Конспект лекций по общей хирургии

Конспект лекций по общей хирургии

ЛЕКЦИЯ № 1. Тема «Предупреждение инфекционных осложнений в хирургии. Асептика, общие вопросы. Стерилизация. Обработка рук хирурга».

Асептика

Асептика представляет собой комплекс мер, направленных на предупреждение загрязнения операционной раны микроорганизмами. Принципы асептики осуществляются с помощью различных методов: химических, физических, биологических.

Принципы асептики должны соблюдаться тщательно и неукоснительно, начиная с первого контакта больного с врачом в приемном отделении, с врачом скорой помощи.

Врачи первого контакта, сталкиваясь с ранениями и травмами, должны оказать первую медицинскую помощь и как можно быстрее доставить больного в стационар.

Для предупреждения попадания в рану инфекции на нее сразу же накладывается стерильная марлевая повязка.

В хирургическом стационаре принципы асептики обеспечиваются правильной организацией работы персонала, правильной планировкой отделений, тщательной теоретической подготовкой по данному вопросу. Основной задачей асептики в хирургическом стационаре является недопущение попадания в рану микробных агентов.

Все контактирующие с раной инструменты, ткани, материалы, руки хирурга должны быть стерильными.

Помимо предупреждения подобного пути попадания инфекции в рану, необходимо предупредить воздушно-капельный путь передачи инфекции.

Одним из основных моментов является организация работы стационара. В каждом хирургическом стационаре выделяют различные отделения в соответствии со специализацией.

К таким отделениям относят торакальное, урологическое, отделение кардиохирургии и т. п.

Обязательно имеется отделение гнойной хирургии.

Это отделение должно быть изолированным от других отделений, медицинский персонал, сами больные не должны контактировать с больными из других отделений.

Если же такого отделения в стационаре не предусмотрено, в отделении должны быть отдельные операционные, манипуляционные, перевязочные для больных гнойно-воспалительными заболеваниями.

Врачи, медицинские сестры, материалы и инструменты, а также палаты для таких больных должны быть обособлены от остальных пациентов.

Помимо этого, известно, что содержание микроорганизмов в воздухе операционной в течение дня значительно увеличивается, поэтому крайне важно при работе в операционной переодеваться в стерильную одежду, использовать стерильные марлевые маски, шапочки, полностью ограничивая любую возможность попадания микроорганизмов в рану.

Особенно важно соблюдать эти правила студентам, наблюдающим за ходом операции непосредственно возле операционного поля.

Стерилизация

Это метод, направленный на устранение живых микроорганизмов и их спор с поверхности материалов, инструментов и иных предметов, вступающих в контакт с раневой поверхностью до, после и во время операционного вмешательства.

Стерилизации должны быть подвергнуты перевязочный материал, белье, шовный материал, резиновые перчатки (некоторые несложные амбулаторные манипуляции, например забор крови на анализ, могут проводиться в одноразовых стерильных перчатках), инструментарий.

Различают следующие методы стерилизации.

1. Кипячение (длительность его зависит от вида загрязнения).

2. Обработка текучим паром или паром, подаваемым под давлением в специальном аппарате – автоклаве (для стерилизации загрязненного перевязочного материала, белья, халатов, бахил).

Контроль над температурой в нем осуществляется различными методами. Одним из таких методов является помещение в бикс пробирок, содержащих вещества, температура плавления которых соответствует или несколько ниже необходимой температуры в стерилизационном аппарате.

Плавление этих веществ, свидетельствует о достижении необходимой для стерилизации температуры.

3. Бактерицидное действие ультрафиолетового излучения (для обеззараживания воздуха операционных, перевязочных и манипуляционных).

Бактерицидные лампы включаются в конце рабочего дня после уборки помещения на 3 ч, а если в течение дня отмечается большой поток больных, целесообразно проводить обработку лампами и в течение дня.

 

Обработка рук хирурга по способу Спасокукоцкого — Кочергина

Обработка рук является одним из важнейших методов асептики, позволяющим полностью предотвратить доступ микроорганизмов к операционному полю.

Перед обработкой рук по этому способу необходимо вымыть руки с мылом и щеткой.

Руки хирурга тщательно намыливают с помощью щетки в определенном направлении.

Начинают обрабатывать руки с проксимальных фаланг пальцев, вначале их ладонную, а затем тыльную поверхность.

Тщательно обрабатывают каждый палец и межпальцевые промежутки, соблюдая указанную последовательность.

Затем: моют запястье, вначале с ладонной стороны, затем с тыльной стороны.

В такой же последовательности обрабатывают предплечье.

Первой моют левую руку, затем по такому же принципу правую.

Это позволяет очистить кожу рук от загрязнений, полученных в течение дня при профессиональной и бытовой деятельности.

В дальнейшем обработка кожи рук производится по специальной методике. Первый этап включает в себя обработку рук в 0, 5%-ном растворе нашатырного спирта.

Последовательность обработки рук хирурга должна тщательно соблюдаться. Раствор нашатырного спирта помещают в два таза, в каждом из которых последовательно по описанной методике обрабатывают руки в течение 3 мин: вначале в одном тазу, а затем в течение такого же времени – в другом. После этого руки промокают стерильной салфеткой, а затем вытирают насухо.

Второй этап – обработка рук в такой же последовательности 96%-ным спиртовым раствором в течение 4—5 мин.

После этого хирург надевает стерильные перчатки, после чего он может касаться только операционного поля.

Особое внимание уделяется обработке рук хирурга, работающего в отделении гнойной хирургии.

Контроль за, стерильностью рук медицинского персонала, должен быть, особенно тщательным, для чего необходимо, производить обработку рук, не только до операционного вмешательства, но и после осмотра гнойной раны, манипуляций в ней, перевязок.

Для этого руки обрабатывают по указанной методике марлевыми тампонами, смоченными этиловым 70% -ным спиртом, в течение 3 мин.

 

ЛЕКЦИЯ № 2. Тема «Предупреждение инфекционных осложнений в хирургии. Антисептика и ее виды. Механическая, химическая, физическая, биологическая антисептика».

Механическая антисептика

Антисептика представляет собой совокупность химических, физических, биологических и иных мероприятий, направленных на уничтожение микроорганизмов в организме больного или в ране.

Механическая антисептика.

Этот метод основан на удалении из раны микроорганизмов механическим способом.

Основная манипуляция, направленная на достижение этой цели, — это первичная хирургическая обработка раны.

Она должна проводиться всем больным и в самые кратчайшие сроки.

Это позволяет значительно очистить рану от микроорганизмов и предотвратить гнойные осложнения раны.

Первичная хирургическая обработка заключается в следующем.

Вначале кожные покровы вокруг раны очищают антисептиком, производят местное обезболивание, затем удаляют из раны все остатки нежизнеспособных тканей, обломки костей, инородные тела, осколки ранящих снарядов, поверхностно застрявшие пули, щепки, удаляют со дна и краев раны тканевой детрит.

Рану осушают стерильным ватным тампоном и промывают раствором антисептика.

Края раны экономно иссекают, удаляя все нежизнеспособные ткани.

Осматривая дно раны, устанавливают, имеется ли повреждение сосудов, нервных стволов, мышц.

При наличии повреждения оценивают его степень и, если сосуд не подлежит восстановлению, производят перевязку сосуда в ране.

Если же повреждение не столь значительно, выполняют сосудистый шов, восстанавливая его целостность.

Аналогично производят восстановление нервных стволов, накладывают первичный шов нерва и сшивают края мышц.

Если же первичная обработка раны произведена своевременно (не позже 24 ч после ранения) и вероятность осложнений незначительна, шов накладывают сразу после нее.

Это первичный шов.

Первично отсроченный шов накладывается на рану, если после получения ранения до проведения хирургической обработки прошло более 24 ч.

В этом случае швы накладывают после хирургической обработки раны, но затягивают только через 5 дней, когда вероятность гнойных осложнений минимальна, но до появления грануляций.

Если в ране уже имеются признаки, позволяющие заподозрить вероятность развития инфекции (поздно произведенная хирургическая обработка раны, дряблые края или серовато - розовый цвет дна раны), рану оставляют открытой и накладывают шов только после появления первых грануляций. Это вторично отсроченный шов.

Физические методы антисептики основаны на применении физических методов для уменьшения микробной контаминации раны.

К подобным способам относят установку дренажей.

Известно, что главнейшим условием, для излечения от гнойной инфекции является удаление из очага гнойного экссудата.

Это значительно уменьшает длительность периода выздоровления. Максимальная часть содержимого удаляется во время оперативного вмешательства, но, поскольку процесс воспаления не может остановиться одномоментно, в течение определенного времени в ране скапливается небольшое количество отделяемого.

Выздоровление произойдет тем быстрее, чем правильнее установлены дренажи в ране.

Основным правилом гнойной хирургии является создание двух разрезов – апертуры и контрапертуры.

Первый разрез создается в месте наличия флюктуации, а другой (их может быть несколько) создается в нижнем отделе раны – для наилучшего оттока со дна раны.

Дренажи представляют собой резиновые полоски различного размера (в соответствии с размером раны), устанавливающиеся в разрезы.

В некоторых случаях (например, при эмпиеме плевры) дренаж в виде прозрачной полиэтиленовой трубки присоединяется к специальному прозрачному стеклянному сосуду с мерными делениями, что позволяет судить о количестве и характере отделяемого, о выраженности воспалительного процесса, качестве и эффективности лечения.

Широко известен метод механической антисептики, названный тампоном Микулича.

Суть этого метода состоит в создании более благоприятных условий для удаления из раны дренирующих тампонов.

Это улучшает отток содержимого и способствует более аккуратному удалению тампонов из раны.

Для создания тампона Микулича необходимо к стерильной многослойной марлевой салфетке пришить нить.

Образовавшуюся нишу заполняют стерильными ватными тампонами, которые необходимо своевременно удалять во избежание ухудшения эффективности оттока содержимого.

Салфетку необходимо своевременно заменять.

Физическая антисептика

Физическим методом считается воздействие на рану ультрафиолетового спектра излучения, оказывающего бактерицидное воздействие на область раны.

В некоторых случаях на рану накладываются асептические марлевые повязки, обеспечивающие отток содержимого раны.

Эффективность метода значительно повышается, если марлевая повязка пропитана гипертоническим раствором хлорида натрия. По градиенту концентрации отделяемое содержимое из раны (совместно с детритом) поступает в повязку, тем самым значительно улучшается дренаж раны.

Химическая антисептика

Химические методы антисептики представлены разнообразными химическими веществами, губительно действующими на рост и размножение бактерий.

К таким веществам относятся, например, сульфаниламидные препараты.

Широко распространено в гнойной хирургии применение перекиси водорода в качестве антисептика.

Механизм его действия смешанный.

Так, попадание перекиси водорода в рану и выделение кислорода в виде обильной пены, состоящей из мелких пузырьков, с одной стороны, оказывают неблагоприятное воздействие на микроорганизмы и вызывают их гибель, с другой стороны, способствуют механическому удалению гнойного содержимого и тканевого детрита из гнойной раны.

Биологическая антисептика

Биологические методы антисептики – в настоящее время самая обширная эффективная группа антисептических методов.

Это и антибиотики – химические препараты, воздействующие бактерицидно и бактериостатически, причем в настоящее время акцент направлен на разработку антибиотиков, обладающих максимальной эффективностью и минимальными побочными эффектами.

На ранних этапах заболевания до верификации микробов возбудителей могут быть применены антибиотики широкого спектра действия.

Кроме этого, в эту группу лекарственных средств, входят бактериофаги, сыворотки и анатоксины.

Способы воздействия антисептических препаратов достаточно разнообразны. Так, широко распространены мази с использованием антисептических препаратов, сульфаниламидов, антибиотиков.

 

 

Подготовка к оперативному вмешательству

Здесь будут отражены только основные моменты предоперационной подготовки, которая обязательна при всех плановых оперативных вмешательствах.

К совокупности этих мероприятий добавляются некоторые специальные методы (такие как метаболическая коррекция при операциях по поводу тиреотоксического зоба, подготовка толстого кишечника при колопроктологических операциях).

Подготовка нервной системы.

Пациент априори рассматривается как находящийся в состоянии невроза. Каким бы сильным и волевым ни был человек, он все время возвращается в мыслях к предстоящей операции.

Он утомлен предшествующими страданиями, нередко наблюдается возбуждение, но чаще депрессия, подавленность, повышенная раздражительность, плохой аппетит и сон.

Для нивелирования отрицательных моментов этого состояния можно применить медикаментозную подготовку (применение легких анксиолитиков и транквилизаторов), необходимо четко соблюдать все правила и требования деонтологии, а также подобающим образом организовать работу планового хирургического отделения (еще не прооперированные больные должны быть помещены отдельно от уже перенесших оперативное вмешательство).

Подготовка кардиореспираторной системы.

При нормальной деятельности сердечно - сосудистой системы специальной подготовки не требуется, а вот правильно дышать – необходимый для пациента навык, особенно если предполагается оперативное вмешательство на грудной клетке.

Это в дальнейшем убережет пациента от возможных воспалительных осложнений.

Если же имеются какие-либо заболевания дыхательных путей, этому необходимо уделить большое внимание.

В острой стадии хронической болезни или при острых заболеваниях (бронхите, трахеите, пневмонии) плановая операция противопоказана.

При необходимости назначаются отхаркивающие препараты, микстуры, антибиотикотерапия.

Этому придается большое значение, поскольку госпитальная пневмония, способна порой свести на нет труды всей бригады хирургов.

Если у пациента имеются небольшие функциональные изменения в деятельности сердечно - сосудистой системы, необходима их коррекция (прием спазмолитиков, бета - адреноблокаторов, препаратов, улучшающих метаболизм сердечной мышцы.).

При тяжелой органической патологии сердечно - сосудистой системы необходимо лечение терапевта до максимально возможной компенсации нарушенных функций организма.

Затем проводится комплексное исследование, по его результатам делается заключение о возможности операции в данном случае.

Значительный процент в настоящее время отводится тромбоэмболическим осложнениям.

Поэтому всем больным необходимо исследовать свертывающую систему крови, а лицам, имеющим риск возникновения тромбоэмболии, проводить ее профилактику (применять гепарин и его препараты, а также аспирин).

Группы повышенного риска – больные с варикозным расширением вен, ожирением, онкологические больные, имеющие нарушение свертывающей системы крови, вынужденные длительное время проводить в постели. Нередко лица, которые готовятся к плановой операции, имеют анемию (гемоглобин снижен до 60—70 г/л.).

Необходима коррекция этих нарушений, поскольку может наблюдаться замедление регенерации.

Подготовка пищеварительной системы.

Санация полости рта для ликвидации очагов дремлющей инфекции, которая может привести к стоматиту и паротиту.

Санация толстой кишки перед операцией над ней, которая включает в себя механическую очистку и химиотерапевтическое подавление микрофлоры. Непосредственно до операции налагается запрет «ничего внутрь», что подразумевает лишение больного пищи и воды с самого утра в день операции.

За 12 ч до операции, если не выполняется специальная подготовка кишечника, необходима клизма.

Слабительные препараты стараются не назначать.

Для повышения устойчивости организма к оперативному стрессу необходимо позаботиться о метаболической защите печени и повысить в ней запасы гликогена.

Для этого используются вливания концентрированных растворов глюкозы с витаминами (аскорбиновой кислотой, группы В).

Применяются также метионин, адеметионин и эссенциале.

Подготовка мочевыделительной системы.

Перед операцией проводится обязательное исследование функции почек, поскольку после операции им придется столкнуться с повышенными требованиями (массивной инфузионной терапией, включающей в себя введение солевых и коллоидных растворов, растворов глюкозы, препаратов и компонентов крови, лекарственных средств).

Подготовка к экстренной операции.

Экстренные операции необходимы при травмах (повреждениях мягких тканей, переломах костей).

При острой хирургической патологии (аппендиците, холецистите, осложненных язвах, ущемленных грыжах, кишечной непроходимости, перитоните).

Подготовка к экстренной операции коренным образом отличается от подготовки к плановому вмешательству.

Здесь хирург крайне ограничен во времени.

При этих операциях длительность подготовки определяется тем тактическим алгоритмом, который выбрал оперирующий хирург.

Характер подготовки тоже может отличаться при различных заболеваниях, но все-таки общие моменты есть.

Клизм при экстренных операциях обычно не делают, чтобы не терять времени.

Содержимое желудка выводят с помощью зонда.

Премедикация проводится так быстро, как только можно.

Подготовку операционного поля проводят по пути в операционную.

Подготовка к операции пожилых людей.

Проводится по тем же принципам, что и подготовка других категорий пациентов.

Необходимо только учитывать тяжесть сопутствующей патологии и проводить коррекцию имеющихся нарушений с помощью терапевта и анестезиолога.

Объем предстоящего оперативного вмешательства выбирается в соответствии с общесоматическим состоянием пациента и способностью его перенести предполагаемое обезболивание.

Подготовка к операции пациентов детского возраста.

Предоперационную подготовку в этом случае стараются свести к минимуму. Все исследования, которые возможно провести вне стационара, проводят в условиях участковой поликлиники.

Следует помнить, что у детей более рыхлая слизистая оболочка бронхов, это делает их более предрасположенными к возникновению инфекций дыхательных путей (бронхиту, пневмонии).

Послеоперационный период

Этот период во многом определяет дальнейшее качество жизни пациента, поскольку от его течения (осложненный он или не осложненный) зависят сроки и полнота выздоровления.

Во время этого периода происходит адаптация организма пациента к новым анатомо-физиологическим отношениям, которые были созданы операцией. Не всегда этот период проходит гладко.

По времени выделяют:

1) ранний послеоперационный период (с момента окончания операции до 7 суток);

2) поздний послеоперационный период (после 10 суток).

Длительность послеоперационного периода может варьироваться у разных пациентов даже при однотипных операциях.

Все дело в индивидуальных качествах организма пациента и особенности его реакции на стресс.

Это объясняет концепция Селье, который расценивал оперативную травму как сильнейший стресс, который вызывает развитие общего адаптационного синдрома (ОАС).

Первая стадия ОАС, или стадия тревоги (при рассмотрении послеоперационного периода она носит название катаболической фазы), длится в среднем (в зависимости от тяжести оперативного вмешательства) от 1 до 3 суток.

Стресс вызывает активацию симпатоадреналовой и гипоталамо - гипофизарно-надпочечниковой систем.

Это приводит к повышению секреции глюкокортикоидных гормонов, которые вызывают много различных эффектов.

Это раздражение центральной нервной системы (гипотермия, гипотония, депрессия, миоплегия), повышение проницаемости клеточных мембран, активация катаболических процессов и (как следствие) развитие дистрофии, отрицательного азотистого баланса.

Фаза резистентности, или анаболическая фаза, длится до 15 суток.

В эту фазу начинают преобладать процессы анаболизма.

Происходит нормализация артериального давления и температуры тела, повышаются и восстанавливаются энергетические и пластические резервы организма.

Идет активный синтез белка, активизируются репаративные процессы.

Некоторые авторы выделяют еще и фазу обратного развития, т. е. восстановления нарушенных за время катаболической фазы функций организма.

Но эту точку зрения разделяют отнюдь не все.

Анаболическая фаза плавно переходит в фазу реконвалесценции, или, как ее еще называют, фазу восстановления массы тела.

Для гладкого течения послеоперационного периода крайне важно, чтобы первая фаза не затягивалась, поскольку при этом превалируют процессы катаболизма, нарушается регенерация, что открывает путь осложнениям.

Лабораторная диагностика подобных нарушений:

1) в связи с отрицательным балансом калия повышается его содержание в моче, снижается его концентрация в крови;

2) в связи с распадом белка происходит повышение азотистых оснований в крови;

3) наблюдается снижение диуреза.

В раннем послеоперационном периоде больного беспокоят, как правило, боли в области оперативного вмешательства, общая слабость, нарушение аппетита и нередко тошнота, особенно после вмешательств на органах брюшной полости, жажда, вздутие живота и метеоризм (хотя чаще наблюдается нарушение отхождения газов и стула), температура тела может повышаться до фебрильных цифр (до 38 °С).

Срочными.

Операция не может быть отложена на длительный срок в связи с прогрессированием болезни.

В экстренном порядке операция не проводится в связи с необходимостью подготовки пациента к оперативному вмешательству и компенсации нарушенных функций организма;

3) плановыми.

Плановая операция может быть выполнена в любой срок.

Проводится она в момент, наиболее благоприятный для пациента, поскольку состояние пациента не вызывает особых опасений.

Показания к плановой операции: пороки развития, изнуряющий болевой синдром, утрата или снижение работоспособности, операция предупредительного характера.

Экстренные оперативные вмешательства выполняются при состояниях, которые представляют собой угрозу жизни.

Опасность для пациента во время операции представляют как сама оперативная травма и связанные с ней осложнения (кровотечения, перитонит и т. п.), так и обезболивание.

В связи с наличием подобной опасности для пациента выделяют жизненные, абсолютные и относительные показания к операции.

Жизненно показана

операция только в том случае, когда без операции пациент погибнет, а операция дает ему реальный шанс к спасению.

При абсолютных показаниях операция необходима и должна быть проведена в сжатые сроки, но возможна отсрочка.

Относительно показана операция в том случае, когда в исходе операции наступит выздоровление (или улучшение), но заболевание на данном этапе не представляет реальной угрозы для жизни больного.

Оперативные вмешательства по относительным показаниям проводят только при незначительном и умеренном операционном риске для пациента.

Операционный риск делят на:

1) незначительный;

2) умеренный;

3) относительно умеренный;

4) высокий;

5) чрезвычайный (вмешательство только по жизненным показаниям).

Для оценки операционного риска имеют значение следующие факторы:

1) объем и длительность оперативного вмешательства (операции 1-й, 2-й, 3-й, 4-й категорий);

2) вид оперативного вмешательства;

3) характер основного заболевания;

4) наличие сопутствующих заболеваний и их тяжесть;

5) пол (для мужчин при всех прочих равных условиях риск выше);

6) возраст;

7) квалификация анестезиолога и хирургической бригады, оснащение операционной.

Наибольшее значение для определения риска из сопутствующих заболеваний имеет кардиальная патология: ИБС (в том числе инфарктов миокарда), гипертоническая болезнь, ревматические пороки сердца, легочное сердце, нарушение сердечного ритма.

Вне зависимости от степени определенного риска существует такое понятие, как анестезиологическая смерть, т. е. непрогнозируемая смерть пациента в результате наркоза, не связанная непосредственно, с оперативным приемом и его осложнениями.

Такое явление наблюдается в 1 случае на 10 тыс. наркозов.

 

 

ЛЕКЦИЯ № 5. Тема «Обезболивание. Общие вопросы местной анестезии. Инфильтрационная анестезия. Блокады реберного нерва».

1.Общие вопросы местной анестезии.

Блокада реберного нерва.

Механизм действия.

Методика применения.

Основные показания и противопоказания

Использование этой анестезии показано при переломах ребер для устранения болевой импульсации, профилактики развития шока, обеспечения адекватных дыхательных движений грудной клетки, поскольку при переломах одного или нескольких ребер боль может быть настолько сильной, что пострадавшему трудно дышать полной грудью, т. е. создается риск развития дыхательной недостаточности.

Применение данной методики заключается в обезболивании межреберных нервов, соответствующих области поражения.

Поскольку межреберные нервы отходят от спинного мозга, а именно им принадлежит главная роль в реализации болевых ощущений, необходимо произвести обезболивание в области нерва, расположенной ближе к позвоночнику.

Определив место анестезии соответственно ему, обезболивают кожные покровы, а затем, предпосылая раствор новокаина, продвигают иглу до тех пор, пока она не упрется в ребро.

Затем игла скользит вдоль поверхности ребра вначале вниз (вводится половина дозы анестетика), а потом вверх (вводится оставшаяся часть препарата).

Противопоказанием для этой анестезии, как и для других видов местного обезболивания, являются наличие кожных заболеваний в месте инъекции, рубцов, затрудняющих вхождение иглы.

3.Инфильтрационная анестезия.

Механизм действия.

Методика применения.

Основные противопоказания

В настоящее время инфильтрационная анестезия, или метод тугого ползучего инфильтрата, широко применяется в различных хирургических вмешательствах, поскольку при правильном осуществлении она производит очень хороший обезболивающий эффект и может быть применена при разнообразных хирургических вмешательствах.

Исключением для ее использования являются сложные длительные операции.

Методика применения

Предварительно необходимо произвести предоперационную подготовку по всем правилам с учетом общего состояния пациента.

Поскольку при этом виде обезболивания в организм вводится значительное количество раствора обезболивающего, необходимо предварительно уточнить, не наблюдалось ли в анамнезе необычной или аллергической реакции на введение анестезирующих веществ.

Обезболивание производится уже на операционном столе во время вмешательства.

Предварительно определяют кратчайший доступ и с его учетом вводят анестетик внутрикожно.

Часто это раствор новокаина в низкой концентрации.

Каждую новую порцию вещества нагнетают в край желвака, образованного предыдущей инъекцией, таким образом, над всей областью будущего разреза создается инфильтрат из анестетика в виде лимонной корочки.

Затем, продвигая иглу глубже в подкожную клетчатку, вводят новую порцию раствора анестетика.

Подкожная клетчатка так же инфильтрируется надо всей областью разреза. Только после этого производится рассечение скальпелем кожи и подкожной клетчатки.

Далее производят послойную инфильтрацию слоев мышц с учетом их анатомического строения.

Поскольку мышцы находятся в фасциальных футлярах, распространение раствора по футлярам до степени тугой инфильтрации препаратом обеспечивает достаточную анестезию всех нервных стволов и окончаний. При этом важно вводить достаточное количество препарата до достижения желаемого эффекта.

Осложнения при этом способе обезболивания встречаются нечасто и связаны с аллергическими реакциями, несоблюдением техники проведения анестезии и развитием передозировки препарата.

Передозировкой объясняются такие симптомы, как головокружение, головная боль и слабость, снижение артериального давления (вплоть до развития коллапса).

Противопоказания к применению данного вида анестезии определяются повышенной чувствительностью или развитием аллергических реакций на введение анестезирующих веществ в анамнезе.

 

ЛЕКЦИЯ № 7.Тема «Наркоз».

 

1.История развития методов обезболивания.

2.Теории наркоза

Современное хирургическое вмешательство невозможно представить без адекватного обезболивания. Безболезненность хирургических операций в настоящее время обеспечивает целая отрасль медицинской науки под названием анестезиология.

Эта наука занимается не только методами обезболивания, но и методами управления функциями организма в критическом состоянии, которым является современный наркоз.

В арсенале современного врача-анестезиолога, который приходит на помощь хирургу, большое количество методик.

От выполнения сравнительно простых методов (местного обезболивания), до сложнейших методов управления функциями организма (гипотермии, управляемой гипотензии, искусственного кровообращения).

Но так было не всегда.

На протяжении нескольких веков как средство борьбы с болью предлагались одуряющие настойки, больных оглушали или даже придушивали, перетягивали нервные стволы жгутами.

Другим путем было уменьшение продолжительности оперативного вмешательства (например, Н. И. Пирогов удалял камни из мочевого пузыря менее чем за 2 мин). Но до открытия наркоза полостные операции были недоступны для хирургов.

Эра современной хирургии началась в 1846г., когда химиком Ч. Т. Джексоном и стоматологом У. Т. Г. Мортоном были открыты анестезирующие свойства паров эфира, впервые была проведена экстракция зуба, под общим обезболиванием.

Несколько позднее хирург М. Уоррен провел первую в мире операцию (удаление опухоли шеи) под ингаляционным наркозом с использованием эфира. В Росси внедрению техники наркоза способствовали работы Ф. И. Иноземцева и Н. И. Пирогова.

Труды последнего (сделал около 10 тыс. наркозов за период Крымской войны) сыграли исключительно большую роль.

С этого времени техника проведения наркоза многократно усложнилась и усовершенствовалась, открывая хирургу возможности для необыкновенно сложных вмешательств.

Но до сих пор остается открытым вопрос о том, что же такое наркозный сон, каковы механизмы его возникновения.

Для объяснения феномена наркоза выдвигалось большое количество теорий, многие из которых не выдержали проверки временем и представляют сугубо исторический интерес.

Таковы, например:

1) коагуляционная теория Бернара (по его представлениям используемые для введения в наркоз препараты вызывали коагуляцию протоплазмы нейронов и изменение их метаболизма);

2) липоидная теория (по ее представлениям наркотизаторы растворяют липидные вещества оболочек нервных клеток и, проникая внутрь, вызывают изменение их метаболизма);

3) протеиновая теория (наркотические вещества связываются с белками-ферментами нервных клеток и вызывают нарушение окислительных процессов в них);

4) адсорбционная теория (в свете этой теории молекулы наркотического вещества адсорбируются на поверхности клеток и вызывают изменение свойств мембран и, следовательно, физиологии нервной ткани);

5) теория инертных газов;

6) нейрофизиологическая теория (наиболее полно отвечает на все вопросы исследователей, объясняет развитие наркозного сна под воздействием определенных препаратов фазными изменениями в деятельности ретикулярной формации, что приводит к торможению ЦНС).

Параллельно велись исследования, посвященные усовершенствованию методов местного обезболивания.

Основоположником и главным пропагандистом данного метода обезболивания явился А. В. Вишневский, чьи фундаментальные труды по этому вопросу до сих пор остаются непревзойденными.

Наркоз.

Его компоненты и виды

Наркоз – это искусственно вызываемый глубокий сон с выключением сознания, анальгезией, угнетением рефлексов и миорелаксацией.

Становится понятным, что современные анестезиологическое обеспечение оперативного вмешательства, или наркоз, – это сложнейшая многокомпонентная процедура, которая включает в себя:

1) наркотический сон (вызывается препаратами для наркоза). Включает в себя:

а) выключение сознания – полную ретроградную амнезию (в памяти фиксируются события, которые происходили с больным во время наркоза);

б) уменьшение чувствительности (парестезию, гипестезию, анестезию);

в) собственно анальгезию;

2) нейровегетативную блокаду.

Необходима для стабилизации реакций вегетативной нервной системы на оперативное вмешательство, поскольку вегетатика не во многом поддается контролю со стороны ЦНС и не регулируется наркотизирующими препаратами. Поэтому данный компонент наркоза осуществляется путем использования периферических эффекторов вегетативной нервной системы – холинолитиков, адреноблокаторов, ганглиоблокаторов;

3) миорелаксацию.

Использование ее применимо только при эндотрахеальном наркозе с управляемым дыханием, но необходимо при операциях на желудочно-кишечном тракте и больших травматичных вмешательствах;

4) поддержание адекватного состояния жизненно важных функций: газообмена (достигается точным расчетом соотношения вдыхаемой пациентом газовой смеси), кровообращения, нормального системного и органного кровотока.

Следить за состоянием кровотока можно по величине артериального давления, а также (косвенно) по количеству мочи, выделяемой за час (дебит-час мочи).

Он не должен быть ниже 50 мл/ч.

Поддержание кровотока на адекватном уровне достигается разведением крови – гемодилюцией – путем постоянной внутривенной инфузии солевых растворов под контролем центрального венозного давления (нормальна величина 60 мм вод. ст.);

5) поддержание процессов метаболизма на должном уровне.

1234Следующая ⇒

Поделиться: