Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Случай 24. Психоз при тромбоэндокардите. Работа над ошибками
Б. О. П., 1946 г. рождения, поступила в стационар 10.12.99 г. переводом из БСМП с направительным диагнозом «болезнь Альцгеймера». Из выписного эпикриза БСМП известно, что находилась там на лечении в течение 2 нед. по поводу ЖКБ, хронического холе- цисто -панкреатите, обострения (просим прощения у коллег за многочисленные сведения о соматической сфере, без них в данном случае нельзя обойтись). На УЗИ от 29.11.99 г.: печень у края реберной дуги, контуры ровные, паренхима однородная. Общий желчный проток расширен до 1, 3 см. В терминальном отделе — конкремент диаметром 1 см. Желчный пузырь: стенки утолщены, до 1, 3 см, «трехконтурные». В полости множество конкрементов. Поджелудочная железа явно не увеличена, эхоструктура уплотнена. УЗИ от 02.12.99 г.: почки расположены обычно, контуры ровные. Паренхима однородная с толщиной 1, 7 см. ФГДС от 01.12.99 г. — хронический атрофический гастрит. Окулист от 02.12.99г.: гипертоническая ангиопатия. КТ головного мозга от 08.12.99 г.: признаки ангиоэнцефалопатии. В полости черепа, вдоль костей определяются рассеянные мелкие очаговые обызвествления (мелкие кальци- наты). На срезе 19 определяются фрагменты внутренней каротидной артерии с обызвествлением стенок. Кардиолог от 08.12.99 г.: ИБС, нарушения ритма, частые политопные желудочковые экстрасистолы. Симптоматическая артериальная гипертензия. Атеросклероз аорты — недостаточность клапанов аорты, ИК 1—2а. Не исключается застойная пневмоний. ДН1—2. Психиатр 08.12.99 г.: Болезнь Альцгеймера. На момент выписки: t — 36, 7°С, НЬ 94 г/л, СОЭ 41 мм/ч, L 9, 4, п. 1, с. 85, э. 0, м. 3 Из анамнеза со слов больной: считает себя заболевшей с августа 1999 г., когда перенесла ОРЗ, несмотря на летний сезон. Была «на больничном листе», пыталась выйти на работу, но из-за слабости не смогла приступить к работе, снова ушла «на больничный лист». Другие анамнестические сведения последовательно сообщить не смогла. Из анамнеза со слов мужа известно, что всегда была спокойной, веселой, общительной и деловой женщиной. В течение последних шести месяцев близкие стали замечать, что она с трудом справлялась с домашними делами, часто жаловалась на слабость. Бралась за приготовление обеда, но растерянно смотрела на продукты, не зная, что с ними делать. Забывала названия простых предметов домашнего обихода, стала замкнутой, малословной. Однажды сказала, что неизлечимо больна и никто ей не поможет. С августа 1999 г. практически не работала, была «на больничном листе» в связи с ОРЗ несколько раз, а в ноябре госпитализирована в хирургическое отделение БСМП по поводу холецистита. В хирургическом отделении состояние резко ухудшилось — была растерянной, разговаривала с трудом, подбирая слова, никак не среагировала на рождение внука. Коллеги по работе рассказывали ему, что обычно веселая, разговорчивая и компанейская в последние шесть месяцев стала замкнутой, сдержанной. С трудом справлялась с работой, долго раздумывала над записями в карточках, которые прежде всегда писала быстро. Из осмотра терапевтом 15.12.99г. следует, что жалоб больная не предъявляет. Объективно оценивает состояние как удовлетворительное. Кожные покровы чистые. Лимфоузлы не увеличены. АД 200/100мм рт. ст. Тоны сердца ясные, аритмичные, частые экстрасистолы ~ 20 в 1 мин. В легких везикулярное дыхание. Живот спокоен, стул и диурез в норме. Неврологический статус: глазные щели одинаковые. Движения глазных яблок в полном объеме, конвергируют. Носогубные складки симметричные, язык по средней линии. Сухожиьные рефлексы живые, вызываются с обеих сторон одинаково. Пальценосовую пробу выполняет точно. В позе Ромберга устойчива. ЭКГ от 20.12.99 г.: ритм синусовый, частые экстрасистолы. Рубцы задней стенки, рубцы передне-боковой стенки; t — кривая — все дни в пределах нормы, вечером 12января однократный подъем температуры до 38, 2 °С. МР-томография от 12.01.2000 г.: срединные образования не смещены. Боковые желудочки расширены, асимметричны. Сильвиев водопровод проходим. Субарах- ноидальные пространства и конвекситальные борозды расширены. Очаговые изменения в веществе головного мозга не выявлены. Гипофиз в размерах не увеличен. Стволовые структуры без особенностей. Заключение: МР-картина смешанной гидроцефалии. УЗ-доплеро- графия интракраниальных сосудов от 19.01.2000г.: Транстемпоральный доступ — мозговые артерии справа и слева не лоцируются. Структуры головного мозга не дифференцируются, эластичность мозговой ткани снижена. В левой височной области участок пониженной эхогенности с нечеткими контурами, средним диаметром 25 мм (либо в срез попал расширенный отдел тела левого бокового желудочка или очаг размягчения). Трансокципитальный доступ: правая позвоночная артерия: скорость кровотока 0, 58 м/с — норма. Левая позвоночная артерия: скорость кровотока 0, 51 м/с — норма. Основная позвоночная артерия: скорость кровотока в проксимальном отделе 0, 47м/с — норма, в дистальном — 0, 60 м/с — норма. Протокол патопсихологического обследования от 23.12.99 г.: в сознании, личностная ориентация достаточная. Внешне неопрятная. В рамках психологического эксперимента на выявление интеллектуального развития характерно крайне замедленный темп мышления. Внимание рассеянное, слабо привлекаемо. Главное выделить затрудняется. Умозаключения отличаются отсутствием практичности, житейского и социального опыта. Репродуктивная функция памяти снижена. Снижена способность усваивать новое, забывает то, что знала раньше. Заключение: уровень интеллектуального развития доответствует умственной отсталости средней тяжести (? ). (Корректно ли врачу оценивать выводы психолога? Но, думается, что правильнее было бы писать не о развитии, а о снижении интеллекта — ведь возраст 53 года! ) Психический статус в динамике: при поступлении в стационар спокойна, бездеятельна, несколько растеряна. На вопросы отвечает после длительных пауз, односложно. Не может назвать текущую дату, говорит, что сейчас октябрь, точное число не помнйт, так как уже давно «на больничном листе». Не может назвать свой возраст, но правильно называет год рождения. После долгих раздумий и подсчетов сообщает, что ей уже 60 лет. Не помнит год рождения дочери и мужа. Не может сказать, когда последний раз была на работе. С трудом держит ручку в руках, с трудом написала своцФ.И.О., обдумывала каждую букву. Почерк угловатый, между буквами большое расстояние. Сама отмечает, что стала плохо писать, что с памятью стало плохо. Обеспокоена этим, говорит, что еще хотела бы поработать до пенсии. Походка медленная, свободная. Жалуется на слабость. Внешне неопрятна, безразлична к своей внешности. Выражение лица безучастное, взгляд тусклый. Внимание привлекается с трудом. Отвечает односложно, не всегда по существу. Голос тихий, тембр - монотонный. Словарный запас бедный, с трудом строит простые фразы. Не знает, где она находится. Не может назвать текущую дату. Не может сообщить, кто приходил к ней только что. Не смогла вспомнить имена сослуживцев по работе. Сообщает, что хотела бы избавиться от слабости. Через десять дней после поступления остается бездеятельной, за собой не следит и не моется. Держит в руках зубную щетку, не зная, что с нею делать. В беседе с трудом подбирает слова, растерянно улыбается. На просьбу рассказать, как она будет жарить блины, долго собиралась с мыслями, а затем стала говорить, что сначала раскалит сковороду, положит жир, а потом будет делать тесто, для которого возьмет много растительного масла и подливку. Продолжает говорить, что не сможет работать из-за слабости. Спустя месяц в дневнике отмечается повышенная сонливость. Утром не может сама вспомнить, что нужно умываться. Жалуется, что правой рукой не может держать ложку, просит персонал помогать при кормлении. 19 января осмотрена консультантом-неврологом, к.м.н. В. Л.К., которая рекомендует в своей записи исключить вирусный энцефалит, проведение люмбальной пункции для исключения герпетического поражения мозга. На следующий день переводится в инфекционную больницу. В инфекционной больнице находилась трое суток. При поступлении в приемном покое дежурный врач описывает больную как очень слабую, вялую. В контакт вступает неохотно. Речь односложная. Заторможена. В пространстве и времени ориентирована. Сонлива. (Коллеги-инфекционисты любезно предоставили свою историю болезни, записи в которой позволят нам расставить все точки над i.) 21 января 2000 г. была осмотрена совместно с начмедом больницы. Состояние оцени- вается как тяжелое. Температура 37, 8 °С. Определяется легкая сглаженность левой носогубной складки. Правая рука слабее. Со слов больной, со дня заболевания стала удерживать все левой рукой. Ходит с трудом, медленно. С диагностической целью сделана люмбальная пункция. Был выставлен предварительный диагноз менингоэнцефалита, вторичный вирусный. Была начата очень интенсивная инфузионная терапия зовираксом по 250мг, вливания физиологического раствора реополиглюкина, рибоксина, панангина до 600 мл капелъно. На следующий день состояние незначительно улучшилось. Температура нормализовалась. Утром 22.01.2000 г. охотно разговаривает, самостоятельно встала. * Сходила в туалет, отказывается от еды, пьет достаточно. Повторно проведена инфузионная терапия в том же составе лекарственных средств — до 600мл в/в. 23 января с утра дежурным врачом зарегистрировано ухудшение, усилились головные боли и появилась сильная одышка. В 11.20 часов утра переведена в реанимационное отделение. В сознании, не- сколько неадекватная. Со слов больной, мочилась мало. Стало хуже после капельных инфузий (600 мл за сутки). Высказывает жалобы на нехватку воздуха, боли в эпигастрии и нижней части грудины. Общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледно-серого цвета. Одышка смешанного характера. В легких в задненижних отделах мелкие влажные хрипы. Пульсация сосудов шеи, набухание вен. Тоны сердца приглушены. На ЭКГ, снятой и в 12.00 ч, — синусовый ритм, частые политопные экстрасистолы. Признаки острого повреждения (инфаркта) миокарда в задненижней области, переднеперегородочной области неопределенной давности. Диагностируется острая фаза инфаркта миокарда, сердечная астма, менингоэнцефалит неясной этиологии. В 13.15 того же дня отмечается остроразвившаяся клиническая картина бурного отека легких. Серые губы, одышка, обилие влажных хрипов по всем полям легких. Все срочные реанимационные мероприятия вплоть до семикратной дефибрилляции безуспешны. В 14.10 24.01.2000 г. констатирована смерть. Клинический диагноз: Ишемическая болезнь сердца, крупноочаговый инфаркт миокарда (нижней стенки, острая фаза, двусторонняя полисегментарная пневмония. Осложнение: острая левожелудочковая недостаточность, отек легких. Сопутствующее: менингоэнцефалит неясной этиологии. Хронический холецистит. Анемия средней степени тяжести. Патолого-анатомический диагноз. Основное заболевание — тромбоэндокардит. Осложнения: разрыв измененных хордальных нитей одной из сосочковых мышц двухстворчатого клапана, недостаточность аортального клапана. ИБС. Острый верхушечный и нижнедиафрагмальный инфаркт миокарда. Постинфарктный кардиосклероз. Инфаркт правой почки. Инфаркт селезенки. ОНМК по ишемическому типу в правой лобной области. Отек мозга. Гидроперикард. Асцит. Двусторонний гидроторакс. Сопутствующие заболевания: двусторонняя полисегментарная пневмония. Очаговый отек легких. Очаговые интраальвеолярные кровоизлияния. Обострение хронического пиелонефрита. Хронический холицистит. Обострение ЖКБ с пролежнями в слизистой и следами гноя между камнями. Гипертоническая болезнь. Гистологическое исследование головного мозга: выраженный отдельный периваскуляр- ный отек. Васкулит. Спазм сосудов, отек стенок сосудов. Патолого-анатомический эпикриз. Больная страдала тромбоэндокардитом, по-ви- димому, вследствие отрыва тромботических масс и оседания тромбов в ряде органов у больной возникли тромбоэмболические осложнения: инфаркт миокарда, ОНМК, инфарктпочки и селезенки, которые и привели к смерти.
Анализируя этот случай, мы с горечью должны констатировать, что двойная ошибка произошла из-за забвения одного из главных принципов К. Ясперса — непредвзятости в работе психопатолога. Что такое непредвзятость? Умение всегда по-новому, свежим взглядом, отойдя от схем, установок, диагнозов предыдущих врачей и клиник оценить феноменологию болезни. Впервые диагноз Альцгеймера был выставлен врачом-консультантом БСМП при довольно беглом, поверхностном осмотре пациентки, наверняка под давлением врачей-хирургов, которым хотелось как можно быстрее избавиться от «непрофильной» больной. Психиатрический диагноз, кем бы он ни выставлялся, имеет свой неповторимый и непонятно чем подкрепляемый авторитет. Об этом можно писать отдельный роман. Один раз поставленный диагноз шизофрении действительно способен испортить судьбу человека, так как снять данный диагноз, подвергнуть ревизии выводы и суждение предыдущих врачей, очень непросто. Ну, а что же с данной больной? В отделение поступает больная с болезнью Альцгеймера, с массой соматических заболеваний. Ее консультирует терапевт, ей снимают ЭКГ, подтверждают ИБС и рубцы перенесенных инфарктов. Но лечат не сосудистую патологию мозга, а неуклонно-нарастающее слабоумие. А ведь в клинике этого псевдослабоумия отсутствуют типичные альцгеймеровские симптомы. Нет аграфии, нет апраксии. Есть выраженная астения, есть критика, есть сохранность высших человеческих личностных качеств. Кто знает, как бы сложилась судьба больной, если бы мы сразу начали интенсивную терапию сосудистой патологии мозга, зная и понимая, что инфаркт мозга, выявленный при патолого-анатомическом исследовании, — есть только осложнение основного заболевания. Может быть, массивная терапия гипотензивными средствами, гемопротекторами на фоне антикоагу- лянтной терапии смогли бы предотвратить фатальный исход. Второй раз предвзятость сыграла роковую роль уже в диагностировании инфекционистами несуществующего менингоэнцефалита. Запущенный с легкой руки консультанта, диагностированный в первый день в предположительном порядке менингоэнце- фалит после проведения люмбальной пункции (не давшей, кстати сказать, существенных данных за него) был установлен как клинический диагноз и начата массивная противовирусная терапия, включая трансфузионную. Как справедливо заметила сама больная, ей «поплохело» сразу же после капельниц. «Наводнение» сыграло роковую роль в генезе повторного последнего инфаркта миокарда, приведшего к быстро нарастающему отеку легкого и смерти. |
Последнее изменение этой страницы: 2017-05-05; Просмотров: 549; Нарушение авторского права страницы