Взаимосвязи поведения и психодинамической терапии

Наиболее яркие примеры интеграции психодинамического и поведенческого подходов, даже несмотря на то, что они не всег­да имплицитно концептуализированы как таковые, возможно, могут быть обнаружены всегда во внешней терапии ребенка, по­мещенного в психиатрическую больницу или дневной стационар. Изменения в поведении начинаются в больнице, и их отзвук отме­чается одновременно в курсах индивидуальной психотерапии, так что действие, происходящее на одной арене, и информация, по­черпнутая из него, усиливают и освещают то, что происходит на другой арене.

Другие типы психотерапии. Когнитивная терапия используется у детей, подростков и взрослых. Этот подход пытается корректи­ровать когнитивные нарушения, особенно негативные концепции о себе, и используется в основном при депрессии.

РАЗЛИЧИЯ МЕЖДУ ДЕТЬМИ И ВЗРОСЛЫМИ

Логически можно предполагать, что психотерапия у детей, ко­торые в целом более гибкие, чем взрослые, и имеют более про­стую защиту и другие умственные механизмы, должна занимать меньше времени, чем аналогичная терапия у взрослых. На опыте это не всегда подтверждается из-за отсутствия у детей некоторых необходимых для успешного лечения элементов.

Ребенок, например, обычно не ищет помощи. В результате од­ной из первых задач врача является стимуляция мотивации ребен-

ка к лечению. У детей терапия обычно начинается непроизвольно, часто без настоящей поддержки со стороны родителей. Хотя ро­дители хотят, чтобы детям помогли и чтобы дети выздоровели, желание часто проходит через фрустрацию, вызывающую злобу по отношению к ребенку. Обычно злоба сопровождается относи­тельной нечувствительностью к тому, что врач считает нуждами ребенка, и союзу с врачом с целью лечения ребенка. Таким обра­зом, если взрослый больной часто сознает преимущества своего выздоровления, ребенок может рассматривать изменения, насту­пающие под влиянием лечения, как просто подтверждение труд­ностей окружающей действительности, что увеличивает риск вос­приятия врача как карательного агента родителей. Это самая не­подходящая почва для терапевтического альянса.

Дети экстернализируют внутренние конфликты в поиске алло-пластической адаптации и находят трудной проблему их разреше­ния, которую просто решить только путем разрушения враждеб­ного окружения. Пассивный мальчик-мазохист, являющийся по­стоянной мишенью для насмешек со стороны своих школьных то­варищей, не понимает, что ситуацию можно изменить, изменив манеру, с помощью которой он справляется со своими агрессив­ными импульсами; ему кажется более надежным, если кто-то бу­дет удерживать других мальчишек от нанесения ему обид, при­чем эту точку зрения иногда подкрепляют взрослые из его ок­ружения.

Дети обычно меняют свои ощущения в новой ситуации, что облегчает возможность раннего появления спонтанных и глоба­льных реакций переноса, а это иногда вызывает нарушения. На­против, желание детей испытывать новые ощущения в сочетании с естественной плавностью их развития помогает ограничить ин­тенсивность и терапевтическую полезность последующего разви­тия переноса.

У детей ограничена способность самонаблюдения с примеча­тельным исключением некоторых детей с обсессиями, которые по этой способности приближаются к взрослым. Эти обсессивные де­ти, однако, обычно обнаруживают только витальные эмоциона­льные компоненты. В исследовательской интерпретативной пси­хотерапии развитие способности к расщеплению эго—т.е. одно­временное эмоциональное реагирование и самонаблюдение — оказывается наиболее полезным. Только путем идентификации со взрослым, который вызывает у ребенка доверие, дети способны приблизиться к такому идеалу. Пол врача и манеры поведения могут оказаться важными элементами в развитии доверительных отношений с ребенком.

Детскому психиатру могут встретиться регрессивные поведен­ческие и коммуникативные проявления. Эти дети обычно стра­дают торможением моторной активности, и даже, когда они не требуют специального контроля, им бывает необходима определен-

ная степень физической энергии, что не нужно взрослому. Возраст­ными примитивными механизмами этого являются отрицание, проекция и изоляция, препятствующие процессам нормального развития, основанным на способностях больного к синтезу и инте­грации, незрелым у таких детей. Кроме того, давление со сторо­ны окружения на врача обычно больше, когда он работает с деть­ми, чем со взрослыми.

Хотя при сопоставлении особенностей терапии у детей и взро­слых дети проигрывают, у них есть и преимущества в виде актив­ных сил, способствующих созреванию и развитию. История психо­терапии детей направлена на заострение этих положительных ка­честв и преодолению слабостей.

Признание важности игры в этом процессе представляет собой большой шаг вперед.

КОМНАТА ДЛЯ ИГР

Структура, дизайн и меблировка комнаты для игр имеют важное значение для психотерапии. Некоторые исследователи считают, что игрушек надо немного, они должны быть простыми и тщательно подобранными, чтобы облегчить импрови­зацию. Другие считают, что надо иметь в распоряжении целый набор игрушек, чтобы увеличить диапазон ощущений, который ребенок может выразить. Эти про­тиворечивые рекомендации относятся за счет различий в терапевтических подхо­дах. Некоторые врачи пытаются избегать интерпретации даже осознаваемых мы­слей, тогда как некоторые рекомендуют интерпретировать содержание бессозна­тельного непосредственно и быстро. Врачи отдают предпочтение той или иной об­становке в соответствии с имеющимися у них опытом и пытаются аргументиро­вать свой выбор.

Хотя специальное оборудование — куклы одного и другого пола, разбираю­щиеся куклы, с помощью которых можно видеть все анатомическое устройство (кроме половых органов), используются при терапии, многие врачи замечают, что необычная природа подобных тем вызывает риск того, что ребенок становится по­дозрительным относительно имеющихся у врача мотивов. Если у ребенка нет до­ма куклы с половыми органами, лучше пока не включать их в обстановку игровой комнаты.

Хотя к обстановке надо подходить индивидуально, следующие предметы дол­жны быть в хорошо оборудованной игровой комнате: семьи кукол, символизи­рующих разные поколения, гибкие, но крепкие куклы, относящиеся к различным расам; «добавочные» куклы для специальных ролей и чувств, такие как полицей­ский, врач, солдат; мебель для кукольного дома; игрушки — животные, маленькие куколки; бумага; цветные мелки, краски и ножницы с тупыми концами, клей или что-нибудь подобное, инструменты вроде резиновых молотков, резиновых ножей и ружей; строительные блоки, машины, тележки и самолеты, а также приборы для еды. Эти игрушки должны позволить детям общаться в процессе игры. Разумно избегать механических игрушек, так как они легко ломаются, что вызывает у детей чувство вины и беспорядок.

У каждого ребенка должен быть свой ящик или коробка, в которые собирают игрушки, приносимые ими на сеанс терапии, или складывают для будущих про­смотров рисунки. Конечно, имеются пределы, поэтому в этих личных запасах не должны припрятываться игрушки, предназначенные для всех. Одни врачи счи­тают, что подобные вещи позволяют выявить ревность других детей, но другие врачи признают рациональным, чтобы ребенок имел личные вещи, тем более, что есть другие способы, позволяющие наблюдать проявления этого чувства.

НАЧАЛЬНЫЙ ПОДХОД

Из индивидуального стиля врача и восприятия ребенка может быть выделен целый ряд подходов. Диапазон потребностей про­стирается от тех, где врач пытается направить содержание мы­слей ребенка и активность как в освобождающей терапии, некото­рых видах поведенческой терапии и воспитательных подходах, так и в тех методах, в которых врач пытается следовать за ребен­ком. Даже если ребенок сам называет свои главные переживания, врач на свое усмотрение может структурировать ситуацию. Оп­ределенная структура устанавливается по мере того как ребе­нок, по совету врача, делает, что он хочет, и свободно играет, как в пробной психотерапии.

Врач создает атмосферу, в которой, как он надеется, сможет узнать все о ребенке — положительные и отрицательные черты, так как ребенок об этом расскажет. Врач должен сообщить ребен­ку, что он не собирается на него сердиться или хвалить его в ответ на то, что ребенок скажет или сделает, но попытается понять его. Такое заверение не означает, что у врача нет эмоций, но это убе­дит юного пациента, что личные чувства и отношения врача будут подчинены его собственным интересам.

⇐ Предыдущая70717273747576777879Следующая ⇒

Поделиться: