АНКЕТА ПОТЕНЦИАЛЬНОГО ЛИЗИНГОПОЛУЧАТЕЛЯ

1.1. Наименование (Ф.И.О. – для индивидуальных предпринимателей) / ОГРН (ОГРНИП)/ ИНН

1.2. Адрес местонахождения

(адрес регистрации – для индивидуальных предпринимателей)

1.3. Год создания (дата государственной регистрации)

1.4. Руководитель

(Ф.И.О., основание полномочий, телефон)

1.5. Наличие зарегистрированного брака
(для индивидуальных предпринимателей)

1.6. Учредители, аффилированные, взаимосвязанные, взаимозависимые лица
(для индивидуальных предпринимателей необходимо указать, учредителем, участником, акционером каких юридических лиц являются)

Наименование / Ф.И.О.

1.7. Собственники (доля участия)

1.8. Уставный капитал

1.9. Наличие счетов в банках

(указать №№ счетов и наименование банка)

1.10. Участие в группе, холдинге, в других обществах (для индивидуальных предпринимателей необходимо указать участие в группе, холдинге, в других обществах юридических лиц, учредителем, участником, акционером которых он является)

1.11. Филиалы (представительства)

1.12. Основной вид деятельности: растениеводство, животноводство, прочее (указать) (по ОКВЭД). Если основной вид деятельности - не в сфере АПК, указывается дополнительный вид в сфере АПК

1.13. Краткое описание деятельности

1.14. Доля реализации сельскохозяйственной продукции (работ/услуг) в общем объеме реализации за последний отчетный год, %

1.15. Сведения о произведенных изменениях организационно – правовой формы или наименования за последние 3 года.

(В случае реорганизации указать правопредшественника и дату его создания)

1.16. Численность работников:

Среднесписочная численность работников

1.17. Наличие племенного статуса

(№, дата свидетельства). Наличие ранее выданных лицензий на ведение племенной деятельности

1.18. Опыт работы в сфере АПК,

опыт взаимодействия с АО "Росагролизинг"
(в качестве поставщика или лизингополучателя)

2.2.1. Опыт работы на рынке в области животноводства

□ менее 1 года

□ от 1 года до 5 лет

□ более 5 лет

2.2.2. Годовой объем сбыта продукции животноводства:

- мяса, тонн/год

- средняя цена реализации мяса, руб/кг

- регион (ы) реализации мяса

- покупатели продукции (мяса)

2.2.3. Наличие профессионального менеджмента на предприятии:

- количество ветеринарных специалистов, человек

- количество зооинженерных специалистов, человек

2.2.4. Наличие электронной базы учета животных и продукции

□ есть

□ нет

Название базы

2.2.5. Общее количество скота, которое хозяйство готово принять и содержать, голов

2.2.6. Кол-во голов, имеющееся у хозяйства на момент представления заявки, всего фуражных голов

Породы животных

- отечественного происхождения

Порода

Количество

1.

2.

3.

- импортного происхождения

Порода

Страна происхождения

Количество

1.

2.

3.

2.2.7. Санитарное состояние животноводческих помещений и территории

2.2.8. Защита ферм от заноса инфекции:

-зоосанитарный уровень (компартмент)

-ограда

□ есть

□ нет

-дезбарьеры

□ есть

□ нет

-ветсанпропускники

□ есть

□ нет

-убойные пункты

□ есть

□ нет

2.2.9. Наличие карантинных помещений и их соответствие нуждам хозяйства

□ есть

2.2.10. Племенная работа на предприятии

- применяемые методы осеменения свиней

□ искусственный

□ естественный

-количество полученных поросят на
1 свиноматку за последние 5 лет.

кабанчиков

свинок

кабанчиков

свинок

2.2.11. Молодняк

Среднесуточный привес, г/сутки

кабанчиков

свинок

2.2.12. Опыт закупок племенного материала

Порода, поставщик

Страна

Количество голов

а) за рубежом

б) в России

2.2.13. Дата ввода в эксплуатацию и/или реконструкции помещений под приобретаемых свиней

- общая площадь здания, кв. м.

- площадь на одно животное, кв. м.

- тип вентиляции в свинарниках

□ естественная

□ принудительная

2.2.14. Обеспеченность кормами

- площади кормовых угодий

Тип, какие культуры

Посевная площадь, га

Зерновые

Зернобобовые

Травы

Иные

- комбикорма

□ закупаемые

□ собственного изготовления

- контроль качества кормов

□ раз в неделю

□ раз в месяц

□ раз в полгода

Иная (указать какая)

- орган, отвечающий за контроль качества кормов

2.2.15. Тип питания

□ жидкий (влажный)

□ сухой

2.2.16. Материально-техническая оснащенность предприятия

- кормозаготовительная техника

Наименование

Кол-во, ед

Год выпуска

2.2.17. Эпизоотическое состояние

- инфекционные заболевания

Наименование

Кол-во заболевших животных

- исход заболевания

Наименование

Исход

2.2.18. Основные финансовые показатели за три года

201___г.

201___г.

201___г.

- Валюта баланса, руб

- Чистые активы, руб

- Выручка, руб

-Дебиторская задолженность, руб

-Кредиторская задолженность, руб

-Прибыль за отчетный период, руб

2.2.19. Вид гарантийного обеспечения

2.4.1. Опыт работы на рынке в области животноводства

□ менее 1 года

□ от 1 года до 5 лет

□ более 5 лет

2.4.2. Годовой объем сбыта продукции животноводства:

- мяса, тонн/год

- средняя цена реализации мяса, руб/кг

- молока, тонн/год

- средняя цена реализации молока

- регион (ы) реализации мяса

- регион (ы) реализации молока

- покупатели продукции (мяса)

- покупатели продукции (молока)

2.4.3. Наличие профессионального менеджмента на предприятии

- количество ветеринарных специалистов, всего

человек

             в т.ч. с высшим образованием

человек

- количество зооинженерных специалистов, всего

человек

             в т.ч. с высшим образованием

человек

2.4.4. Наличие электронной базы учета животных и продукции

□ есть

□ нет

Название базы

2.4.5. Тип содержания

□ конюшенный

□ табунный

2.4.6. Общее количество голов скота, которое хозяйство готово принять и содержать количество голов, имеющееся у хозяйства на момент представления заявки

всего голов

в т.ч. жеребцы (производители/пробники)

голов

     кобылы

голов

     молодняк

голов

2.4.7. Породы животных

- отечественного происхождения

Порода

Количество

1.

2.

3.

- импортного происхождения

Порода

Страна происхождения

Количество

1.

2.

3.

2.4.8. Санитарное состояние животноводческих помещений и территории

2.4.9. Защита ферм от заноса инфекции

- ограждение

□ есть

- дезбарьеры

□ есть

- ветсанпропускники.

□ есть

- убойные пункты

□ есть

2.4.10. Наличие карантинных помещений и их соответствие нуждам хозяйства

2.4.11. Племенная работа на предприятии

- применяемые методы осеменения кобыл

□ искусственный

□ естественный

-количество полученных жеребят на
100 кобыл за последние 5 лет, гол.

2011

2012

2013

2014

2015

2.4.12. Среднесуточный привес молодняка

 _________ г/сутки

2.4.13. Опыт закупок племенного материала

а) за рубежом

Порода, поставщик

Страна

Количество голов

б) в России

2.4.14. Дата ввода в эксплуатацию и/или реконструкции помещений
под приобретаемых животных

- общая площадь здания, кв. м.

- площадь на одно животное, кв. м.

- тип вентиляции в свинарниках

□ естественная

□ принудительная

2.4.15. Кормовая база

- емкость и состояние силосохранения

- способ укрытия силосных ям

- способ хранения силоса

□ под навесом

□ без навеса

- способы хранения сена

□ под навесом

□ без навеса

- используется ли консервация силоса и/или сенажа

□ да

□ нет

- площади кормовых угодий, га

Под зерновые

Под зернобобовые

Под травы

Под иные культуры

- урожайность сена (ц/га)

- урожайность кукурузы (ц/га)

- комбикорма

□ закупаемые

□ собственного изготовления

□ раз в неделю

□ раз в месяц

□ раз в полгода

Иная (указать какая)

- орган, отвечающий за контроль качества кормов

- лаборатория, осуществляющая контроль качества кормов

2.4.16. Материально-техническая оснащенность предприятия

- кормозаготовительная техника

Наименование

Кол-во

Год выпуска

2.4.17. Эпизоотическое состояние

- инфекционные заболевания

Наименование

Кол-во заболевших животных

Год

2.4.18. Основные финансовые показатели за три года

201___г.

201___г.

201___г.

- Валюта баланса, руб

- Чистые активы, руб

- Выручка, руб

-Дебиторская задолженность, руб

-Кредиторская задолженность, руб

-Прибыль за отчетный период, руб

2.4.19. Вид гарантийного обеспечения

2.5.1. Опыт работы на рынке в области животноводства

□ менее 1 года

□ от 1 года до 5 лет

□ более 5 лет

2.5.2. Годовой объем сбыта продукции животноводства:

- мяса, тонн/год

- средняя цена реализации мяса, руб/кг

- регион (ы) реализации мяса

- покупатели продукции (мяса)

- средняя цена реализации субпродуктов, руб/кг

- регион (ы) реализации субпродуктов

- покупатели продукции (субпродуктов)

2.5.3. Наличие профессионального менеджмента на предприятии

- количество ветеринарных специалистов, всего

человек

             в т.ч. с высшим образованием

человек

- количество зооинженерных специалистов, всего

человек

             в т.ч. с высшим образованием

человек

2.5.4. Наличие электронной базы учета животных и продукции

□ есть

□ нет

Название базы

2.5.5. Общее количество голов скота, которое хозяйство готово принять и содержать количество голов, имеющееся у хозяйства на момент представления заявки

всего голов

в т.ч. производители/пробники

голов

     важенки

голов

     молодняк

голов

2.5.6. Кол-во голов, имеющееся у хозяйства на момент представления заявки, всего фуражных голов

2.5.7. Метод содержания

□ стадный

□ вольный/полувольный

□ изгородный

2.5.8. Породы

2.5.9 Заготовлено подкормочного материала, тонн

2.5.10. Материально-техническая оснащенность предприятия

2.5.11. Эпизоотическое состояние

- инфекционные заболевания

Наименование

Кол-во заболевших животных

Пало, голов

2.5.12. Основные финансовые показатели за три года

201___г.

201___г.

201___г.

- Валюта баланса, руб

- Чистые активы, руб

- Выручка, руб

-Дебиторская задолженность, руб

-Кредиторская задолженность, руб

-Прибыль за отчетный период, руб

2.5.13. Вид гарантийного обеспечения

2.1.1. Опыт работы на рынке в области животноводства

□ менее 1 года

□ от 1 года до 5 лет

□ более 5 лет

2.6.2. Годовой объем сбыта продукции животноводства

- мяса, тонн/год

- средняя цена реализации мяса, руб/кг

- регион (ы) реализации мяса

- покупатели продукции (мяса)

- шерсти, тонн/год

- средняя цена реализации шерсти, руб/кг

- регион (ы) реализации шерсти

- покупатели продукции (шерсти)

2.6.3. Наличие профессионального менеджмента на предприятии

Количество

Опыт работы с импортными животными

- количество ветеринарных специалистов, всего

□ есть

             в т.ч. с высшим образованием

□ есть

- количество зооинженерных специалистов, всего

□ есть

             в т.ч. с высшим образованием

□ есть

2.6.4. Наличие электронной базы учета животных и продукции

□ есть

□ нет

Название базы

2.6.5. Общее количество голов скота, которое хозяйство готово принять и содержать количество голов, имеющееся у хозяйства на момент представления заявки

всего голов

в т.ч. производители/пробники

голов

     важенки

голов

     молодняк

голов

2.6.6. Кол-во голов, имеющееся у хозяйства на момент представления заявки, всего фуражных голов

2.6.7. Метод содержания

□ пастбищно-стойловый

□ стойлово-пастбищный

2.6.8. Породы животных

- отечественного происхождения

Порода

Количество

1.

2.

3.

- импортного происхождения

Порода

Страна происхождения

Количество

1.

2.

3.

2.6.9. Показатели продуктивности

- сохранность поголовья за год, %

- получено приплода на 100 маток за год, %

- среднесуточный привес, грамм

2.6.10. Санитарное состояние животноводческих помещений и территории

2.6.11. Защита ферм от заноса инфекции

- ограждение

□ есть

- дезбарьеры

□ есть

- ветсанпропускники.

□ есть

- убойные пункты

□ есть

2.6.12. Наличие карантинных помещений и их соответствие нуждам хозяйства

2.6.13. Племенная работа на предприятии

- применяемые методы осеменения овцематок

□ искусственный

□ естественный

-количество полученных ягнят на
100 овцематок за последние 5 лет, гол.

2011

2012

2013

2014

2015

2.6.14. Материально-техническая оснащенность предприятия

□ естественная

□ принудительная

-дата ввода в эксплуатацию и/или реконструкции помещений

- кормозаготовительная техника

Наименование

Кол-во

Год выпуска

2.6.15. Эпизоотическое состояние

- инфекционные заболевания

Наименование

Кол-во заболевших животных

Пало, голов

Год

2.6.16. Основные финансовые показатели за три года

201___г.

201___г.

201___г.

- Валюта баланса, руб

- Чистые активы, руб

- Выручка, руб

-Дебиторская задолженность, руб

-Кредиторская задолженность, руб

-Прибыль за отчетный период, руб

2.6.17. Вид гарантийного обеспечения

1.1. Наименование (Ф.И.О. – для индивидуальных предпринимателей) / ОГРН (ОГРНИП)/ ИНН

1.2. Адрес местонахождения

(адрес регистрации – для индивидуальных предпринимателей)

1.3. Год создания (дата государственной регистрации)

1.4. Руководитель

(Ф.И.О., основание полномочий, телефон)

1.5. Наличие зарегистрированного брака
(для индивидуальных предпринимателей)

1.6. Учредители, аффилированные, взаимосвязанные, взаимозависимые лица
(для индивидуальных предпринимателей необходимо указать, учредителем, участником, акционером каких юридических лиц являются)

Наименование / Ф.И.О.

1.7. Собственники (доля участия)

1.8. Уставный капитал

1.9. Наличие счетов в банках

(указать №№ счетов и наименование банка)

1.10. Участие в группе, холдинге, в других обществах (для индивидуальных предпринимателей необходимо указать участие в группе, холдинге, в других обществах юридических лиц, учредителем, участником, акционером которых он является)

1.11. Филиалы (представительства)

1.12. Основной вид деятельности: растениеводство, животноводство, прочее (указать) (по ОКВЭД). Если основной вид деятельности - не в сфере АПК, указывается дополнительный вид в сфере АПК

1.13. Краткое описание деятельности

1.14. Доля реализации сельскохозяйственной продукции (работ/услуг) в общем объеме реализации за последний отчетный год, %

1.15. Сведения о произведенных изменениях организационно – правовой формы или наименования за последние 3 года.

(В случае реорганизации указать правопредшественника и дату его создания)

1.16. Численность работников:

Среднесписочная численность работников

1.17. Наличие племенного статуса

(№, дата свидетельства). Наличие ранее выданных лицензий на ведение племенной деятельности

1.18. Опыт работы в сфере АПК,

опыт взаимодействия с АО "Росагролизинг"
(в качестве поставщика или лизингополучателя)