Место АСИТ в системе противоаллергического лечения

Давно признанным и обоснованным положением аллерго­логии является то, что первым обязательным этапом проти­воаллергического лечения должно быть проведение ком­плекса мероприятий, направленных на исключение или ог­раничение аллергенного воздействия на пациента. Если элиминационные меры недостаточны, то проведение АСИТ ста­новится необходимым, разумеется, при соблюдении упомя­нутыхвыше условий.

Фармакотерапия аллергических заболеваний располагает в настоящее время несколькими группами противоаллерги­ческих лекарственных препаратов, которыми можно эффек­тивно контролировать симптомы заболевания. Однако, с од­ной стороны, применение фармакологических препаратов не должно заменять АСИТ, а с другой - АСИТ предусматрива­ет дополнительное использование и фармакологических средств, если в том возникает потребность. Приводимое в ря­де международных и национальных рекомендаций предло­жение приступать к проведению АСИТ только в тех случаях, когда фармакотерапия неэффективна, не может быть приня­то, поскольку АСИТ тем эффективнее, чем раньше она начата. Кроме того, как указано выше, своевременно проведенная АСИТ позволяет, во-первых, предупредить переход более лег­ких форм заболевания в более тяжелые, а во-вторых, снижает (или даже полностью устраняет) потребность в лекарствен­ных препаратах. Наконец, после завершения АСИТ удастся добиться многолетней ремиссии, чего нельзя достигнуть ле­карственными средствами. К сказанному следует добавить и еще один аргумент: АСИТ распространяет свое действие на все звенья аллергического процесса:

- влияет на собственно иммунологическое звено, на эффекторные клетки (на тучные клетки) ранней фазы, на клет­ки-участники поздней фазы аллергического ответа;

- снижает не только аллерген-специфическую тканевую чувствительность, но и неспецифическую тканевую гиперре­активность;

- предупреждает расширение спектра аллергенов, к кото­рым формируется повышенная чувствительность.

Ни одно фармакологическое лекарственное средство не обладает таким полифункциональнымдействием. Именно в силу этих важных обстоятельств в отечественной аллерголо­гии давно сложилось мнение о необходимости как мож­но более раннего начала аллерген-специфического ле­чения.

Безопасность АСИТ

В ходе проведения АСИТ в ответ на введение аллергена мо­гут возникнуть нежелательные побочные эффекты в виде ме­стных или системных реакций.

К местным реакциям относят те, которые возникают в месте введения аллергена и характеризуются местной гипе­ремией, иногда чувством зуда в области инъекции, признака­ми отека ткани. Эти реакции возникают в пределах первых 30 мин, хотя следует иметь в виду, что они могут возникнуть и в более отдаленные сроки. Возникновение местных реакций является поводом для коррекции дозы аллергена (ее умень­шения) при последующем введении.

Системные реакции - это реакции, возникающие вне области введения аллергена. Если эти реакции возникают, то они проявляются в пределах нескольких минут после инъек­ции аллергена и в редких случаях - спустя 30 мин. Обосно­ванным является подразделение системных реакций на не уг­рожающие жизни пациента и угрожающие (анафилактичес­кий шок, отек жизненно важных органов - отек гортани). К системным реакциям могут быть отнесены такие, как голо­вная боль, боли в суставах, ощущение дискомфорта. К уме­ренным признакам системных реакций относят легкие про­явления ринита или бронхиальной астмы (пиковая скорость выдоха не ниже 60% от должной величины или от показателя пациента в период стойкой ремиссии), хорошо контролиру­емыесоответствующими лекарственными препаратами (HI-антагонистами или ингаляционными бета2-агонистами ). Бо­лее выраженной степени реакции соответствуют признаки крапивницы, отека Квинке, нарушениебронхиальной прохо­димости (показатели пиковой скорости выдоха ниже 60% от должной величины или от показателя пациента в период стойкой ремиссии), контролируемые соответствующим ле­чением. Угрожающиежизни реакции требуют проведения ин­тенсивной терапии. При возникновении системных реакций обязательным является пересмотр программы СИТ для дан­ного пациента.

Хотя существуют указания на то, что время наступления системных реакций коррелирует с их тяжестью, следует иметь в виду, что эти реакции могут возникнуть и через 30-60 мин после инъекции аллергена. Размер местной реакции не явля­ется надежным предсказателем системной реакции. В ряде исследований, обобщающих большое число наблюдений, по­казано, что большее число случаев системных реакций воз­никало в отсутствие предшествующей сильной местной реак­ции.

Анализ системных реакций показывает, что в боль­шинстве случаев они возникали вследствие отклоне­ния от принятых правил проведения АСИТ.

Основными причинами развития системных реак­ций во время проведения АСИТ являются следующие:

1. Нарушение протокола проведения АСИТ:

• ошибка в используемой дозе аллергена;

• использование в ходе АСИТ аллергена из нового флакона (переход на другую серию, с другой аллергенной активнос­тью);

• введение аллергена больным бронхиальной астмой в пе­риод клиническихпроявлений заболевания;

■ введение очередной лечебной дозы аллергена на фоне обострения заболевания (в том числе не только аллергичес­кого).

2. Чрезвычайно высокая степень повышенной чувствитель­ности пациента (и, соответственно, недостаточно скоррек­тированный режим доз).

3. Одновременное использование пациентами бета-блокаторов.

По отношению к многомиллионному числу инъекций ал­лергенов, осуществляемых ежегодно во всем мире, частота возникновения нежелательных системных реакций является низкой. Проблемы, связанные с возникновением осложне­ний АСИТ в виде тяжелых системныхреакций, появляютсяв тех странах, где к проведению АСИТ допускают не только вра­чей специалистов (аллергологов), но и врачей других специ­альностей, и врачей общей практики (семейных врачей). В странах, в которых АСИТ выполняют только специалисты, имеющие опыт и узаконенное право проведения такого лече­ния, а само лечение осуществляется в специализированных медицинских учреждениях, имеющих необходимые средства для лечения возможных побочных эффектов, системные ре­акции, если и возникали, то не приводили к серьезным по­следствиям. В связи с вышеизложенным, обязательным пра­вилом является следующее: АСИТ (аллерген-специфичес­кая гипосенсибилизация) должна выполняться только обученными специалистами (врачами аллерголога­ми), имеющими опыт проведения этого лечения, в ус­ловиях аллергологического кабинета или стационара. Обязанностью врача общего профиля является направле­ние пациента с установленным диагнозом аллергического за­болевания или с подозрением на таковой к врачу аллергологу для решения, в частности, вопроса о проведенииАСИТ.

Методы аллерген-специфической иммунотерапии

Основным методом АСИТ является классический паренте­ральный, заключающийся в подкожном введении возрастаю­щих доз аллергена по специально разработанным схемам в зависимости от вида вводимого аллергенаи индивидуальной чувствительности пациента. Кроме того, описаны следующие методы АСИТ:

• пероральный, предусматривающий одномоментное про­глатывание специально приготовленного аллергенав каплях, капсулах или таблетках;

• сублингвальный, при котором аллерген удерживается сублингвальнов течение 1-2 мин, а затем проглатывается или выплевывается;

• интраназальный, при котором водная или порошкооб­разная форма аллергена вводится в нос с помощью специаль­ного устройства или пипетки;

• эндобронхиальный, заключающийся в доставке жидкого или порошкообразного аллергена в бронхи с помощью спе­циального ингалятора.

Назначение АСИТ

АСИТ аллергенами из яда перепончатокрылых является единственным эффективным методом лечения анафилакти­ческих реакций на ужаление этими насекомыми. Наличие у пациента такого заболевания является абсолютным показа­нием к назначению АСИТ (1). Следует соблюдать следующие правила при лечении ядами перепончатокрылых:

- исключить возможность ужаленияв процессе АСИТ,

- всегда иметь противошоковый набор медикаментов и инструментов при производстве инъекции аллергена из яда перепончатокрылых.

Противопоказания к АСИТ аллергеном из яда перепонча­токрылых очень ограничены, к абсолютным противопоказа­ниям относят тяжелые иммунопатологические и иммуноде-фицитные состояния, онкологические и психические забо­левания.

АСИТ ингаляционными аллергенами позволяет уменьшить симптомы болезни и потребность в медикаментах, требую­щихся для контроля клинического состояния больных аллер­гическими риноконъюнктивитами и атопической бронхи­альной астмой.

АСИТ при ингаляционной аллергии назначают:

• при доказанной IgE-зависимой природе заболевания;

• с учетом того, что за развитие клинических проявлений заболевания ответственны именно эти аллергены;

• при проведении элиминационных мероприятий до нача­ла лечения;

• с учетом и, при необходимости, терапией потенциальных обострений интеркуррентных болезней.

АСИТ назначается пациентам:

• с аллергическим ринитом ( риноконъюнктивитом);

• с легкой и среднетяжелой формой бронхиальной астмы, при показателях FEVj более 70% от должных величин после адекватнойфармакотерапии:

• с симптомами болезни, не контролируемымив должной степени после элиминации аллергенов и фармакотерапии;

• имеющим как бронхиальные, так и риноконъюнктивальныесимптомы;

• отказывающимся от длительного (постоянного) приема фармакологических препаратов;

 

Противопоказания к АСИТ:

• тяжелые иммунопатологические состоянияи иммунодефициты;

• онкологические заболевания;

• тяжелые психические расстройства;

• лечение бета-блокаторами, включая топические формы;

• невозможность соблюдения пациентом схемы назначен­ного лечения;

• тяжелая форма бронхиальной астмы, не контролируемая фармакотерапией ( FEVj менее 70% после проведения адек­ватной фармакотерапии);

• сердечно-сосудистые заболевания, при которых возмож­ны осложнения при использовании адреналина ( эпинефрина);

• дети до 5 лет,

Беременность не является противопоказанием для прове­дения АСИТ, но, в основном, лечение не следует начинать в этот период.

Совершенствование АСИТ

Совершенствование АСИТ и лечебных форм аллергенов направлено, с одной стороны, на снижение способности ле­чебных препаратов вызывать аллергические реакции, а с дру­гой - на сохранение или усиление их иммуногенных свойств. Это необходимо для повышениятерапевтической эффектив­ности АСИТ и улучшенияпрофиля безопасности лечебных форм аллергенов.

Для достижения такой цели используют как изменения способов введения и доставки лечебных аллергенов, так и разнообразные методы модификации самих аллергенных начал.

В Институте иммунологии Минздрава РФ на протяжении ряда лет выполнялись работы по направленной модифика­ции иммуногенных и аллергенных свойств распространен­ных аллергенов путем получения комплексных соединений молекул аллергенов и иммуностимуляторов. Результатомэтих работ явилось создание лечебных препаратов на основе аллергоидов пыльцевых аллергенов и иммуностимулятора полиоксидония. Эти препараты в настоящее время проходят клиническиеиспытания.

Разработка этих новых и высокоактуальных научных на­правлений обеспечит повышение эффективности аллерген-специфическойтерапии, еще более укрепит и расширит ее использование в комплексе противоаллергических лечебных и профилактических мероприятий.

⇐ Предыдущая123Следующая ⇒

Поделиться: