Тяжелая ажитация или поведение с применением насилия

Введение антипсихотиков успокаивает наиболее ажитированных больных или агрессивных больных, хотя в некоторых случаях показано применение седативных средств (например, бензодиазепинов или барбитуратов). Ажитация, связанная с делирием и деменцией, наиболее часто наблюдающаяся у пожилых людей, являе­тся показанием к применению антипсихотиков. Небольшие дозы препаратов с вы­раженным антипсихотическим действием (например, галоперидол 0, 5—1 мг/сут) являются предпочтительными относительно повторного введения, антипсихоти­ков при разрушительном поведении у умственно неполноценных детей мнения противоречивы.

Расстройства движения

Расстройства движения как при психозах, так и при болезни Гентингтона ча­сто лечат антипсихотическими препаратами. Эти препараты также используются для лечения двигательных и речевых нарушений при синдроме Туретта.

Другие показания

Применение тиоридазина для лечения депрессии с выраженной тревогой или ажитацией одобрены FDA. Некоторые врачи используют малые дозы антипсихо­тиков (0, 5 мг галоперидола или 25 мг аминазина 2—3 раза в день) для лечения выраженной тревоги. Кроме того, некоторые исследователи используют антипси-хотики для лечения расстройств поведения у больных с пограничными личностны­ми расстройствами. Но из-за возможности длительных побочных эффектов, ан-типсихотики при этих состояниях должны использоваться только после попыток применить другие, более часто используемые при них препараты.

РУКОВОДСТВО К ПРИМЕНЕНИЮ

Антипсихотические препараты безвредны, и иногда, если необ­ходимо, врач может назначать их, не проводя физического или ла­бораторного обследования больного. Серьезными противопока­заниями к применению антипсихотиков являются: 1) наличие в анамнезе тяжелых аллергических приступов; 2) возможность того, что больной принял вещество, которое может взаимодей­ствовать с антипсихотиком, что в свою очередь может обусловить подавление ЦНС (например, алкоголь, опиоиды, барбитураты, бензодиазепины) или антихолинергический делирий (например, скополамин, возможно, фенциклидин); 3) наличие тяжелой пато­логии сердечной деятельности; 4) высокий риск возникновения припадков, вызванных органическими или идиопатическими фак­торами (т.е. факторами неизвестного происхождения); 5) нали­чие глаукомы, если надо применять антихолинергический анти-психотик. Однако при обычном лабораторном анализе желательно

определить клеточный состав крови, получить результаты функ­циональных проб печени, а также ЭКГ, особенно у женщин стар­ше 40 лет и у мужчин старше 30 лет.

Выбор препарата

Необходимо руководствоваться общими указаниями по выбо­ру определенного психотерапевтического препарата (раздел 25.1). Если нет какого-либо доминирующего фактора, выбор дол­жен основываться на профиле побочных действий, как описано ниже, и предпочтении врача. Хотя нейролептики, обладающие бо­лее высокой антипсихотической активностью, связаны с больши­ми неврологическими побочными действиями, клиническая прак­тика свидетельствует в пользу их применения, поскольку других побочных эффектов (например, сердечных, гипотензивных, эпи-лептогенных, сексуальных и аллергических) больше при примене­нии более слабых нейролептиков. В психиатрии имеется миф о том, что гипервозбудимые больные лучше реагируют на амина­зин потому, что он обладает более сильным седативным свой­ством, тогда как аутичные эффектные больные лучше реагируют на более сильные антипсихотики, такие как фторфеназин. Это мнение никогда не было оправданным; более того, если желаемая цель—седативный эффект, то следует различать либо дробные дозы, либо седативный препарат (например, бензодиазепины).

Клинические наблюдения, подтвержденные некоторыми ис­следованиями, состоят в том, что неблагоприятная реакция боль­ных на первую дозу антипсихотика коррелирует в высокой степе­ни с плохой реакцией в будущем и резистентностью. Такая реак­ция включает субъективное неприятное ощущение, чрезмерный седативный эффект и острую дистонию. Если больной жалуется на такие явления, возможно, следует сменить препарат.

Неудачи в курсе лечения. В остром состоянии практически все больные реаги­руют на повторные дозы антипсихотика (вводимые каждые 1—2 ч внутримышеч­но или каждые 2—3 ч внутрь), иногда комбинируемые с бензодиазепинами. Отсут­ствие реакции больного, находящегося в остром состоянии, должно насторожить врача в отношении возможного органического заболевания.

Основной причиной неудачных курсов лечения является недостаточная про­должительность курса. Типичной ошибкой является также увеличение дозы или замена антипсихотического препарата в течение 2 первых недель лечения. Если у больного имеет место улучшение в процессе проведения ему назначенного курса лечения к концу этого периода, то продолжение этого же курса лечения может со­провождаться стойким клиническим улучшением. Если, однако, больной не об­наруживает никакого улучшения в течение 2 нед, следует рассмотреть возможные причины неудачи, включая резистентность (см. раздел 24.1). У истинно резистент­ного больного имеются показания к применению жидких препаратов или депони­рованных форм фторфеназина или галоперидола. Из-за больших индивидуальных различий в метаболизме этих препаратов имеет смысл определять их уровень в плазме, если лабораторные возможности позволяют это. Терапевтический диа­пазон уровня галоперидола в плазме — от 8 до 18 мг/мл; терапевтический диапа-

зон для других антипсихотических препаратов менее определенный, и его лучше всего определить, исследуя его эффект.

Обнаружив другие возможные причины, лежащие в основе неудачи курса ле­чения антипсихотиками, имеет смысл попытаться применить другой антипсихо-тик, отличающийся по структуре от первого. Дополнительные стратегии вклю­чают добавление или отмену совместно вводимого антипсихотического препара­та, комбинацию антипсихотика с литием, карбамазепином или бензадиазепинами или так называемую терапию мегадозами. Терапией мегадозами называется исполь­зование очень высоких доз антипсихотиков (в диапазоне от 100 до 200 мг гало-перидола в день). При использовании этой стратегии для проведения курса лече­ния устанавливается определенное время (приблизительно 1 мес). Если улучшение не наступает, следует отменить высокие дозы. Электрошоковая терапия является альтернативным видом лечения, если удовлетворительный эффект фармакотера­пии отсутствует.

Комбинация антипсихотических препаратов. Экспериментально не выявлено, что комбинация двух антипсихотических препаратов имеет более высокий тера­певтический эффект, чем одиночный препарат, однако показано, что эта комбина­ция может оказаться небезопасной. Единственным обоснованным показанием для нее может явиться необходимость применения высокого активного антипсихоти­ческого препарата, не обладающего седативным эффектом, и седативного препа­рата со слабой антипсихотической активностью на ночь. Эта схема показана ре­дко, так как однократное назначение на ночь почти всегда сопровождается анти­психотическим действием в течение следующего дня.

Дозы и схема

Разные больные реагируют на разные дозы антипсихотических препаратов; поэтому нельзя указать стандартную дозу для какого-либо антипсихотического препарата. Резонно начинать клиническое применение лекарства у каждого боль­ного с небольшой дозы и, если необходимо, повышать его дозу. Важно помнить, что максимальные эффекты определенной дозы могут не проявляться в период времени от 4 до 6 нед.

Лечение острых состояний. Для взрослого больного в остром состоянии реко­мендуется доза, эквивалентная 5 мг галоперидола. Гериатрическому больному может оказаться достаточной доза всего в 1 мг галоперидола. Однако одна инъек­ция более 50 мг аминазина может вызвать серьезную гипотензию. Введение в/м антипсихотического препарата сопровождается максимальным уровнем содержа­ния препарата в плазме приблизительно в течение 30 мин, тогда как при принятии этот уровень отличается через 90 мин. За больным следует наблюдать в течение 1 ч, после чего большинство врачей вводят вторую дозу антипсихотика. Иногда проводятся почасовые в/м введения антипсихотических препаратов вплоть до хо­рошего терапевтического эффекта (быстрая нейролептизация). Однако в ряде ис­следований показано, что простое наблюдение за больным после первой дозы в ряде случаев позволяет обнаружить такое же улучшение клинического состояния, как и повторное введение антипсихотиков. Врач должен соблюдать осторожность, чтобы не допустить агрессии со стороны больных, пока они находятся в психоти­ческом состоянии. Психиатрам иногда приходится прибегать к физическому обездвиживанию больных до тех пор, пока они не будут в состоянии управлять своим поведением.

Из-за того что введение очень больших доз высокоактивных антипсихотиков не сопровождается более частыми побочными эффектами, практика назначе­ния очень высоких кумулятивных доз антипсихотиков становится все более обще­принятой. Однако на психиатров часто оказывает давление персонал, который требует назначения повторных доз антипсихотиков. Но при этом может возник­нуть очень серьезное осложнение — гипотензия.

Врачи обычно пытаются достигнуть седативного эффекта, кроме редукции психотических проявлений, путем повторного введения антипсихотиков. Поэтому иногда можно применять вместо антипсихотика седативный препарат после введе-

ния одной или двух доз антипсихотика. Рекомендуемыми седативными препарата­ми являются лоразепам (2 мг в/м) или амобарбитал (50—250 мг в/м).

Раннее лечение. Для большинства больных шизофренией адекватным лече­нием является эквивалент от 10 до 20 мг галоперидола или 400 мг аминазина в день. Некоторые исследования показывают, что 5 мг галоперидола или 200 мг аминазина могут быть действительно эффективными. Начиная терапию, разумно назначать дробные дозы. Это вызывает уменьшение частоты и тяжести побочных эффектов и позволяет вызвать у больного седативный эффект. Седативные эффек­ты антипсихотиков продолжаются всего несколько часов, в отличие от антипсихо­тического действия, которое продолжается 1—3 дня. Приблизительно через 1 нед лечения обычно дают полную дозу антипсихотика на ночь. Это обычно помогает больному наладить сон и снижает частоту побочных эффектов. У более старших больных, получавших терапию слабыми антипсихотиками, однако, имеется риск того, что они могут упасть, если ночью встанут с постели.

В практике обычно лекарства даются по потребности. Хотя это может быть оправданным в течение первых нескольких дней после госпитализации больного, показано, что не увеличение в дозе, а длительность курса лечения вызывают улуч­шение состояния. И снова, на врачей может оказывать давление персонал, требуя назначения антипсихотических препаратов в количествах, определяемых по сию­минутному состоянию больного. Но это оправдано лишь при наличии специфиче­ских симптомов, и надо учитывать, когда и сколько препаратов дается по таким показателям в день. Для этого следует назначать небольшие дозы (например, 2 мг галоперидола) или использовать бензодиазепины (например, 2 мг лоразепама в/м).

Поддерживающая терапия. Больной шизофренией должен получать поддер­живающую терапию эффективными дозами в течение по меньшей мере 6 мес после улучшения состояния. Для больного, у которого были лишь один или два психоти­ческих эпизода и имеет место устойчивое состояние в течение 6 мес, лучше посте­пенно уменьшить дозу до 50% в течение 3—6 мес. После следующих 6 мес, если состояние остается стабильным, следует назначить еще 50% дозы. Имеются дан­ные о том, что для многих больных шизофренией достаточно поддерживающей дозы, эквивалентной 5 мг/сут галоперидола. Психиатр должен знать достаточно

0 жизни больного, чтобы пытаться предвидеть возможные стрессы, и в это время
повышать дозу. Больным, у которых отмечалось три или более экзацербаций ши­
зофренических симптомов, по-видимому, целесообразно продолжать лечение ан­
типсихотиками, хотя рекомендуется предпринимать попытки редуцировать дозы
каждые 4—5 лет, если состояние больного стабилизируется. Хотя антипсихотиче­
ские препараты являются достаточно эффективными, больные часто говорят, что
им лучше остаться без лекарств, потому что им кажется, что без лекарств они дей­
ствительно лучше себя чувствуют. Здоровые люди, принимавшие нейролепти­
ки, также говорят, что испытывают дисфорию. Поэтому, принимая решение о под­
держивающей терапии, врач должен посоветоваться с больным, учесть его жела­
ние, тяжесть заболевания и состояние поддерживающих систем организма.

Альтернативные режимы поддерживающей терапии. Альтернативные режимы предназначены, чтобы снизить риск побочных эффектов при длительном примене­нии или любых неприятных ощущений, связанных с приемом антипсихотических препаратов. «Ремиттирующее лечение» — применение антипсихотиков только тог­да, когда они необходимы больным. Это означает, что больные тщательно следят за появлением ранних признаков клинической экзацербаций. При первых же при­знаках следует возобновлять антипсихотики на достаточно длительный период, от

1 до 3 мес. «Отдых от лекарств» — это регулярные периоды от 2 до 7 дней, во
время которых больному не назначаются препараты. Пока нет данных, свидетель­
ствующих о том, что «отдых» снижает риск побочных эффектов антипсихотиков,
а есть основание предполагать, что он вызывает учащение резистентности.

Длительно действующие (депонированные) антипсихотики. Из-за того, что не­которым больным шизофренией нельзя полностью доверять в том, что они будут принимать лекарство в положенном режиме через рот, иногда приходится созда­вать депо антипсихотических препаратов, рассчитанное на длительное действие.

Эти препараты обычно вводятся в/м один раз каждые 1—4 нед врачом. Таким образом, врач сразу же узнает, если больной пропустил одно введение. Депониро­вание антипсихотиков может обусловливать больше побочных эффектов, включая отдаленную дискинезию. Хотя это утверждение разделяется не всеми, врач не дол­жен прибегать к данному способу введения препарата, если только больной может принимать их per os.

В США имеются два препарата пролонгированного действия (деконоат и энан-тат) фторфеназина (Prolixin) и деконоат галоперидола (Halool). Эти препараты вводятся внутримышечно, в ткани больших мышц, откуда они медленно всасы­ваются в кровь. Деканоаты можно назначать менее часто, чем энантаты, так как они медленнее всасываются. Хотя необязательно, но все же желательно дать хоть первый раз препарат per os, чтобы убедиться в отсутствии нежелательных побоч­ных действий, таких как аллергические реакции.

Очень трудно предсказать оптимальную дозу и промежуток между введением препарата для депонирования. Разумно начинать с 12, 5 мг деконоата либо фтор-феноазина, либо с 25 мг галоперидола. Если нарушения обнаруживаются в течение следующих 2—4 нед, больному можно временно назначать дополнительно другие препараты per os или дополнительные инъекции препарата пролонгированного действия в небольших количествах. После 3—4 нед депонированные инъекции мо­жно увеличивать за счет включения дополнительно вводимых в начальном перио­де доз.

Начинать лечение препаратами пролонгированного действия рекомендуется с малых доз потому, что всасывание этих препаратов вначале может быть более быстрым, обусловливая возникновение пугающих дистонических эпизодов, сни­жающих податливость действию данного препарата. Для того чтобы этого избе­жать, некоторые врачи вообще не дают никаких препаратов от 3 до 7 дней перед началом лечения препаратами пролонгированного действия и начинают лечение с очень малых доз (3, 125 мг фторфеназина или 6, 25 мг галоперидола) каждые не­сколько дней. Поскольку основным показанием к применению препаратов про­лонгированного действия является невозможность назначать его перорально, сле­дует быть очень осторожным при лечении больных последним средством, остав­шимся в распоряжении врача, и не форсировать его.

⇐ Предыдущая14151617181920212223Следующая ⇒

Поделиться: