Диагностика судорожного синдрома на догоспитальном этапе.

Осмотр и физикальное обследование:

- стандартный соматический осмотр: оценка общего состояния и жизненно важных функций (термометрия, число дыхательных движений и сердечных сокращений, измерение артериального давления);

- неврологический осмотр (определение общемозговой, очаговой симптоматики, менингиальных симптомов, оценка уровня интеллекта и речевого развития ребенка).

Неотложная терапия судорожного синдрома на догоспитальном этапе.

Общие мероприятия:

- ребенка следует освободить от тесной одежды, уложить на плоскую поверхность, подложить под голову подушку или валик, голову повернуть на бок и обеспечить доступ свежего воздуха;

- обеспечить проходимость дыхательных путей: очистить ротовую полость и глотку от слизи; вставить роторасширитель или шпатель, обернутый мягкой тканью, чтобы предотвратить прикусывание языка, губ, повреждение зубов;

- ингаляции увлажненного кислорода;

- при необходимости – обеспечение венозного доступа.

Медикаментозная терапия:

- лечение начинают с введения 0, 5% раствора диазепама (седуксен, реланиум, сибазон) из расчета 0, 1 мл/кг внутривенно, но не более 2, 0 мл однократно;

- при недостаточном эффекте через 5 минут ввести диазепам повторно в дозе, составляющей 2/3 от начальной, суммарная доза диазепама не должна превышать 4, 0 мл;

- при отсутствии эффекта показано внутривенное введение вальпроата натрия (депакин, конвулекс) из расчета – сразу 2 мг/кг внутривенно струйно, затем внутривенно капельно по 6 мг/кг/час, растворяя каждые 400 мг в 500 мл 0, 9% раствора натрия хлорида или внутривенное введение фенитоина (дифенина) в дозе 20 мг/кг (в условиях работы специализированной бригады СМП);

- при нарушении сознания для предупреждения отека мозга или при гидроцефалии, и гидроцефально-гипертензионном синдроме назначают лазикс 1-2 мг/кг и дексазон 4-8 мг/кг внутривенно или внутримышечно;

- при фебрильных судорогах вводят 50% раствор метамизола натрия (анальгин) из расчет 0, 1 мл/год (10 мг/кг) и 2% раствор хлоропирамина (супрастин) в дозе 0, 1-0, 15 мл/год жизни внутримышечно, но не более 0, 5 мл детям до 1 года и 1, 0 мл детям старше 1 года жизни;

- при гипогликемических судорогах вводят 20% раствор декстрозы из расчета 2, 0 мл/кг внутривенно струйно с последующей госпитализацией в эндокринологическое отделение;

- при гипокальциемических судорогах внутривенно медленно вводят 10% раствор кальция глюконата – 0, 2 мл/кг (20 мг/кг) после предварительного разведения 20% раствором декстрозы в 2 раза;

- при продолжающемся эпилептическом статусе – вызов специализированной реанимационной бригады СМП, перевод ребенка на ИВЛ, инфузия кристаллоидных растворов с последующей госпитализацией в реанимационное отделение.

- при аффективно-респираторных судорогах необходимо создать вокруг ребенка спокойную атмосферу, принять меры для рефлекторного восстановления дыхания: похлопать по щекам, обрызгать лицо холодной водой, дать подышать парами раствора аммиака (тампон, смоченный нашатырным спиртом) с расстояния 10 см. Госпитализация обычно не требуется. В последующем необходима консультация невролога и назначение седативных препаратов.

Следует отметить, что у детей грудного возраста и при эпилептическом статусе противосудорожные препараты могут вызвать остановку дыхания! При угрозе остановки дыхания в условиях некупирующихся судорог необходим вызов специализированной реанимационной бригады СМП, перевод ребенка на ИВЛ с последующей экстренной транспортировкой в реанимационное отделение стационара;

Показания к госпитализации в стационар детей с судорожным синдромом:

- дети первого года жизни;

- впервые случившиеся судороги;

- больные с судорогами неясного генеза;

- больные с фебрильными судорогами на фоне отягощенного анамнеза;

- дети с судорожным синдромом на фоне инфекционного заболевания.

Лечебно-диагностические мероприятия на госпитальном этапе. Все больные с судорожным синдромом (в соответствии с показаниями) подлежат экстренной госпитализации в стационар соответствующего профиля с целью проведения этиологической диагностики судорожного синдрома:

- всем больным проводится: общий соматический осмотр; пульсоксиметрия; глюкометрия; общий анализ крови, мочи, кала; биохимический анализ крови (содержание глюкозы, кальция, магния); вирусологическое обследование (респираторные, кишечные, герпес-вирусы); бактериологическое исследование (мазок из носоглотки на менингококк); электроэнцефалография;

- по показаниям: УЗИ головного мозга и сосудов головного мозга и шеи; КТ, МРТ головного мозга и шейного отдела позвоночника; люмбальная пункцию; рентгенография черепа, грудной клетки и др.; консультация невролога, окулиста, анестезиолога-реаниматолога и др.

Лечение.

1. При подозрении на менингококковую инфекцию необходимо обеспечить:

- венозный доступ (поставить периферический катетер);

- инфузионную терапию, коррекцию метаболических нарушений;

- гормонотерапию (в дозах, соответствующих степени инфекционно-токсического шока);

- антибиотикотерапию: хлорамфеникол (левомицетина сукцинат) в разовой дозе 25 мг/кг ´ 4 раза в сутки.

2. При выраженном интоксикационном синдроме – инфузионная терапия.

3. При фебрильных судорогах – вальпроат натрия в дозе 15-20 мг/кг/сут внутрь в 3 приёма.

4. Дальнейшее ведение больного зависит от выверенного диагноза заболевания, явившегося причиной развития судорожного синдрома.

НЕЙРОТОКСИКОЗ

Нейротоксикоз является одним из проявлений инфекционного токсикоза.

Инфекционный токсикоз – генерализованная неспецифическая реакция организма в ответ на попадание токсинов, характеризующаяся сочетание неврологических расстройств, нарушений периферического кровотока и водно-электролитного обмена.

Нейротоксикоз – общая реакция организма на инфекционный агент, при которой доминируют неврологические расстройства на фоне прогрессирующей недостаточности периферической гемодинамики и имеются нарушения функций многих органов и систем. Возникает при ОРИ (грипп, аденовирусная инфекция), пневмонии, шигеллезе. Наиболее часто развивается у детей до 3 лет.

Клиническая картина.

Главные признаки:

- гипертермия,

- нарушение деятельности ЦНС,

- нарушение деятельности ССС,

- нарушение функции дыхания,

- нарушение выделительной функции почек.

Симптомы ирритативной фазы (I степень):

- возбуждение,

- вздрагивание,

- тремор рук,

- гиперрефлексия,

- выбухание и напряжение большого родничка,

- возможны судороги,

- кожа бледная,

- температура тела 39-40^о С,

- дыхание частое, поверхностное,

- АД повышено,

- тахикардия,

- олигурия.

Симптомы сопорозной фазы (II степень). Отмечаются признаки поражения ЦНС:

- адинамия,

- нарушения сознания различной степени (сопор),

- угнетение рефлекторной деятельности,

- выражены рвота, головная боль,

- определяются положительные менингеальные симптомы,

- дыхание аритмичное, возможно развитие отека легких,

- АД падает,

- тоны сердца глухие.

Симптомы коматозной фазы (III степень):

- нарушение сознания до комы,

- мышечная ригидность,

- выраженная бледность кожи и/или цианоз,

- брадикардия,

- почечная недостаточность,

- анурия,

- признаки ДВС-синдрома (рвота «кофейной гущей», кровоточивость из мест инъекций).

Сохранение судорожного статуса, устойчивой гипертермии свидетельствует о развитии отека и набухания головного мозга.

Лечение. При нейротоксикозе дети нуждаются в срочной госпитализации.

На догоспитальном этапе:

- внутримышечно анальгин 0, 1 мл/год жизни, папаверин 0, 1 мл/год жизни;

- магния сульфат 25% по 0, 2 мл/кг или седуксен 0, 5% раствор в разовой дозе 0, 3-0, 5 мг/кг, но не более 10 мг на одно введение;

- при выраженной тяжести состояния вводятся глюкокортикостероиды: преднизолон 3-5 мг/кг или дексазон 0, 3-0, 5 мг/кг внутримышечно.

Лечение на госпитальном этапе. Проводится лечение основного заболевания и интенсивная дезинтоксикационно-дегидратационная терапия:

- осуществляется нейро-вегетативная блокада: внутривенно вводят 0, 25% раствор дроперидола (разовая доза 0, 1-0, 25 мг/кг);

- для ликвидации судорог вводят седуксен 0, 5% в разовой дозе 0, 3-0, 5 мг/кг внутривенно;

- с дегидратационной целью назначается лазикс 1-3 мг/кг внутривенно;

- назначают допамин в дозе 5-8 мкг/(кг/мин) внутривенно;

- глюкокортикостероиды: преднизолон 1-5 мг/кг на изотоническом растворе натрия хлорида;

- при неэффективности проводимой терапии вводят ганглиоблокаторы: пентамин 1-2 мг/кг, бензогексоний 1 мг/кг;

- для инфузионной терапии используют: 10% раствор глюкозы 10-15 мл/кг, альбумин 10 мл/кг, плазму, растворы гидроксиэтилированного крахмала.

 

ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ

(СЕПТИЧЕСКИЙ) ШОК

Шок – клинический синдром, обусловленный различными факторами, сопровождающийся расстройствами микро- и макроциркуляции, ведущий к нарушению тканевой перфузии, гипоксии, изменению клеточного метаболизма и развитию полиорганной недостаточности.

Инфекционно-токсический шок – одна из разновидностей шока, является следствием развития сепсиса или токсинемии.

Септический шок (СШ) – шок, возникающий на фоне течения тяжелого инфекционного процесса, чаще на фоне генерализованной бактериальной (преимущественно грамм-отрицательной) инфекции, осложненной развитием сепсиса. У детей с инфекционной патологией в 92% случаев развитие септического шока (СШ) были обусловлены генерализованными формами менингококковой инфекции, в 6% – гемофильной и в 2% – пневмококковой инфекцией.

Этиология.

1. Бактерии грамотрицательные (менингококк, гемофильная палочка, сальмонеллы, шигеллы, условно-патогенные микроорганизмы), грамположительные (стафилококк, стрептококк, пневмококк, дифтерийная палочка)

2. Реже – вирусы (вирусы гриппа, геморрагической лихорадки с почечным синдромом и др.), спирохеты, грибы, риккетсии

На практике, педиатрический септический шок сложно разграничить с тяжелым сепсисом. Важным отличием клинических проявлений СШ у детей от взрослых – системное давление может быть нормальным или слегка повышенным уже на фоне развития шока. Артериальная гипотензия – поздний симптом СШ, свидетельствующий об окончательной декомпенсации кровообращения. Ранняя диагностика клинических проявлений СШ у детей определяет тактику экстренных реанимационных мероприятий, т.к. каждый час отсрочки терапии вдвое увеличивает риск летального исхода.

СШ объединяет одновременно признаки гиповолемического (снижение ОЦК), дистрибъютивного (нарушение сосудистого тонуса) и кардиогенного шока (недостаточность сердечного выброса).

Септический шок должен быть заподозрен, если у больного присутствуют следующие симптомы:

– гипо- или гипертермия (температура < 36^о С; или > 38, 5 ^о С),

– тахикардия (ЧСС не соответствующая лихорадке),

– тахипноэ,

– нарушение ментального статуса (необычная вялость, безразличие, сонливость, сопор, кома или возбуждение, раздражительность с оценкой сознания по шкале ком Глазго для детей)

– снижение диуреза менее 1 мл/кг/мин,

– признаки нарушения микроциркуляции (изменение цвета и температуры кожных покровов, время капилярного наполнения).

Клиника. Несмотря на чрезвычайно быстрое возникновение СШ при генерализованных инфекциях, отмечается определенная фазность в развитии происходящих процессов, соответствующая различным степеням СШ.

СШ I степени (фаза теплой нормотонии). Состояние тяжелое. Возбуждение, беспокойство при сохранном сознании, общая гиперрефлексия; у детей грудного возраста нередко судорожная готовность. Кожные покровы бледные, конечности холодные, у части больных обильное потоотделение, в других случаях кожа сухая, теплая. Озноб, центральная гипертермия от 38, 5-40, 5^о С. Умеренная тахикардия, тахипное, гиперпноэ, АД в пределах нормы или несколько повышено (в результате гиперкатехоламии, возникающей в олтвет на начинающуюся гиповолемию), центральное венозное давление (ЦВД) нормальное или сниженное. Диурез нормальный или снижен (менее 1 мл/кг/час). Компенсированный метаболический ацидоз. ДВС – синдром 1 ст (гиперкоагуляция).

СШ II степени (фаза теплой гипотонии). Состояние больного очень тяжелое, лицо и кожные покровы бледные, с сероватым оттенком; акроцианоз, симптом Гведала, кожа чаще холодная, влажная, температура нормальная или субнормальная. Выражена тахикардия, тахипноэ, пульс слабый, тоны сердца глухие. АД (до 70-60/40-30 мм рт. ст.! ) и ЦВД снижены. Ребенок заторможен, вял, сознание помрачено. Метаболический ацидоз. ДВС-синдром 2 ст. Диурез менее 0, 5 мл/кг/час.

СШ III степени (фаза холодной гипотонии). Состояние крайне тяжелое, сознание в большинстве в большинстве случаев отсутствует. Периферическая вазоконстрикция. Кожа синюшно-серого цвета. Тотальный цианоз с множественными геморрагически-некротическими элементами, венозные стазы типа типа «трупных пятен». Конечности холодные, влажные. Гипотермия. Периферический пульс нитевидный или не определяется, выраженная тахикардия, одышка. АД менее ниже 60/30 мм рт. ст. или не определяется!, не реагирует на увеличение ОЦК. Гиперрефлексия, стопные патологические рефлексы, зрачки сужены, реакция на свет ослаблена, могут быть менингеальные симптомы, судороги. Анурия. Метаболический ацидоз. ДВС-синдром 3 степени. Развитие отека мозга, может быть отек легких.

СШ IV степени (терминальное или агональное состояние). Сознание отсутствует, мышечная гипотония, сухожильная арефлексия, зрачки расширены без реакции на свет, тонические судороги. Выражено нарушение дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, прогрессирующий отек легких и мозга. Диффузные кровотечения (носовые, желудочные, маточные и др.)

Лечение. Терапия, направленная на предупреждение развития СШ: преднизолон – 2 мг/кг в/м или в/в. При признаках СШ у больного рекомендуется вызов на дом бригады интенсивной терапии, которая начинает реанимационные мероприятия на дому, продолжая их при транспортировке в стационар.

При наличии у больного СШ рекомендуется вызов на дом бригады интенсивной терапии, которая начинает реанимационные мероприятия на дому, продолжая их при транспортировке в стационар. Сосудистый доступ должен быть обеспечен в течение 60-90 секунд. При невозможности обеспечения сосудистого доступа выполняется внутрикостная пункция с обеспечением внутрикостного доступа. Место пункции – передняя поверхность большеберцовой кости, 1-1, 5 см ниже бугристости. Вариант внутрикостного доступа у детей грудного возраста – пяточная кость. Достоверность положения иглы определяется по получению костного мозга при аспирации и беспрепятственной инфузии раствора. При отсутствии выездных реанимационных бригад объем врачебной помощи на дому определяется необходимым для транспортировки больного временем. При возможности доставки пациента в стационар в течение 30-40 мин целесообразно максимально быстро везти его в больницу для оказания специализированной помощи.

Принципиальным моментом оказания помощи пациенту с септическим шоком является проведение противошоковой инфузионной терапии в течение первого часа. Адекватная терапия первого часа определяет исход заболевания. Назначение системных глюкокортикостероидов особенно важно при септическом шоке при менингококкемии, предпочтение следует отдавать препаратам гидрокортизона (минералокортикоидное действие).

Алгоритм оказания помощи при септическом шоке на догоспитальном этапе разработан при развитии гипертоксической форме менингококкемии, учитывая, что адекватная стартовая терапия определяет исход заболевания.

Алгоритмы неотложной терапии при менингококкемиина догоспитальном этапе.

Без развития ИТШ:

1. Введение литической смеси в/м или в/в:

– анальгин 50% – 0, 1 мл/год жизни,

– папаверин 2% – 0, 1 мл/год жизни,

– новокаин 0, 25% – 1 мл.

2. Преднизолон 2 мг/кг в/в или в/м

При септическом шоке I:

1. Респираторная поддержка в виде ингаляции кислорода через маску.

2. Обеспечение сосудистого доступа (катетеризация), все препараты вводятся строго внутривенно.

3. Постоянное динамическое наблюдение с мониторингом жизненно важных функций: ЧСС, ЧДД, АД, сознание, диурез.

4. Введение литической смеси:

– анальгин 50% – 0, 1 мл/год жизни,

– папаверин 2% – 0, 1 мл/год жизни,

– новокаин 0, 25% – 1 мл.

5. Введение системных глюкокортикоидов: гидрокортизон 20 мг/кг + преднизолон 5 мг/кг (по преднизолону 10 мг/кг)

6. Внутривенное капельное введение 0, 9% раствора натрия хлорида или раствор Рингера – 10 мл/кг/час

При септическом шоке II степени:

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей, ингаляции кислорода через маску, при сохраняющейся гипотонии интубация и перевод на ИВЛ.

2. Обеспечение сосудистого доступа (катетеризация), все препараты вводятся строго внутривенно.

3. Постоянное динамическое наблюдение с мониторингом жизненно важных функций: ЧСС, ЧДД, АД, сознание, диурез.

4. Введение системных глюкокортикоидов: гидрокортизон 30 мг/кг + преднизолон 10 мг/кг (по преднизолону 20 мг/кг). При отсутствии эффекта повторить через 30 минут.

5. Внутривенное болюсное введение 0, 9% раствора натрия хлорида или раствор Рингера – 20 мл/кг, при отсутствии эффекта повторное введение в прежней дозе после окончания инфузии.

При септическом шоке III -IV степени:

1. Обеспечить проходимость дыхательных путей, интубация и перевод на ИВЛ.

2. Обеспечение сосудистого доступа (катетеризация), все препараты вводятся строго внутривенно.

3. Постоянное динамическое наблюдение с мониторингом жизненно важных функций: ЧСС, ЧДД, АД, сознание, диурез.

4. Введение системных глюкокортикоидов: гидрокортизон 50-70 мг/кг + преднизолон 15-20 мг/кг (по преднизолону 30 мг/кг). При отсутствии эффекта повторить в той же дозе через 30 минут.

5. Внутривенное болюсное введение 0, 9% раствора натрия хлорида или раствор Рингера – 20 мл/кг, при отсутствии эффекта после окончания инфузии – повторное введение в дозе 20-40 мл.

Если на фоне проводимой инфузионной терапии положительная динамика отсутствует и сохраняется артериальная гипотензия, объем инфузии может быть увеличен до 40-60 мл/кг/час при условии тщательного мониторинга состояния пациента.

При быстрой (до 1 часа) госпитализации больного в стационар от введения антибиотиков рекомендуется воздержаться. При длительной транспортировке и при налаженной противошокой терапии (поставлен периферический катетер, налажена инфузионная терапия, введены гормоны в дозах, соответствующих степени септического шока) в качестве стартовой антибиотерапии применяется левомицетина сукцинат натрия в разовой дозе не более 25 мг/кг (суточная доза – 80-100 мг/кг веса, но не более 2 г/сут).

Решающее значение в результативности СШ при менингококкемии имеет преемственность между догоспитальным и стационарным этапами оказания помощи. Все больные с развитием септического шока (гипертоксические формы менингококкемии) госпитализируются в отделения реанимации. Основой интенсивной терапии менингококкемии на стационарном этапе являются догоспитальные алгоритмы неотложной помощи, дополненные продленной аппаратной ИВЛ, доступом к центральным венам для проведения более агрессивной высокообъемной инфузии, инотропной поддержки (табл. 9).

Таблица 9. Лечение больных менингококкемией на стационарном этапе

⇐ Предыдущая3456789101112Следующая ⇒

Поделиться: