Случай 20. Ошибочная диагностика шизофрении? Наркомания?

A P.P., 1976 г. рождения.

Анамнез со слов матери: отягощенность психиатрическими заболеваниями отрицает­ся. Родился от 3-й нормально протекавшей беременности. У матери 1-я группа крови, резус отрицательный, у отца 1-я группа, резус положительный. Родился в срок, закричал сразу. Вес при рождении — 3100 г. Кормить принесли на 2-е сутки, выписан на 5—6-й день. Пере­несенные заболевания на первом году жизни мать отрицает. Развивался по возрасту: к году начал произносить первые слова. Болел простудными заболеваниями, ветряной оспой. В детский сад пошел в 5 лет, ходил с удовольствием, «просил разбудить пораньше, чтоб не опоздать», с детства был очень общительный. Хорошо рисовал, лепил, участвовал в город­ском конкурсе «рисунок на асфальте», где среди участников школьного возраста занял вто­рое место. До школы уже мог читать по слогам. В школу пошел в 7лет. В начальных клас­сах начал писать стихи, посвятил родителям, написал в те дни, когда родители на неделю выехали из города и оставили детей у бабушки, говорил, что «скучал». В начальных классах был ударником. В старших классах появились тройки. Учителя отзывались о нем так: «Та­лантлив, но лентяй». Дома пародировал учителей (мимику, речь), чаще тех из них, кото­рых не любил. В б— 7-м классе около года посещал спортивную секцию восточной борьбы каратэ, после этих занятий стал «пожестче характером, до этого был мягким». В эти же годы несколько месяцев «участвовал» («состоял») в дворовых, подростковых группировках, но старался не выходить гулять на улицу — а только в школу. Просил, чтобы мать вызыва­ла его только к отдельным друзьям — узкому кругу знакомых парней, в основном к одно­классникам, просто не хотел участвовать в деятельности этих группировок. Со слов ма­тери, «если бы хотел, я бы не удержала». При этом она не называет его трусом, был трудо­любив, талантлив, общителен, защищал младших по возрасту ребят. «Даже сейчас многие ему верят и дают деньги в долг», «никогда не предает друзей». Считает, что Р. помягче по характеру, чем младший сын, тот — «сухой», только после армии я его не узнаю — это не мой сын. В 7—8-м классе увлекся игрой на гитаре, сам освоил азбуку игры, хорошо поет, имеет слух — «это наследственное — отец у нас хорошо поет». Увлекался жанром бардов­ской песни. Особого интереса к учебе не проявлял. Самостоятельно в 14 лет в дни летних каникул работал на заводе. В 15 лет после 8-го класса ушел из школы и устроился рабо­тать на этот завод, хотя родители и желали, чтобы он продолжал учиться, «просто не захотел». Зарплату приносил матери, работал хорошо, быстро схватывал все, отзывались о нем хорошо, сам в отсутствие мастера чинил станки, всегда приезжал и возвращался на завод с матерью, ждал окончания ее рабочего дня.

(Мы видим, что преморбидно наш пациент был совершенно здоров, общите­лен, весьма эмоционален, отличался разносторонними интересами, активнос­тью. Что же случилось дальше? )

В 18 лет охотно пошел служить в ряды Вооруженных сил. Вначале предложили служить в структуре МВД, охранять осужденных где-то в Сибири, но Р. отказался. Был призван служить в строительную часть г. Казани. Отношения с сослуживцами были хорошие, часто просили иг­рать на гитаре. Во время службы нередко ездил на выходные домой. В один из приездов сильно заболел, несколько дней пролежал в больнице г. Набережные Челны с высокой температурой и ди­агнозом: острый гнойный бронхит. Со слов матери, имелась выписка и все анализы. В эти дни из части несколько раз приезжали посыльные в связи с тем, что вовремя не вернулся в часть.

По возвращении к нему отнеслись\ со слов матери, |как к дезертиру», «в одних трусах помести­ли в обезьянник с бетонным полом, хотя у сына сохранялась субфебрильная температура, где якобы его били и он терял сознание»; его заставляли проходить «сквозь строй», когда каждый солдат должен был его ударить. Мать упомянула имя майора Ганзова, кабинет которого сын якобы убирал в одних трусах на глазах у всех — и женщин, и гражданских служащих, после в наручниках поездом отправили служить в г. Самару, где служили ранее осужденные солдаты. Над сыном стали издеваться уже сами солдаты, «могли ударить половыми досками по голове», угрожали, если будет жаловаться, заставляли сбегать из части за водкой.

(В начале развития болезненного состояния, со слов матери, имел место факт неуставных отношений и как следствие — побег из армии.)

Из Самары сын сбежал и вернулся домой. Со слов матери, голова вся была в засохших от крови корочках. Мать сводила сына в военкомат, где он написал объяснительную, указал, что служить не отказывается, просто хочет поменять место службы, войсковую часть, при этом указал причины. В военкомате, со слов, обещали разобраться. Но все оставалось по-прежнему, домой постоянно приходил участковый милиционер, чтобы забрать сына, родители скрывали и не выпускали его. В эти дни больной неоднократно пытался покончить жизнь самоубийством (первая попытка суицида была в 1995 г.), вскрывал себе вены, начал употреблять спиртные на­питки, «буянил дома», «без видимой причины стал драться». Приглашенный на дом терапевт посоветовала обратиться в ПНД, чтобы не потерять сына. P.P. находится на диспансерном наблюдении ПНД с 1995 г., когда стал замкнутым, уединялся, был агрессивен к родным, гово­рил, что в нем 2 человека, что он «шизофреник». Неоднократно совершал суицидальные попыт­ки, пытался вешаться, выброситься с балкона, отказывался от еды. С 1997 г. многократно (12раз) госпитализировался в ПНД г. Набережные Челны. Вначале с диагнозом: «мозаичная психопатия. Стадия декомпенсации», в дальнейшем с диагнозом: «шизофрения». Госпитализа­ции были связаны, как правило, с конфликтами в семье, агрессивным поведением в отношении родных, часто провоцируемым приемом алкоголя либо токсичных средств. При поступлении в стационар 22.04.97 г. принимал вычурные позы, в беседе с врачом заявлял, что он набирает силу от сатаны, что он слуга сатаны — «просатанус», что сатана отдает ему приказы «от­резать ухо человеку, перерезать горло ножом, ножом убить мать этого человека». После про­веденного лечения психотическая симптоматика купировалась.

(Что это? Психотический эпизод приступообразно-прогредиентной шизо­френии или психоз вследствие употребления психоактивных веществ? )

В дальнейшем госпитализировался ежегодно, многократно (всего 12 раз). На протя­жении развития болезни в клинической картине отмечались дефицитарные психопатопо­добные расстройства, где ведущее место занимали нарастающая холодность к родным, грубость, оскуднение морально-этических качеств. Во время конфликтов угрожал род­ным: «Всех убью, сам повешусь». Поддерживающее лечение не принимал. Из дома уносил и продавал вещи. С домашними был малообщителен, конфликтен, часто дрался с отцом и братом, угрожал физической расправой. Ходил по квартире голым, нюхал клей «Мо­мент», бился головой о стол, разбивал себе лицо.

(Что это? Изменения личности по типу психопатоподобного дефекта в рам­ках эндогенного психического расстройства или нарастание личностных измене­ний у токсикомана-наркомана? )

Госпитализировался в психиатрический стационар, привозили связанного. При этом уг­рожал родным, заявлял, что он — дьявол, что разорвет их. С 08.02.03 г. P.P. находился в мужском отделении ПНД с диагнозом: шизофрения с приступообразно-прогредиентным течением, отягощенная токсикоманией, умеренный психопатоподобный дефект, экзарце- бация в виде дисфорического синдрома (F20.01). Был госпитализирован психиатрической

бригадой скорой помощи из дома в связи с агрессивным поведением в отношении отца. Психическое состояние при поступлении: сознание не помрачено, ориентировка всех видов полная. Руки грязные. Плохо побрит. Настроение сниженное. Гипомимичен. Раздражите­лен. Мышление последовательное. Ответы в плоскости задаваемых вопросов, негативи- стичен. Эмоционально холоден. Сказал, что не любит родителей. Со злостью говорит о них. Отрицает, что душил отца. Обвиняет родителей в том, что отобрали деньги и ключи от дома. Признается, что периодически нюхает клей для настроения. Уплощен. Бреда актив­но не высказывает. Обманы восприятия отрицает. Из постановления известно, что 07.02.03 г. P.P., находясь в состоянии токсического опьянения, устроил скандал в отноше­нии своего отца А. Р.С., в ходе которого схватил его руками за шею и, с силой сдавливая ему горло, высказывал в его адрес словесную угрозу убийством. Из показаний отца в уголовном деле известно, что его сын P.P. после того, как вернулся из армии в 1995г., сильно изменил­ся: стал «токсикоманить» — нюхать клей «Момент», стал вести себя неадекватно, свои действия плохо контролирует. Это обострялось при «токсикомании». У Р. были видения, он разговаривал сам с собой, считал себя дьяволом. Иногда становится агрессивным, когда ему недостаточно дозы клея, начинал высказывать угрозы физической расправы в адрес всех членов семьи и даже несколько раз избивал отца и мать. Последнее время Р. «токсико­манит» почти каждый день. 07.02.03г. утром в 7ч Аглиев Р.С. проснулся от криков Р., ко­торый выражался нецензурной бранью в его адрес. Открыв дверь туалета, он завидел Р., который сидел на унитазе, а на голове у него был пакет. Аглиев Р.С. понял, что он опять нюхает клей. На его просьбу прекратить сын вновь выразился в его адрес нецензурной бра­нью и стал ходить по комнате с пакетом на голове. Аглиев Р.С. начал вызывать скорую по­мощь, но Р. вырвал у него телефон, нанес один удар кулаком по лицу, пытался ударить нога­ми по телу. Затем, навалившись на отца своим телом, уронил его на пол, схватил двумя ру­ками за шею и с силой сдавил горло, при этом сказал, что убьет его. Аглиев Р.С. стал звать на помощь. Его крик услышала соседка из квартиры № 5 дома 48/03, которую он попросил вызвать милицию. Услышав, что вызвали милицию, Р. оделся и ушел. Когда он вернулся, был задержан сотрудниками милиции (протокол допроса Аглиева Р.С.).

Неврологическое состояние. Без знаков грубых локальных органических поражений ЦНС. Сухожильные рефлексы сохранны, D=S, парезов нет. В позе Ромберга устойчив, от­мечается тремор век. Психоневрологические пробы (ПНП) выполняет.

Соматическое состояние. Рост средний. Телосложение правильное. Кожа чистая, физиологической окраски. На внутренней поверхности левого предплечья множественные старые рубцы линейной формы (последствия самопорезов, нанесенных после побега из ар­мии, когда скрывался, боялся, что за ним придут). «Не хотел жить», - со слов подэкспер- тного. Шрам в области левой кисти. Пульс 80 ударов в минуту. Патологии внутренних органов не отмечено.

Психическое состояние: ориентирован верно, внешне спокоен. Беседует охотно. Зна­ет о цели экспертизы. Мышление последовательное, среднего темпа. Внимание привлека­ется и удерживается. Память на текущие события сохранна. Эмоционально однообразен. Мимика вялая, настроение свое оценивает как хорошее. Голос ровный, монотонный. В отношении инкриминируемого ему правонарушения сообщил, что в то время дышал кле­ем «Момент», из-за чего у него с отцом возникла ссора-В ходе ссоры отец ударил гитарой по голове, отчего гитара разбилась, отец продолжал избивать его фрагментами гитары, бил кулаком, поранил ему кисть левой руки. Защищаясь, он, «чтобы припугнуть отца», схватил его за ворот, при этом пережимал одеждой его шею. Когда отец стал хрипеть, отпустил его, оделся и ушел. Позже был задержан сотрудниками милиции. О противо­правности и наказуемости собственного поступка знает, сожалеет о содеянном. Гово­рит об этом весьма формально, сухо, без соответствующих эмоциональных проявлений.

В семейных конфликтах обвиняет родителей, которые высказывают ему много претен­зий, чем «уже достали». Свое пристрастие к вдыханию клея объясняет тем, что нравится его запах. Критика к болезни отсутствует. Обманов восприятия, бредовых высказываний на момент проведения экспертизы не выявлено. Комиссия пришла к заключению, что у Р. обнаруживаются признаки хронического психического расстройства, шизофрении параноидной формы, с эпизодическим течением, с нарастающим дефектом психопатопо­добного типа, осложненного токсикоманией. Согласно постановлению суда от 16.05.03г. взят на принудительное лечение в м/о ПНД (с 27.05.03г. по 29.12.03 г.), в настоящее время находится на амбулаторном принудительном лечении. Дома поддерживающую терапию не принимал. По­следняя госпитализация с 03.04.04 г. по 30.04.04г. с тем же диагнозом. Госпитализирован также по скорой помощи, дома продолжал нюхать клей, мать ругала, вышел из дома, на стройке хотел повеситься; с веревкой на шее вернулся домой, со слов, сняли с петли прохожие мужчины. В при­емном покое жаловался на слабость. В отделении беспокоен, неусидчив. Просит назначить сно­творные, но не галоперидол. Выражение лица усталое, осунувшееся. Голос негромкий, но уверенный, жесткий. Движения резкие. Острой психопродуктивной симптоматики не обнаруживает. Фон настроения снижен, ближе к дисфоричному. Скрывает употребление психоактивных веществ. Вы­сказывается: «Я на лечение пришел сам, чтобы родители могли отдохнуть, надоело все, не хочу так жить, уйду из дома, буду снимать квартиру, мать пилит, на шабашку выйду». Себя психи­чески больным не считает. В последующих беседах сообщил, что во время службы начал пить, по­тому что служил с осужденными, там все пили. При этом тягу к спиртным напиткам отрица­ет. Рвотный рефлекс сохранен. В компаниях старается себя вести серьезно, со слов, ему важно мнение других людей о нем. Однократно года 4—5 назад попробовал героин путем внутривенного ве­дения, со слов — не понравилось. Повторно употребил клей уже на следующий день. Употребляет его систематически. Состояние опьянения нравится, сообщает, что «видит, общается со своими погибшими двумя близкими друзьями». При этом отрицает какую-либо зависимость, тягу к пси­хоактивному веществу. Нюхает якобы «назло родителям, от нечего делать». Психопродуктив­ной симптоматики не обнаруживает. В поведении отличался доступностью, общительностью, с большим удовольствием и активно участвовал в художественной самодеятельности — высту­пал на концертах пациентов с бардовской песней, явно обнаруживая большое желание в сольном пении. Участвовал в постановках кукольного театра, много и часто репетировал. Приходил на репетиции из дома, сам активно предлагал программы выступления.

(В связи с появившимися сомнениями в наличии хронического эндогенного психического заболевания, пациент был представлен в июне 2004 г. на расширен­ный консилиум, с участием профессора кафедры психиатрии Государственного медицинского университета. Был пересмотрен диагноз шизофрении и установ­лен диагноз наркомании с выраженными изменениями личности вследствие употребления психоактивных и токсических веществ.)

В 2005 г. вновь был привлечен к уголовной ответственности. Из постановления известно, что A. P.P., 1976г. рождения, 19.03.05г. около 17ч, находясь дома, на почве личных неприязненных от­ношений, устроил скандал в отношении своего отца Аглиева Р.С., в ходе которого схватил в руку нож и замахнулся им в сторону последнего, при этом говорил «Я тебя убью! ». Угрозу убийством отец воспринял реально. При проведении освидетельствования на АСПЭ в психическом состоянии отмечалось, что подэкспертный — в ясном сознании, все виды ориентировки у него сохранены. Дви- гательно спокоен. Контакту доступен. Внешний вид неряшливый. В беседе расторможен, много­словен, дистанцию соблюдает. Анамнестические сведения сообщает не всегда последовательно, пе­рескакивая с одного на другое, приходиться задавать наводящие вопросы. Отвечает чаще по их су­ществу. Поверх свитера висит крестильный крестик: «Я покрестился... просто укрепить веру решил... просто я думаю, что Иисус Христос — наш Гхподь». За ремнем брюк носит потрепанную книжку, достает ее — это «Евангелие от Иоанна». Раскрывает, начинает цитировать, читая с листа из разных мест, не ожидая просьб или вопросов. Речь несколько ускорена, словарный запас обиходный. Говорит громко, скандировано, монотонно. О себе говорит с переоценкой. Жалоб не предъявляет. Цель и задачи проводимой экспертизы определил так: «Признать, вменяемый я или невменяемый, чтоб после суда лечь мне в больницу или в тюрьму». Себя психически больным несчитает: «Хочу, чтоб признали вменяемым». Госпитализации в ПНД объясняет: «Я потому, что клей «Момент» нюхал... мне и доктор сказал, что мне здесь делать нечего». Мимика бедная. Внимание несколько неустойчивое. Память без грубых нарушений. Мышление ускоренное с соскаль­зываниями, склонен к рассуждению. Интеллект сохранен. Активную галлюцинаторно-бредовую продукцию выявить не удается. Эмоционально однообразен, холоден. В судебно-следственной ситу­ации ориентируется. Обвиняют: «119-я, говорят... что-то кого-то послал... отца, вроде бы». Вину свою отрицает: «Я не ругался...не угрожал... я вообще человек спокойный, артист я, артист... на гитаре играю... спросите за меня здесь, в этой больнице вам скажут, что я даже мухи не обижу». На основании изложенного в связи с расхождением клинического диагноза, вынесенного в ходе ос­мотра совместно с профессором (изменения личности вследствие употребления психоактивных ве­ществ), с диагнозом «шизофрения», с которым подэкспертный многие годы наблюдался в ПНД, амбулаторная судебно-психиатрическая экспертная комиссия рекомендовала проведение стацио­нарной судебной психиатрической экспертизы для вынесения окончательного диагностического суждения и решения экспертных вопросов. В мае-июне 2005г. в течение двух месяцев находился на стационарной СПЭ в Казанской РКПБ, где был установлен диагноз органического заболевания го­ловного мозга смешанной этиологии (травма + интоксикация); в отношении инкриминируемого деяния Р. был призван вменяемым. Из последних дневников амбулаторной карты известно, что 27.02.06 г. обратился самостоятельно. Сознание ясное. Контакт продуктивный. Ориентирован верно. Эмоционально лабилен. Внимание удерживает. Мышление последо­вательное. Сообщает, что находится под следствием. Без острой психопродукции. В дневнике от 3 апреля 2006г. говорится о ясном сознании, продуктивном контакте, вер­ной ориентировке. На вопросы отвечал спокойно. Но при вопросе о зависимости от ток­сических веществ теребит шапку нервно, поглаживает ее. Мышление последовательное. Ездит в командировки, шабашит.

Мы закончили длительное путешествие по истории болезни Р. Нашему моло­дому коллеге представлены проявления заболевания, фиксированные на страни­цах подлинной истории болезни, а также диагностические суждения о наличии эндогенного психического заболевания и иные суждения — об изменениях лич­ности вследствие наркомании и токсикомании. В начале этой главы мы постави­ли знак вопроса, но считаем также полезным оставить знак вопроса и в конце ее. Читатель должен сам изменить вопросительный знак на точку, ибо мы должны учиться размышлять, а не копировать готовое знание.

⇐ Предыдущая40414243444546474849Следующая ⇒

Поделиться: