойно, с улыбкой на лице. При осмотре предыдущего больного выступает в роли переводчика. Правильно называет себя, свое место жительства, текущий год (2006 г.), месяц и дату. Знает, что сейчас зима, признаки которой видит в наступивших морозах, лежащем на земле снеге, отсутствии листвы на деревьях, зимней одежде людей. Арифметические дей­ствия выполняет, но с ошибками: 5 х 6 — 30, 7 х 9 = 93. Переносный смысл пословиц в не­которых случаях улавливает, в других не может. «Не плюй в колодец, пригодится воды напиться», объясняет так: «Не вредничай, ведь сам же пить будешь». Пословицу «Лес ру­бят — щепки летят» объясняет так: «Топором рубят деревья». Считает, что солнце от луны отличается тем, что луна — это полумесяц ночью, а солнце — днем. Считает, что женщины отличаются от мужчины полом, внешностью. У женщин «есть груди и они ро­жают, а у мужчин нет грудей, но есть половое». Сотовый телефон отличается от обыч­ного тем, что его носят в кармане и набирают код, а обычный телефон стоит на столе. Сообщает, что война в Ираке идет с американцами, а в Чечне с бандитами, которые бомбят Россию. Столицей Республики Татарстан считает г. Казань, России — Москву. Названия столиц США и Украины не знает. Имена президентов Республики Татарстан и Российской Федерации называет верно. Считает, что трансформатор подает на сва­рочный электрод напряжение в 320 вольт. Трансформатор, по его мнению, нужен, чтобы варить. Маска нужна, чтобы искра не попала в глаз и «зайчики» не портили глаза. Не мо­жет объяснить, что такое «зайчики», говорит, что от них болят глаза. Эмоциональные реакции довольно живые. Сообщает, что в интернате помогает носить воду, подметать мусор. Психопродуктивной симптоматики не обнаруживается. Учитывая данные анам­неза, психическое состояние, материалы гражданского дела, комиссия пришла к заключе­нию, что X. Андрей обнаруживает признаки легкой умственной отсталости, осложнен­ной психопатоподобным синдромом (F70. I8 по МКБ-10), что подтверждается анамнес­тическими сведениями о наследственной отягощенности умственной отсталостью со стороны матери, обучением во вспомогательной школе, сведениями из школьной характе­ристики, в которой описаны факты психопатоподобного поведения, примеры грубого на­рушения поведения, низкой успеваемости. Был отчислен из профессионального училища по причине неуспеваемости и плохого поведения. В психическом состоянии установлена конкретность мышления. Чаще не понимает переносный смысл пословиц и поговорок. Не выявляет главных существенных признаков предметов, явлений, а также различия между понятиями, предназначением предметов, природных явлений. Вместо сущност­ных характеристик отмечает внешние, поверхностные признаки инструментов про­фессиональной деятельности и домашнего обихода. В арифметическом счете допуска­ет ошибки. Общая осведомленность снижена. В интернате выполняет только прос­тые виды труда и стремления к усложнению своих трудовых функций не обнаруживает.

Легкую умственную отсталость подчас необходимо дифференцировать от фе­номена, который был описан П.Б. Ганнушкиным в 1933 г. Он выделял особую группу аномалий личности, поименованную им конституционально-глупыми [14]. В начале XX века А.Е. Hoche описал салонное слабоумие, очень напоминающее проявления, описанные П.Б. Ганнушкиным при выделении группы конституци­онально-глупых. Феномен заключается в низком интеллектуальном уровне, ко­торый маскируется внешне хорошей, но шаблонной речью, усвоенными при вос­питании манерами, изысканной одеждой, социальными установками и духовны­ми претензиями. Такие люди заучивают фразеологию, штампованные фразы, цитируют к месту и не к месту классиков и вождей. Эти люди культивировались сталинским режимом, отвергающим самостоятельно мыслящих граждан, поощ­ряющим серость и шаблонность. Они являлись лучшими исполнителями, не под­вергающими малейшему сомнению приказы и распоряжения начальства, они прирожденные «шестерки» в группках братков. Удивительным является то, что конституционально-глупые носители «салонного слабоумия» добиваются в прак­тической жизни подчас значительно больших успехов. Нередки случаи, когда, имея посредственный интеллект, носители глупости не могут решать конкретные задачи производства, не могут конструировать машины, лечить людей, учить де­тей или студентов, но каким-то непостижимым образом они же проникают в министерства и ведомства, отличаясь личной преданностью и замечательной исполнительностью, карабкаются по служебной лестнице и становятся законода­телями моды и составителями многочисленных пустых приказов, указаний, неве­жественных доктрин и планов.

Виды органической деменции

После изучения врожденного малоумия, нарушений интеллекта, выявляю­щихся с раннего возраста, мы переходим к изучению синдромов снижения интел­лекта, возникающих уже на фоне прежде нормального интеллекта. Но перед этим необходимо рассмотреть основные виды органической деменции. В 1928 г. Г. Штерц выделил три типа деменции.

1. Лакунарная деменция — результат глубоких очаговых поражений головного мозга: последствий кровоизлияний, ишемических инсультов, черепно-мозговой травмы, доброкачественной опухоли. Для этого типа деменции характерно пора­жение прежде всего предпосылок интеллекта - памяти, внимания, умственной работоспособности. В ходе ее развития снижение интеллектуальных функций происходит неравномерно, проявления болезненного процесса усиливаются и уменьшаются, т.е. мерцают. И что является одним из самых важных проявле­ний лакунарной деменции — длительное сохранение ядра личности: особеннос­тей характера, привычек, морально-этических черт личности.

2. Глобарная деменция. Этот вид слабоумия проявляется при диффузных по­ражениях головного мозга. Встречается в клинической картине прогрессивного паралича, старческого слабоумия, атрофических заболеваний головного мозга — болезни Альцгеймера, Пика и др. С самого начала деменции страдают наиболее сложные и важные интеллектуальные функции, а самое главное — стирается, пре­ображается и огрубляется ядро личности, возникают грубые нарушения самосоз­нания, рано появляются грубые нарушения этического, нравственного облика личности, с расторможенностью примитивных влечений и инстинктов.

3. Парциальная деменция. При этом виде деменции поражаются отдельные структуры мозга, имеющие отношение к той или иной интеллектуальной дея­тельности и отдельным сторонам личности. Наблюдается при некоторых формах энцефалитов, с очаговым поражением отдельных структур ствола мозга, подкор­ковых образований или коры. Аналогией такой деменции может служить пример парциальных припадков (Браве-Джексона), когда при поражении той или иной области коры головного мозга развиваются судороги определенных групп мышц (верхней или нижней конечности, лица и т.д.). В начальных стадиях развития та­кой деменции синдром может соответствовать церебрально-органическому психо­синдрому М. Блейлера или эндокринному психосиндрому М. Блейлера. При первом из них прежде всего расстраивается сфера влечений, настроения и появляются тревога, беспокойство, несдержанность, гипербулия или апатия. Возникает при летаргическом энцефалите и других органических заболеваниях головного мозга с локальным поражением ствола или лобных долей. При прогрессировании раз­вивается парциальная деменция. При втором синдроме на фоне грубой патоло­гии эндокринных желез возникают нарушения сферы инстинктов, влечений и настроения с расторможенностью пищевого или полового влечения, перепада­ми настроения, эмоциональной лабильностью и несдержанностью эмоций.

Психоорганический синдром

Один из наиболее часто встречающихся в клинической практике — психоор­ганический синдром, являющийся сочетанием симптомов органического пораже­ния головного мозга самыми различными факторами — травмой, нейроинфекци­ей, сосудистым заболеванием мозга и его опухолью. Структуру этого состояния составляют симптомы триады, именуемой по авторам триадой Вальтера—Бюеля. В нее входят:

· 1) нарушения памяти;

· 2) нарушения мышления и интеллекта и ослабление понимания;

· 3) эмоциональная лабильность, недержание аффекта.

Разные ученые дают различные классификации вариантов этого синдрома, например эйфорический, апатический, эксплозивный, дементный, церебрастени- ческий. Наиболее известна и пользуется авторитетом психиатров классификация, включающая четыре варианта психоорганического синдрома, изложенная в двух­томнике «Руководства по психиатрии» под ред. А.С. Тиганова [66]. Первый вариант психоорганического синдрома - астенический. Он включает стойкие асте­нические нарушения, физическую и психическую истощаемость, раздражитель­ную слабость, гиперестезию, аффективную лабильность, незначительные наруше­ния интеллектуальной продуктивности, метеопатический симптом. Любопытная деталь последнего — значимость ухудшения состояния в связи с переменой погоды. Если оно меняется вместе с погодой, это более мягкое нарушение, чем изменение самочувствия перед падением или повышением барометрического давления. Ины­ми словами, «предсказатель» погоды в данном контексте сильнее болен, чем «ре­гистратор» уже наступивших погодных изменений. Это носит название симптома Пирогова. Попробуем описать астенический вариант психоорганического синдро­ма на примере медицинской сестры, многие годы проработавшей в медицинском учреждении, к примеру в психиатрической больнице.

Женщине 57лет. Она выглядит уставшей, старше своих лет. Ходит медленной поход­кой, с сутулой спиной. Лицо частенько с гиперемией. Старается записывать указания или приказы начальства в записную книжечку, так как боится подзабыть, но несмотря на это забывает выполнить часть порученного. К концу рабочего дня нуждается в допол­нительном отдыхе; иногда садится, откидывая голову на спинку дивана, и вздремывает 2—5 мин. Довольно бурно реагирует на любое замечание своего руководителя, слезы появ­ляются на глазах через десять секунд после начала довольно безобидного разговора, об­суждающего улучшение штатной рабочей ситуации. Еще более бурную реакцию со слеза­ми, раздражением, обидчивыми упреками дает на малейшее покушение на ее материаль­ный статус. Колебания артериального давления возникают часто, сопровождаются головной болью, разбитостью, иногда тошнотой.

Второй вариант психоорганического синдрома — эксплозивный. Основные его проявления — аффективная возбудимость, уже превышающая эмоциональ­ную лабильность, взрывчатость, агрессивность, более выраженные нарушения памяти, склонность к сверхценным образованиям, повышение влечений, неред­ко алкоголизация. Если сказать образно — всего побольше и погуще!

Вот перед нами ветеран войны в Афганистане. Ему еще нет и пятидесяти лет. Он пе­ренес тяжелую контузию мозга. Не может вспомнить даты контузии, не помнит точно, когда был демобилизован. Все телефоны, включая и домашний, вписаны в записную книж­ку. После вопроса о самочувствии, не успев рассказать о своих жалобах, тут же начина­ет громко возмущаться «бардаком», творящимся в пенсионном отделе. На попытку за­щитить работников собеса, объяснить истоки бюрократизма, вскакивает со стула, раз­махивается и запускает в собеседника оказавшейся под рукой хозяйственной сумкой. Счастливая случайность уберегает голову врача от встречи с бутылкой кефира, находив­шейся на сей момент в сумке.

Третий вариант психоорганического синдрома - эйфорический. На фоне уже выраженных нарушений памяти возникают благодушие, эйфория, снижение критики к своему состоянию, повышение влечений. Все это может чередоваться с внезапным взрывом гневливости, агрессией, слезливостью. Этот вариант отра­жает углубление синдрома, приближение финала и начало дементирования. На этом фоне часто наблюдаются насильственный смех и насильственный плач. Ав­торы отмечают, что при этих двух состояниях больной амнезирует причину, выз­вавшую смех или плач, а гримаса плача или смеха застывает на лице и, как маска клоуна, держится на лице долгое время. Чтобы составить впечатление об этом ва­рианте синдрома, позволим себе такое необычное сравнение.

Довольно большое число современных артистов эстрады паразитирует на изоб­ражении придурковатых, дебильных, с постоянными улыбками и малоадекватными смешками людей. Они совершают нелепые действия на сцене, высказывают малосо­держательные, но грубо пошловатые шуточки, начинают смеяться сами и заража­ют пустоватым смехом аудиторию.

Последний вариант психоорганического синдрома — апатический. Больные апатичны, аспонтанны, круг интересов резко снижен, для них безразлична собст­венная жизнь и жизнь самых близких людей. Грубо выражены нарушения памя­ти. Такие больные очень напоминают пациентов с апатико-абулическим типом шизофренического дефекта. Их во множестве можно наблюдать в домах-интер­натах для хронически больных. Они отличаются от пациентов с конечным состо­янием при шизофрении наличием нарушений памяти. Приводим два сравни­тельных наблюдения таких больных.

У больного Виктора, страдающего непрерывной шизофренией с апатико-абулическим синдромом, лежащего сутками на постели, встающего только покушать, мы спрашива­ем, помнит ли он, что такое анализ крови. Он через секунду монотонным голосом начина­ет рассказывать не только, что это такое, но и о чем говорит увеличение СОЭ, количес­тво лейкоцитов в крови, уровень гемоглобина. Напротив него в углу палаты лежит Семен с апатическим вариантом психоорганического синдрома вследствие тяжелой травмы мозга, полученной при автомобильной катастрофе. Он также лежит сутками на койке, также поднимается три раза в день, с большим аппетитом кушает. Не помнит не толь­ко своего домашнего адреса, но и имени жены. Быстро забывает, как зовут детей, ему напоминают их имена при каждом свидании, на протяжении свидания он помнит, но вскоре забывает. Со свидания уходит, не простившись, часто, не дожидаясь ухода род­ных, не оборачиваясь, с пустым выражением лица.

⇐ Предыдущая17181920212223242526Следующая ⇒

Поделиться: