Эндогенные факторы Экзогенные факторы

– Врожденные пороки развития (сердечно-сосудистой и бронхо-легочной систем, желудочно-кишечного

тракта, печени, мочевыделительной системы)

– Врожденные или приобретенные поражения ЦНС (церебральная ишемия, внутричерепные кровоизли-

яния и др.)

– Синдром мальабсорбции (целиакия, муковисцидоз, синдром короткой кишки и др.)

– Врожденные иммунодефицитные состояния

– Некоторые эндокринные заболевания и др. (пангипопитуитаризм, б-нь Аддисона, нарушения функции

щитовидной железы и др.)

– Наследственные нарушения обмена веществ

– Длительная интоксикация при хронических инфекционных болезнях (туберкулез, бруцеллез и др.) и

гнойных процессах (абсцессы, нагноившиеся бронхоэктазы, остеомиелит)

– Тяжелые острые инфекционные заболевания, сопровождающиеся интоксикацией, рвотой, частым стулом

– Тяжелые неинфекционные заболевания (злокачественные опухоли тяжелая сердечная, дыхательная

недостаточность и др.)

– Тяжелая термическая и сочетанная травма.

– Алиментарные (коли-

чественный и качес-

твенный недокорм

при естественном

и искусственном

вскармливании,

неправильное вве-

дение прикорма,

дефекты ухода)

NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll28 28 02.02.2010 16: 59: 19

распределение детей по массо-возрастным, росто-возрас-

тным, массо-ростовым показателям, а также по величине

индекса массы тела.

Поскольку наиболее объективными показателями

состояния физического развития ребенка является не

только масса тела, но и рост, целесообразно пользоваться

центильными таблицами. Сочетанный дефицит массы

тела и роста развивается не только при длительно теку-

щем недостаточном питании, но и при тяжелых хроничес-

ких заболеваниях ребенка.

В эпидемиологических исследованиях распространен-

ности гипотрофии у детей используют показатель Z-скор,

который представляет собой отклонение значений инди-

видуального показателя (масса тела, рост) от среднего

значения для данной популяции, деленное на стандарт-

ное отклонение среднего значения.

В стандартной популяции средняя величина Z-скор

равна нулю при величине стандартного отклонения, рав-

ной 1, 0. Положительные величины Z-скор свидетельс-

твуют об увеличении антропометрического показателя

по сравнению со стандартом, а отрицательные — о его

снижении. Ориентируясь на данные показатели, можно

оценить тяжесть БЭН или гипотрофии (табл. 29).

По выраженным отрицательным значениям показа-

теля Z-скор можно судить об отставании в физическом

развитии. Например, ребенок 3-х месяцев имеет массу

тела 4 кг, тогда как средняя масса тела для детей этого

возраста — 6 кг.

Z-скор = 4 — 6

В соответствии с формулой его Z-скор равен –2, что

говорит о значительном отставании в физическом разви-

тии.

Биохимические методы оценки гипотрофии включа-

ют определение содержания альбумина и короткоживу-

щих белков (транстиретин, ретинолсвязывающий белок,

трансферрин).

Иммунные маркеры гипотрофии — это абсолютная лим-

фопения, снижение соотношения CD4/CD8, задержка

тестов гиперчувствительности (показатели клеточного

иммунитета), а также снижение уровня иммуноглобули-

нов, характеризующих состояние гуморального имму-

нитета. Эти показатели не полностью отражают тяжесть

гипотрофии и степень восстановления нутритивного ста-

туса, но имеют важное прогностическое значение.

Диетическая коррекция гипотрофии

Основные подходы к ведению больных с гипотрофией:

1. устранение факторов, обусловливающих нарушение

нутритивного статуса;

2. лечение основного заболевания;

3. адекватная диетотерапия включает в себя:

• учет возраста, остроты, тяжести и характера основ-

ного заболевания;

• обеспечение возрастных потребностей ребенка в

энергии, макро- и микронутриентах путем посте-

пенного увеличения пищевой нагрузки с учетом

толерантности ребенка к пище, а при гипотрофии

II–III степени в дальнейшем высококалорийная/

высокобелковая диета;

• систематический учет фактического питания с рас-

четом химического состава суточного рациона по

основным пищевым нутриентам и энергии;

• при гипотрофии II–III степени — «омоложение»

диеты (увеличение частоты кормлений с преиму-

щественным использованием женского молока или

специализированных легкоусвояемых продуктов), в

Табл. 27. Классификация белково-энерргетической

недостаточности у детей (по Waterlow J.C., 1992)

Степень/Форма

Острая БЭН Хроническая БЭН

% от долженствую-

щей массы

по росту

% от долженствую-

щего роста

по возрасту

0 (норма) > 90 > 95

I (легкая) 81–90 90–95

II (средне-тяжелая) 70–80 85–89

III (тяжелая) < 70 < 85

Табл. 28. Основные методы для оценки нутритивного статуса

Клинические Лабораторные

– Анамнестические данные

– Клинический осмотр с учетом специфических симптомов гипотрофии

и гиповитаминоза

– Антропометрия с расчетом Z-score

– Измерение толщины кожно-жировых складок

– Содержание сывороточного альбумина и коротко-

живущих белков

– Оценка иммунного статуса

Табл. 26. Классификация гипотрофий (по Е.В. Неудахину),

Форма

Степень гипотрофии в

Зависимости от дефицита

массы тела (%)

Пренатальная

(внутриутробная)

Постнатальная

(приобретенная)

I степень 10–20%

II степень 20–30%

III степень 30% и более

Табл. 29. Классификация БЭН у детей (% от долженствующей массы по росту и Z-скор)

Степень/Форма

Острая БЭН Хроническая БЭН

% от долженствующей массы

По росту и Z-скор

% от долженствующего роста

По возрасту и Z-скор

0 (норма)

90–110

+Z — -Z

95 — 105

+Z — -Z

I (легкая)

80 — 89

-1, 1 Z — -2 Z

90 — 94

-1, 1 Z — -2 Z

II (средне-тяжелая)

70 — 79

-2, 1 Z — -3 Z

85 — 89

-2, 1 Z — -3 Z

III (тяжелая)

< 70

< -3 Z

< 89

< -3 Z

NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll29 29 02.02.2010 16: 59: 19

наиболее тяжелых случаях применение постоянного

зондового питания в сочетании с частичным парен-

теральным питанием;

• следует избегать необоснованного вытеснения жен-

ского молока или детских молочных смесей продук-

тами прикорма;

• последовательное и постепенное введение продуктов

прикорма с учетом нутритивного статуса ребенка (в

качестве первого прикорма целесообразно введение

каш);

• использование продуктов прикорма промышленно-

го производства;

4. организация адекватного режима, ухода, массажа;

5. стимуляция сниженных защитных сил организма

или заместительная иммунотерапия (по показаниям);

6. лечение сопутствующих заболеваний и осложнений.

Гипотрофия I степени развивается под влиянием недо-

статочного питания или различных соматических и

инфекционных заболеваний. В первом случае необходи-

мо наладить общий режим, уход за ребенком, устранить

дефекты вскармливания. Предпочтение при назначении

питания следует отдавать грудному молоку, а при смешан-

ном и искусственном вскармливании — адаптированным

молочным смесям, обогащенным про- и пребиотика-

ми, благоприятно влияющими на процессы пищеваре-

ния и нормализацию состава микрофлоры кишечника;

нуклеотидами, которые улучшают всасывание пищевых

веществ и стимулируют иммунную систему ребенка, а

также кисломолочным смесям в количестве не более 1/2

от общего объема кормления. Неадаптированные кис-

ломолочные продукты (кефир, йогурт и т.п.) не должны

назначаться детям ранее 8–9 месячного возраста. Для

повышения энергетической ценности рациона и увели-

чения квоты белка необходимо своевременное введение

прикорма (каши, овощное пюре с мясом и растительным

маслом, творог).

При гипотрофии, развившейся на фоне соматической

или инфекционной патологии основной продукт питания

(грудное молоко и лечебная смесь) назначается с учетом

основного заболевания.

При гипотрофии I степени расчеты и коррекция пита-

ния проводятся на долженствующую массу тела, кото-

рая складывается из массы тела при рождении и суммы

нормальных ее прибавок за прожитый период (табл. 30).

Однако ряд заболеваний требует повышение энергетичес-

кой ценности рациона (бронхо-легочная дисплазия, цели-

акия, муковисцидоз и др., см. соответствующие разделы).

Гипотрофия II степени преимущественно развивается

при тяжелой врожденной или приобретенной патологии,

недостаточное питание становится его причиной значи-

тельно реже.

Диетическая коррекция алиментарной гипотрофии

II степени условно подразделяется на три периода: адап-

тационный период (определение толерантности к пище),

репарационный период (промежуточный) и период уси-

ленного питания.

В периоде адаптации (продолжительность 2–5 дней)

расчет питания проводится на фактическую массу тела

(табл. 30). Число кормлений увеличивается на 1–2 в

сутки с соответствующим снижением объема каждого

кормления, при необходимости дополнительно вводится

жидкость (5% раствор глюкозы или солевые растворы для

оральной регидратации). В этот период предпочтительно

использование женского молока, при его недостатке

или отсутствии — адаптированных детских молочных

смесей, обогащенных пробиотиками, олигосахарида-

ми и нуклеотидами. Возможно использование смесей с

более высоким содержанием белка, например, специ-

ализированных молочных смесей для недоношенных

и маловесных детей. При выявлении нарушений рас-

щепления/всасывания пищевых ингредиентов целесо-

образно использование лечебных продуктов (например,

низколактозных смесей при лактазной недостаточности,

Табл. 30. Диетическое лечение гипотрофии

Период

Длительность

Периода

Число

Кормлений (n)

Калорийность

Ккал/кг/день

Белки

Г/кг/день

Углеводы

Г/кг/день

Жиры

Г/кг/день

гипотрофия I степени

Репарационный

7–10 дней и

более

по возрасту

n = 5–6 (7)

Расчеты в соответствии с возрастом и долженствующим весом

0–3 мес. 115 2, 2 13 6, 5

4–6 мес. 115 2, 6 13 6, 0

7–12 мес. 110 2, 9 13 5, 5

гипотрофия II степени

Адаптационный 2–5 дня n + 1, n + 2 Расчеты в соответствии с возрастом и фактической массой тела

Репарационный 1–4 недели

n+1, n+2, затем

n = 5–6 (7)

В соответствии с возрастом и долженствующим весом

на фактический

вес

В соответствии с возрастом и долженствующим весом

Усиленного

питания

6–8 недель

по возрасту

n = 5–6 (7)

Расчеты в соответствии с возрастом и долженствующим весом

130–145 ккал /кг/

день

5 г/кг/день 14–16г/кг/день 6, 5г/кг/день

гипотрофия III степени

Адаптационный 10–14 дней

1–2 день n=10

3–5 день n=7

6–7дней и >

n= 5–6

120 ккал/кг/день 1–2 г/кг/день

Расчеты в соответствии с возрас-

том и фактическим весом

Репарационный 2–4 недели

по возрасту

n = 5–6 (7)

В соответствии с возрастом и долженствующим весом

на фактический

вес

В соответствии с возрастом и долженствующим весом

Усиленного

питания

6–8 недель

по возрасту

n = 5–6 (7)

Расчеты в соответствии с возрастом и долженствующим весом

130–145 ккал/кг/день 5 г/кг/день 14–16г/кг/день 6, 5/г/кг/день

NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll30 30 02.02.2010 16: 59: 19

смесей с повышенной квотой среднецепочечных триг-

лицеридов при мальабсорбции жиров). При отсутствии

эффекта следует назначать смеси на основе высоко гид-

ролизованного молочного белка со среднецепочечными

триглицеридами.

Затем, при нормальной переносимости, начинается

период репарации, когда объем питания постепенно (в те-

чение 5–7 дней) увеличивается, при этом расчет нутри-

ентов проводят на долженствующую массу тела. Сначала

повышают углеводную и белковую составляющие рацио-

на, и лишь в последнюю очередь — жировую.

Это становится возможным при введении прикорма.

Первыми целесообразно назначать безмолочные каши

промышленного производства, которые разводятся груд-

ным молоком или смесью, которую получает ребенок,

затем вводят мясное пюре, творог, желток. В этот период

рекомендуется назначать ферментные препараты, поли-

витаминные комплексы и средства, положительно вли-

яющие на обменные процессы (элькар, оротат калия,

корилип, лимонтар, глицин и др).

Далее следует период усиленного питания, в течение

которого ребенок получает высококалорийное питание

(130–145 ккал/кг/сут.) в комплексе с лекарственными

препаратами, улучшающими переваривание и усвоение

пищи.

В случаях, когда гипотрофия II степени обуслов-

лена тяжелым течением хронического заболевания и

ребенок на момент обращения к врачу уже получает

высококалорийную диету, проводится ревизия рациона.

На фоне медикаментозного лечения основного заболе-

вания и использования препаратов, способствующих

улучшению переваривания и усвоения нутриентов, и

средств, положительно влияющих на обменные про-

цессы, назначаются специализированные продукты с

повышенным содержанием легкоусвояемого белка и

содержащие среднецепочечные триглицериды (смеси

для недоношенных и маловесных детей, низколактоз-

ная молочная смесь «Хумана ЛП СЦТ», смеси на основе

высоко гидролизованного белка с СЦТ). Постепенно,

с 4 месячного возраста, вводятся продукты прикорма,

преимущество следует отдавать кашам промышленного

производства, для разведения которых используются

указанные смеси. Особое внимание уделяется доста-

точному содержанию в рационах питания растительных

масел, мясного пюре.

Гипотрофия III степени, как и гипотрофия II степени,

как правило, возникает при тяжелых соматических и

инфекционных заболеваниях. При этом резко наруша-

ются все виды обмена, состояние ребенка, как правило,

бывает очень тяжелым, поэтому такие дети нуждаются в

проведении интенсивной терапии, использовании энте-

рального и парентерального питания, что требует стаци-

онарного лечения.

Парентеральное питание начального периода должно

быть обоснованным, сбалансированным и максималь-

но кратковременным из-за опасности развития тяжелых

осложнений. В первые дни используются аминокислот-

ные препараты и растворы глюкозы, затем добавляются

жировые эмульсии. Параллельно проводится паренте-

ральная коррекция дегидратации, нарушений КЩС (как

правило, ацидоза) и электролитных нарушений.

Наиболее оправданным видом энтерального

питания при тяжелых формах гипотрофии является

длительное энтеральное зондовое питание, которое

заключается в непрерывном медленном поступлении

питательных веществ в ЖКТ (желудок, двенадцати-

перстную кишку, тощую кишку — капельно, оптималь-

но — с помощью инфузионного насоса). Постоянное

(или с небольшими интервалами) медленное введение

специализированных продуктов абсолютно оправдано,

так как энерготраты на переваривание и усвоение пита-

тельных веществ в этих условиях гораздо ниже, чем при

порционном введении. При таком способе кормления

улучшается полостное пищеварение, постепенно повы-

шается всасывающая способность кишки и нормали-

зуется моторика верхних отделов ЖКТ. Белковый ком-

понент смесей для энтерального питания стимулирует

секреторную и кислотообразующую функцию желуд-

ка, поддерживает адекватную экзокринную функцию

поджелудочной железы и секрецию холицистокинина,

обеспечивает нормальную моторику билиарной систе-

мы и предотвращает развитие таких осложнений, как

билиарный сладж и холелитиаз.

Для энтерального питания у детей раннего возраста

должны использоваться специализированные продук-

ты. Наиболее оправданным является применение смесей

на основе высоко гидролизованного молочного белка,

не содержащих лактозу, обогащенных среднецепочечны-

ми триглицеридами («Алфаре», «Нутрилон Пепти ТСЦ»,

«Нутрилак Пептиди СЦТ», «Прегестимил»). Они обес-

печивают максимальное усвоение питательных веществ

в условиях значительного угнетения переваривающей

и всасывающей способности пищеварительного канала

(табл. 31). Энергетическая ценность указанных продуктов

колеблется в пределах 0, 66–0, 70 ккал/мл, что при введе-

нии 1 литра обеспечит ребенку 660–700 ккал/сут.

При необходимости в первые дни лечебная смесь может

разводиться в концентрации — 5–7 г сухого порошка на

100 мл воды (5–7% раствор). Далее постепенно доводят

концентрацию смеси до 13, 5% (физиологической), а при

хорошей переносимости — до 15%. Недостающие калории,

нутриенты и электролиты в период применения смеси в

низкой концентрации компенсируются за счет паренте-

рального питания.

Табл. 31. Рекомендуемое ежедневное потребление нутриен-

тов в начальной фазе лечения гипотрофии III степени

Нутриенты

Количество на кг массы

Тела/день

Вода 120–140 мл

Энергия 100 ккал

Белок 1–2 г

Электролиты

Натрий

Калий

Магний

Фосфор

Кальций

1, 0 ммоль (23 мг)

4, 0 ммоль (160 мг)

0, 6 ммоль (10 мг)

2, 0 ммоль (60 мг)

2, 0 ммоль (80 мг)

Микроэлементы

Цинк

Медь

Селен

Йод

30 микромоль (2, 0 мг)

4, 5 мкромоль (0, 3 мг)

60 наномоль (4, 7 мкг)

0, 1 микромоль (12 мкг)

Витамины водорастворимые

В1

В2

Никотиамид

В6

В12

Фолиевая кислота

С

Пантотеновая кислота

Биотин

70 мкг

0, 2 мг

1 мг

70 мкг

0, 1 мг

0, 1 мг

10 мкг

0, 3 мг

10 мг

Витамины жирорастворимые

А

D

Е

К

0, 15 мг

3 мкг

2, 2 мг

4 мкг

NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll31 31 02.02.2010 16: 59: 19

Специализированным продуктом для энтерального

питания детей первого года жизни является «Инфатрини».

Эта готовая к употреблению высоко белковая и высоко

энергетическая смесь может использоваться как перо-

рально, так и для зондового питания (белки – 2, 6 г,

жиры – 5, 4 г, углеводы – 10, 3 г, энергетическая ценность –

100 ккал в 100 мл продукта).

Длительность периода постоянного энтерального зон-

дового питания варьирует от нескольких дней до несколь-

ких недель в зависимости от выраженности нарушен-

ний толерантности к пище (анорексия, рвота, диарея).

В течение этого периода адаптации постепенно повыша-

ется калорийность рациона до 120 ккал на кг фактической

массы и осуществляется медленный переход на порцион-

ное введение питательной смеси — 10 раз, а затем 7–8 раз

в течение дня с сохранением и равномерным распределе-

нием достигнутого объема.

С этой целью при переходе на дробное питание можно

вначале оставлять постоянную инфузию на ночное время

до того момента, когда порционное питание по калорий-

ности не превысит 75% дневной нормы потребления.

В репарационный период осуществляется коррекция

белков, углеводов и затем жиров, расчет производится на

долженствующую массу тела, что приводит к повышению

энергетической ценности рациона (табл. 30). В питание

ребенка постепенно вводятся высококалорийные про-

дукты прикорма, возможно введение адаптированных

кисломолочных смесей.

При хорошей переносимости назначенного рациона

на этапе усиленного питания калорийность увеличива-

ется до 130–145 ккал/кг/сут на долженствующую массу

тела, с повышенным содержанием нутриентов, но не

более: белки — 5 г/кг/сут., жиры — 6, 5 г/кг/сут., углево-

ды — 14–16 г/кг/сут. Средняя длительность этапа уси-

ленного питания составляет 1, 5–2 месяца.

Основным показателем адекватности диетотерапии

является прибавка массы тела. Оптимальной счита-

ется прибавка, если она превышает 10 г/кг/сут., сред-

ней — 5–10 г/кг/сут. и низкой — менее 5 г/кг/сут.

В настоящее время причиной развития гипотрофии

III степени у детей, как правило, является тяжелая хро-

ническая соматическая патология, а не недостаточное

питание, поэтому своевременная диагностика и лечение

причинно-значимого заболевания является основопо-

лагающим фактором профилактики и лечения данного

состояния.

⇐ Предыдущая45678910111213Следующая ⇒

Поделиться: