НИГДЕ БОЛЕЕ НЕ КЛАССИФИЦИРУЕМОЕ

(ДРУГОЕ НАЗВАНИЕ ОТСУТСТВУЕТ ДНО)

Расстройство в виде тиков, нигде более не классифицируемое (ДНО), является резидуальной категорией для тиков, которые не отвечают критериям для специфических расстройств в виде тиков. Все расстройства в виде тиков, начинающиеся в возрасте после 21 года, должны быть отнесены к расстройствам в виде тиков, нигде более не классифицируемым (ДНО).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Cohen D. J., Leckman J. F., editors Tourette's syndrome: Advances in treatment and res­earch.—J. Am. Acad. Child. Psych., 1984, 23, 123.

Cohen D.J., Leckman J.F., Shaywitz B.A. The tourette syndrome and other tics.— In: The Clinical Guide to Child Psychiatry/Eds. D. Shaffer, A. A. Ehrandt, L. L. Greenhill, p. 3. Free Press, New York, 1985.

Friedhoff A.J., Chase T. N.. editors Gilles de la Tourette Syndrome. Raven Press. New York, 1982.

Fulop G., Phillips R. A., Shapiro A. K. et al. ECG changes during haloperidol and pimo-zide treatment of Tourette's disorder.— Am. J. Psych., 1987, 144, 673.

Glaze D. G., Jankovic J., Frost J. D. Sleep in Gilles de la Tourette syndrome: Disorder of arousal.—Neurology, 1982, 32, 153.

Hobbs S.A., Dorsett P.G., Dahlquist L.M. Tic disorders.—In: Behavior Therapy with Children and Adolescents: A Clinical Approach/Eds. M. Hersen, V. B. Van Has-selt, p. 241. Wiley, New York, 1987.

Kidd K. K., Prasoff B.A., Cohen D. J. The familial pattern of Gilles de la Tourette Synd­rome.—Arch. Gen. Psychiatry, 1980, 37, 1336.

Shapiro A.K., Shapiro E.S. Tic, Tourette Syndrome and Other Movement Disorders: A Pediatrician's Guide. Tourette Syndrome Association, Inc., Bayside, NY, 1980.

Shapiro A.K., Shapiro E.S. The treatment and etiology of tics and Tourette syndro­me.--Compr. Psychiatry, 1981, 22, 193.

Shapiro A.K., Shapiro E. S., Bruun R. D., Sweet R. D. Gilles de la Tourette Syndrome. Raven Press, New York, 1978.

Shapiro A.K., Shapiro E.S., Young J.G.. Feinberg Т.Е. Tourette and Tic Disorders. Raven Press, New York, 1987.

Weiden P., Bruun R. Worsening of Tourette's disorder due to neuroleptic-induced akat-hisia.—Am. J. Psych., 1987, 144, 504.

Глава 34

РАССТРОЙСТВА, СВЯЗАННЫЕ С ЭКСКРЕЦИЕЙ

ВВЕДЕНИЕ

Контроль за кишечником и мочевым пузырем обычно разви­вается постепенно и последовательно. Нормальная последовате­льность контроля этих отправлений следующая: 1) развитие спо­собности воздерживаться от опорожнения кишечника ночью; 2) развитие способности воздерживаться от опорожнения кишеч­ника днем; 3) развитие контроля над мочевым пузырем днем; 4) развитие контроля над мочевым пузырем ночью.

Достижение этих вех в развитии определяется физиологиче­ским созреванием, интеллектуальными способностями, степенью культуры, влияющей на обучение пользованию туалетом, вклю­чая возраст, когда оно начинается, и специфические особенности этого обучения, а также психологическим складом и отношения­ми в каждой паре родитель—ребенок.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ЭНКОПРЕЗ

Определение и диагностические критерии

Функциональный энкопрез — недержание кала в том возрасте, когда контроль за деятельностью кишечника физиологически уже должен быть выработан, и когда обучение пользования туалетом уже должно быть завершено. Ниже приводятся диагностические критерии DSM-III-R для функционального энкопреза:

A. Повторяющееся выделение экскрементов в места, не пред­
назначенные для этой цели (например, одежда, пол), либо непрои­
звольное, либо намеренное. (Недержание может быть результа­
том переполнения вторичным по отношению к функциональной
задержке опорожнения кишечника, т. е. к запору.)

Б. По крайней мере одно такое проявление в месяц в течение не менее 6 мес.

B. Хронологический и умственный возраст, самое меньшее
4 года.

Г. Не связано с соматическим заболеванием, таким как аган-глиоз толстой кишки.

Определите, первичный или вторичный тип.

Первичный тип: расстройству не предшествовал период, когда больной страдал задержкой опорожнения кишечника, продол­жающейся не менее 1 года.

Вторичный тип: расстройству предшествовал период, когда больной страдал задержкой опорожнения кишечника, продол­жающейся по меньшей мере 1 год.

Каловые массы могут быть нормальной, почти нормальной или жидкой консистенции. Это позволяет отнести некоторые, но не все случаи, за счет недержания кала, связанного с переполне­нием кишечника, как считают большинство педиатров и относят их в рубрику функционального энкопреза. Согласно DSM-III-R, хронологический и психический возраст ребенка должен быть по меньшей мере 4 года, а эти неприятные происшествия с калом должны появляться не реже чем 1 раз в месяц в течение последних 6 мес.

Согласно DSM-III-R, также требуется, чтобы было определе­но, является ли энкопрез первичным или вторичным. Энкопрез, развивающийся в любое время после периода, когда больной страдал задержкой опорожнения кишечника длительностью в год, относится ко вторичному типу.

Эпидемиология

Наличие функционального энкопреза может диагностирова­ться у 1% 5-летних детей. Он чаще обнаруживается у представите­лей социально-экономических классов, и в три—четыре раза чаше у лиц мужского пола. У примерно '/з детей, страдающих энкопре-зом, имеется также и энурез. Наиболее часто энкопрез наблюдае­тся в дневные часы; если энкопрез происходит ночью, прогноз значительно ухудшается.

Хотя в большинстве случаев при энкопрезе не бывает значите­льной задержки каловых масс в кишечнике, приблизительно у */₄ больных энкопрез связан с запорами, в результате которых и на­блюдается энкопрез, относящийся к типу, связанному с наруше­нием функции кишечника.

Этиология

Отсутствие или недостаточно эффективное обучение пользова­ться туалетом может приводить к задержке навыка сдерживать опорожнение кишечника. Имеются также данные, что некоторые дети, больные энкопрезом, всю жизнь страдают недостаточно­стью сократительной функции кишечника. Это само по себе или, особенно, в сочетании создает возможность для возникновения борьбы между ребенком и родителем, и исход этой борьбы зави­сит от анатомических особенностей ребенка и способностей к вы­работке контроля.

Такая борьба часто усиливает патологическое состояние и обу­словливает вторичные нарушения поведения. Иногда может раз­виваться страх перед туалетом, который нужно преодолевать.

Если энкопрез отмечается у лиц, которые явно способны кон­тролировать функцию своего кишечника, и которые выделяют фе­кальные массы относительно нормальной консистенции в неполо­женных местах, эти лица обычно страдают также какими-то пси­хическими расстройствами. Энкопрез может быть связан с други­ми проблемами развития нервной системы, включая легкую от-влекаемость, неспособность длительно поддерживать внимание, низкую толерантность к фрустрации, гиперактивность и плохую координацию.

Психогенный мегаколон. Многие дети с энкопрезом также удерживают длительно каловые массы либо произвольно, либо из-за болезненной дефекации, в связи с чем возникают запоры. В результате из-за объемных твердых каловых масс может разви­ться хроническое растяжение прямой кишки, потеря тонуса ее сте­нок и нечувствительность к давлению. Таким образом, многие из этих детей перестают осознавать позывы к дефекации, и энкопрез, обусловленный переполнением, может иметь место при относите­льно небольшом количестве вытекающих жидких или мягких ис­пражнений. Обонятельное привыкание может способствовать снижению или исчезновению сенсорных сигналов, которые в нор­ме играют дополнительную роль в выработке нормальной функ­ции.

Вторичный энкопрез иногда является регрессией, связанной с такими стрессами, как рождение сиблинга, развод у родителей, изменение места жительства или начало школьного обучения.

Клиническое описание

Естественным ходом событий является самопроизвольное прекращение энкопреза, и он обычно редко наблюдается позднее раннего и среднего подросткового возраста.

Энкопрез обычно отвратителен для большинства людей и мо­жет приводить к возникновению сильного напряжения в семье и социальному остракизму. Ребенок с энкопрезом часто является козлом отпущения. Над ним обычно смеются сверстники, и его избегают взрослые. Психологически у больного может быть при­туплённая реакция на тот эффект, который он оказывает на дру­гих, но большинство страдающих энкопрезом имеют крайне низ­кую самооценку и понимают, что к ним плохо относятся.

Кроме этих психологических осложнений, большинство не­приятностей связано со снижением функции желудочно-кишеч­ного тракта, вторичным по отношению к удерживанию каловых масс, включая ущемление и трещины ануса.

Дифференциальный диагноз

Основываясь на критериях DSM-III-R, недержание кала, связанное с нарушением функции кишечника, являющееся вторич­ным по отношению к периоду задержки выделения каловых масс, должно рассматриваться как «функциональный энкопрез». Ха­рактерными особенностями этого расстройства являются частый жидкий стул и твердые каловые массы в толстом кишечнике и прямой кишке, обнаруживаемые при пальпации и исследовании прямой кишки. У некоторых детей также имеют место трещины ануса в настоящем или в прошлом, появление крови и боли при дефекации. Хотя эти дети нуждаются в помощи и педиатра, и пси­хиатра, и в лечении, однако наличие у них органического фактора исключает диагноз функционального энкопреза. Следует также исключить органические причины энкопреза. Главная дифферен­циально-диагностическая трудность состоит в том, чтобы исклю­чить аганглиоз толстой кишки или болезнь Гиршпрунга, при ко­тором прямая кишка может быть пустой, позывы к дефекации у больного отсутствуют, а переполнение кишечника каловыми массами все же наблюдается.

Лечение

К тому времени, когда ребенка приводят к врачу, в семье обычно уже достаточно раздоров и отчаяния. Следует ослабить внутрисемейное напряжение и создать атмосферу, в которой нет места наказаниям. Точно так же надо предпринять усилия, чтобы облегчить страдания ребенка в школе. Необходимо обеспечить смену нижнего белья так, чтобы это никому не бросалось в глаза.

Психотерапия эффективна для ослабления напряжения в се­мье, облегчения реакции лица, страдающего энкопрезом, на свою неполноценность (т.е. низкую самооценку и социальную изоля­цию), для обращения к психодинамической причине, имеющейся у тех детей, которые могут контролировать свой кишечник, но продолжают выделять испражнения в неподходящих местах, а также для лечения случаев вторичного энкопреза, являющихся реакцией на психологический стресс.

С большим успехом используются поведенческие методы, включая «звездные карты», когда ребенок наносит на карту слу­чаи, когда он или она «остаются сухими», и другие методы пове­денческого подкрепления.

В случаях недержания кала, связанного с нарушением функции кишечника, вторичного по отношению периоду задержки каловых масс (запору), надо обучать больного правилам гигиены, а также принимать меры к ослаблению боли при дефекации, обусловлен­ной трещинами или твердым стулом; это надо делать, проконсу­льтировавшись с педиатром.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ЭНУРЕЗ

⇐ Предыдущая59606162636465666768Следующая ⇒

Поделиться: