КЛІНІЧНІ КАТЕГОРІЇ ХВОРИХ НА ТУБЕРКУЛЬОЗ

До 1-ї категорії належать хворі на вперше діагностований ТБ різних локалізацій з бактеріовиділенням (ВДТБ МБТ+), а також хворі з іншими (тяжкими) формами захворювання різних локалізацій без бактеріовиділення (ВДТБ МБТ–): міліарним, дисемінованим ТБ, деструктивним легеневим ТБ (при поодиноких порожнинах понад 3 см або при наявності більш ніж 3-х порожнин меншого розміру); менінгітом, казеозною пневмонією, туберкульозним перикардитом, перитонітом, ТБ кишківника, ТБ хребта з неврологічними ускладненнями, урогенітальним ТБ; ТБ внутрішньогрудних лімфовузлів з ураженням більше ніж 2-х груп з однієї сторони або 2-х і більше груп з обох сторін.

У випадку, коли ВДТБ з МБТ(+) або МБТ(-) має підтверджений контакт з хворим із встановленим діагнозом МР ТБ (високий рівень ризику МР ТБ), такий випадок реєструється до 1 категорії (з метою реєстрації нового випадку захворювання) та одразу ж закривається з результатом лікування «невдача лікування, перевод до 4 кат.». Потім проводиться реєстрація випадку за кат 4, і до моменту отримання y тесті медикаментозної чутливості (ТМЧ) МБТ (на рідке середовище або результатів щодо стійкості до рифампіцину, отриманих за допомогою молекулярно-генетичного тесту) лікується за режимом 4 кат. згідно з ТМЧ джерела (максимум 1–1,5 міс.).

Якщо МРТБ не підтверджується (культура позитивна, резистентність не виявлено) відповідно до рішення ЦЛКК ХР ТБ хворий продовжує лікування за схемою 4 категорії.

У разі підтвердження МР ТБ або при негативній культурі, або коли невдалося отримати результат культурального дослідження – хворі продовжують розпочате лікування у 4 кат. згідно з ТМЧ джерела або отриманими результатами ТМЧ. Такі випадки ТБ є пріоритетними з точки зору швидкого визначення наявності або відсутності мультирезистентності, тому мають бути в першу чергу продіагностовані за допомогою проведення ТМЧ МБТ (культуральним на рідке середовище, молекулярно-генетичним методами).

До 2-ї категорії відносяться будь-які випадки раніше лікованого легеневого і позалегеневого ТБ, що реєструють для повторного лікування: рецидив ТБ різної локалізації (РТБ +/-); пацієнти, які лікуються після невдалого попереднього лікування (НЛТБ з МБТ+) та пацієнти, які відновили лікування після того, як вони вважалися такими, що вибули з під нагляду (ЛПП з МБТ+), інший (ІТБ з МБТ+/–) (Розділ 4.4.1.2).

У випадку, коли раніше лікований хворий з МБТ+ має високий ризик МР ТБ (поточна невдача лікування за 2 кат. за мазком/культурою), а молекулярно-генетичні методи дослідження щодо визначення стійкості до рифампіцину недоступні, такий випадок залишається у 2 кат., і до моменту отримання ТМЧ МБТ лікується за стандартами 2 категорії. Такий хворий має бути ізольований від інших хворих зі з`ясованною резистентністю. За відсутності МР ТБ залишається у 2 кат. та продовжує режим лікування за 2 кат., або перереєстровується у 4 кат. (у разі виявлення профілю полірезистетності, яка потребує лікування комбінацією ПТП І та ІІ рядів більше 12 міс. за індивідуалізованими схемами). У разі підтвердження МР ТБ – перереєстровується у 4 кат. та продовжує лікування за режимом 4 кат. згідно з отриманими результатами ТМЧ. Такі випадки ТБ є пріоритетними з точки зору швидкого визначення наявності або відсутності мультирезистентності, тому мають бути в першу чергу продіагностовані за допомогою культурального дослідження на рідкому середовищі та молекулярно-генетичними методами.

У випадку, коли РТБ з МБТ(+) або МБТ(-) має підтверджений контакт з хворим із встановленим діагнозом МР ТБ (високий рівень ризику МР ТБ), такий випадок реєструється до 2 категорії (з метою реєстрації нового випадку захворювання) та одразу ж закривається з результатом лікування «невдача лікування, перевод до 4 кат.». Потім проводиться реєстрація випадку за кат 4, і до моменту отримання ТМЧ МБТ (на рідке середовище або результатів щодо стійкості до рифампіцину, отриманих за допомогою молекулярно-генетичного тесту) лікується за режимом 4 кат. згідно з ТМЧ джерела (максимум 1–1,5 міс.).

Примітка: Згідно з рекомендаціями ВООЗ, на тимчасовий стандартизований режим лікування за 4 (МР ТБ) кат. переводяться лише хворі з високим ризиком МР ТБ, які мають результат «Риф+» за даними молекулярно-генетичних методів. Тому вони мають бути обов’язково обстежені за допомогою такого методу діагностики. 

У разі встановлення клініко-рентгенологічної «невдачі лікування» за 2 кат. (тобто, у раніше лікованого хворого з непідтвердженим останнім випадком туберкульозу) стандартизований режим лікування за 4(МР ТБ) кат. не призначається. У такому разі вживаються усі можливі заходи для виключення іншої етіології поточного захворювання, отримання діагностичного матеріалу (ендо-, торако/плевро-скопічні, хірургічні методи, біопсія тощо) для поглибленого мікробіологічного дослідження, або виключаються інші можливі причини невдачі (неадекватність добових доз, порушення призначеного режиму лікування, недотримання ДОТ тощо). Виключенням з цього алгоритму можуть бути хворі на ТБ/ВІЛ ко-інфекцію з невдачею лікування 1 курсу та тільки за відповідальним рішенням обласної ЦЛКК-ХР ТБ.

До 3-ї категорії належать хворі з новими випадками (ВДТБ) без бактеріовиділення (ВДТБ МБТ–), яких не віднесено до 1 категорії.

У випадку, коли ВДТБ за МБТ – має підтверджений тісний контакт з хворим зі встановленим діагнозом МР ТБ (високий рівень ризику МР ТБ). Такий хворий має бути негайно обстежений за допомогою молекулярно-генетичних методів дослідження. У разі позитивного результату дослідження без виявлення стійкості до рифампіцину такий хворий лікується в рамках 1 категрії з обов’язковою корекцією лікування у разі отримання даних щодо наявності хіміорезистентних форм ТБ після отримання даних ТМЧ МБТ. У разі отримання результату «Риф+» такий хворий за рішенням ЦЛКК ХР ТБ має бути переведений на лікування за стандартною схемою 4 категорії з корекцією лікування після отримання даних ТМЧ на рідкому або щільному середовищі.

До 4-ї категорії належать хворі на МР ТБ, РР ТБ, Риф ТБ та хворі з підтвердженими випадками хіміорезистентного ТБ, які згідно з профілем резистентності потребують лікування тривалістю понад 12 міс.

Не реєструються до 4 категорії випадки МР ТБ, коли результат ТМЧ отриманий після смерті хворого. Такі випадки закриваються в межах категорії, в якій хворих отримував лікування (1, 2 чи 3 категорії) з результатом «помер».

У зв’язку з включенням до 4 категорії різних категорій хворих, кі будуть отримувати різні індивідуалізовані режими хіміотерапії (згідно з ТМЧ МБТ) або тільки паліативне лікування, з метою забезпечення коректності та прозорості розрахунків потреби у ПТП ІІ ряду, а також епідпоказників щодо поширення зазначених форм ТБ, 4 категорію розділено на підкатегорії, у т.ч.:

· випадки МР ТБ, що підтверджені ТМЧ;

· випадки ризику МР ТБ, які за рішенням ЦЛКК ХР ТБ зареєстровані до 4 категорії: хворі які мали підтверджений контакт з хворим на МР ТБ (у тому числі, ті, в яких відсутній рост культури); ВІЛ-інфіковані хворі, які мали невдачу лікування 1 курсу (у тому числі, ті, в яких відсутній рост культури)

· випадки ТБ із розширеною резистентністю МБТ до ПТП за результатами ТМЧ МБТ (РР ТБ);

· випадки ХР ТБ (випадки полі резистентності до ізоніазиду) , які згідно з профілем резистентності потребують лікування тривалістю більше 12 міс;

· випадки рифампіцин резистентого туберкульозу (Риф ТБ) підтвердженого за допомогою молекулярно – генетичних або бактеріологічних методів;

· випадки хіміорезистентого туберкульозу для хворих, яким призначення протитуберкульозного лікування не рекомендоване (тяжкі побічні реакції, тяжка супутня патологія, призначене паліативне лікування, доведена неприхильність тощо).

 

У разі Риф позитивного тесту, отриманого за допомогою молекулярно-генетичних методів при відсутності росту культури або при моно- полі-резистентності до будь-яких препарітв І ряду, пацієнт залишається у 4 категорії.

У разі зміни в процесі лікування підкатегорій з різних причин (зміна профілю резистентності за ТМЧ МБТ, переведення на паліативне лікування/або навпаки, основний діагноз не змінюється, але зазнає змін його визначення: після запису нової підкатегорії лікування у дужках вписується дата її зміни. Якщо підкатегорія не змінюється, дата у дужках не ставиться.

 

                                   ПРОТИТУБЕРКУЛЬОЗНІ ПРЕПАРАТИ

       Класифікації протитуберкульозних препаратів: за показаннями до їх призначення ( I і II ряду) та за антимікобактеріальною активністю.

Протитуберкульозні препарати I ряду (ізоніазід, рифампіцин, стрептоміцин, етамбутол, піразінамід) призначають хворим на вперше виявлений туберкульоз та рецидиви захворювання, які виділяють чутливі МБТ (хворі I – III категорії).

 До протитуберкульозних препаратів II ряду відносять канаміцин, амикацин, офлоксацин, (ципрофлоксацин), етіонамід (протіонамид), ПАСК, циклосерін, капреоміцин, тіоацетазон. За існуючими стандартами лікування їх використовують тільки в індивідуалізованих схемах хіміотерапії у хворих на туберкульоз IV категорії, у яких визначають медикаментозну резистентність МБТ до ПТП I ряду, а також у хворих інших категорій при резистентності МБТ до препаратів I ряду або поганій їх переносності.

 Розподіл протитуберкульозних препаратів на препарати I і II ряду забезпечує дотримання стандартних схем хіміотерапії туберкульозу для профілактики розвитку медикаментозної резистентності МБТ.

За активністю протитуберкульозні препарати поділяють на 3 групи:

 найбільш ефективні ( ізоніазід, рифампіцин),

помірно ефективні (стрептоміцин, канаміцин, амікацин, етамбутол, піразінамід, офлоксацин, ципрофлоксацин, етіонамід, протіонамід, циклосерин),

менш ефективні (ПАСК, тіоацетазон).

Лікування здійснюють шляхом проведення стандартизованого контрольованого короткострокового режиму антимікобактериальної терапії хворим 1, 2, 3 категорій під безпосереднім контролем медичного персоналу.

ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОТИТУБЕРКУЛЬОЗНИХ ПРЕПАРАТІВ

1 група: ПРОТИТУБЕРКУЛЬОЗНІ ПРЕПАРАТИ І РЯДУ

ІЗОНІАЗИД (Н)

 

Група препаратів/ активність по відно шенню до МБТ	Гідразид ізонікотинової кислоти. Бактерицидний
Механізм дії	Порушує синтез жирних (міколевої) кислот в клітинній стінці мікобактерії. Не діє на МБТ поки не окис литься каталазою/пероксидазою
Взаємодія з іншими лікарськими засобами	Втручається в метаболізм піридоксину. PAS уповільнює швидкість ацетилювання ізоніазиду (сприяє збіль шенню концентрації Н в крові). При одночасному призначенні H і S, їх виведення з сечею сповільню ється. Антациди погіршують всмоктування Н. При гнічує метаболізм барбітуратів і антидепресантів, ан тиконвульсантів, седативних препаратів і антикоагу лянтів, посилюючи їх дію на ЦНС
Протипоказання	Гіперчутливість; епілепсія і схильність до судомних на падів; важкі психози; токсичний гепатит в анамнезі, цироз печінки, гострий гепатит; гостра печінкова і/або ниркова недостатність; період вагітності; бронхі альна астма; псоріаз, екзема у фазі загострення, мік седема, гіпотиреоз (без корекції)
Побічні реакції	Алергічні реакції (еозинофілія, дерматит); порушення функції печінки, гепатит; периферична нейропатія, парестезії; слабкі розлади ЦНС (запаморочення, головний біль, порушення сну і настрою, психози); енцефалопатія; м’язові посмикування; серцебиття, біль в серці
Моніторинг побічних реакцій	Огляд і опитування хворого в динаміці. Щомісячно: контроль лабораторних показників функції печінки; загальний аналіз крові
Попередження побічних реакцій	Ризик гепатиту збільшується з віком і у разі вживання алкоголю – призначення гепатопротекторів, вітамінів (В12, фолієва кислота, нікотинамід, рибофлавін). Піридоксин (вітамін B6) може попередити перифе ричну нейропатію і розлади ЦНС (20–40 мг/доб). При парестезіях – вітамін В1

 

РИФАМПІЦИН (R)

 

Група препаратів/ активність по відно шенню до МБТ	Рифампіцини. Бактерицидний
Механізм дії	Пригнічує синтез білків мікобактерії туберкульозу шляхом інгібування ДНК-залежної РНК-полімерази
Взаємодія з іншими лікарськими засобами	Збільшує активність ферментів печінки, змінюючи фармакокінетику глюкокортикоїдів, барбітуратів, пероральних контрацептивів, гіпоглікемічних засобів, препаратів наперстянки, непрямих антикоагулянтів. Поєднання з Н, Z ↑гепатотоксичність. Несумісний з Cs. Алюмінійвмісні антациди, ко-тримоксазол підвищу ють концентрацію R. Оксацилін є антагоністом R. R знижує рівень ІП та ННІЗТ
Протипоказання	Гіперчутливість; нещодавно перенесений гепатит; виражені порушення функції нирок; I і кінець III триместру вагітності
Побічні реакції	Шлунково-кишкові розлади (нудота, блювота, біль в животі, анорексія, діарея); гепатотоксичні реакції; медикаментозна лихоманка; при переривчастому лі куванні зустрічається 6 синдромів: грипоподібний (підвищення температури, риніт, міалгія, артралгія), респіраторний (обструктивні порушення), абдоміна льний, гематологічний (тромбоцитопенічна пурпура, кровотечі), анафілактичний шок, ниркова недостат ність виникає одночасно з печінковою патологією; скарлатиноподібний висип; гостра ниркова недостат ність; міалгія, артралгія; забарвлює біологічні рідини в помаранчевий або червоний колір
Моніторинг побічних реакцій	Огляд і опитування хворого в динаміці. Щомісячно: контроль лабораторних показників функції печінки, нирок; загальний аналіз крові (кількість тромбоцитів)
Попередження побічних реакцій	Значна взаємодія з багатьма препаратами: підвищує печінковий кліренс статевих гормонів, анти ретровіральних, серцевих і діабетичних препаратів. Для профілактики побічних реакцій – жовчогінні засоби, вітаміни (В1, B6, В12, фолієва кислота)

 

ЕТАМБУТОЛ (Е)

 

Група препаратів/ активність по від ношенню до МБТ	Синтетичний ПТП. Бактеріостатичний
Механізм дії	Порушує ліпідний обмін, зв'язує іони магнію і міді, порушує синтез рибосом і білка мікобактерій, інгібує арабінозил трансферазу клітинної стінки
Взаємодія з іншими лікарськими засобами	Зважаючи на фармакологічний антагонізм з Et, їх краще приз начати в різний час. Підвищує АТ при поєднанні з фентоламіном. Підсилює нейротоксичність аміноглікозидів, аспаргінази, цип рофлоксацину, метотрексату
Протипоказання	Підвищена чутливість; неврит зорового нерва, катаракта, діа бетична ретинопатія; запальні захворюваннях очей; вагітність
Побічні реакції	Неврит зорового нерва (погіршення гостроти зору); рідко: парес тезії, запаморочення, головний біль, диспепсичні розлади, шкірні висипи, погіршення відходження мокротиння, підви щення його в’язкості
Моніторинг побічних реакцій	Огляд і опитування хворого в динаміці. Кожні 3 міс огляд оф тальмолога: тестування гостроти зору, сприймання кольору, периметрія, огляд невропатолога
Попередження побічних реакцій	При виникненні ретробульбарного невриту – повна відміна етамбутолу

ПІРАЗИНАМІД (Z)

 

Група препаратів/ активність по від ношенню до МБТ	Синтетичний ПТП – амід піразинкарбонової кислоти. Бактері остатичний
Механізм дії	Інгібує синтез жирних кислот з коротким ланцюгом, які є по передниками ліпідів клітинної стінки
Взаємодія з іншими лікарськими засобами	Потенціює протитуберкульозну дію R і H. Підсилює бактерицидну дію фторхінолонів
Протипоказання	Гіперчутливість; тяжкі захворювання печінки; подагра
Побічні реакції	Гепатит; алергічні реакції (еозинофілія, висип); шлунково кишкові розлади (нудота, блювота, діарея); біль в суглобах (особливо у плечовому), м'язах; гіперурикемія; рідко: лихоманка
Моніторинг побічних реакцій	Огляд і опитування хворого в динаміці. Щомісяця: обстеження біохімічних показників функції печінки; загальний аналіз крові (кількість еозинофілів); дослідження рівня сечової кислоти в сироватці крові
Попередження побічних реакцій	Корекція гіперурикемії тільки якщо є симптоми

 

⇐ Предыдущая12

Поделиться: