Депрессия и деперсонализация.

Депрессия и деперсонализация.

ВВЕДЕНИЕ

В психиатрии депрессией обозначают широкий и нечетко очерченный круг психических расстройств. Как указывают многие исследователи, дополнительные трудности возникают из-за нечеткости и многозначности самого термина «депрессия»: им определяют симптом сниженного настроения, синдромы, в которых сниженное настроение рассматривается как ведущий компонент и заболевание («эндогенная депрессия»), симптоматика которого исчерпывается чисто аффективными синдромами — депрессивными или депрессивными и маниакальными.

Диагностика депрессии как синдрома или заболевания осуществляется на основании ряда психопатологических критериев, главным из которых является депрессивное настроение. При этом предполагают, что в основе каждой из выделенных синдромологических или нозологических единиц лежат однородные патогенетические механизмы. Если бы это предположение удалось подтвердить, то клиническая группировка депрессивных состояний, основанная на анализе психопатологических проявлений, лишилась бы элемента произвольности, поскольку стало бы возможным установить, какие именно симптомы или констелляции симптомов в наибольшей степени коррелируют с определенными патологическими процессами, обусловливающими заболевание. Кроме того, отдельные симптомы или группы симптомов приобрели бы большую прогностическую ценность в отношении выбора и исхода терапии, так как современные методы лечения в психиатрии являются патогенетическими. Однако на настоящем уровне знаний патогенетические механизмы депрессии остаются еще во многом неясными, и клинические критерии пока являются единственным инструментом диагностики.

Учитывая это, в настоящей работе делается попытка связать особенности клиники депрессивных состояний с результатами экспериментальных исследований и терапии, причем различные психотропные препараты рассматриваются и используются не только как лечебные средства, но одновременно и как инструмент исследования, как «фармакологический скальпель».

Поэтому клинические особенности действия различных лекарств сопоставляются с их фармакологическими свойствами, и на основании такого сопоставления делаются попытки исследования структуры депрессивных состояний и их группировки. Так как при таком подходе возникают методические трудности, обусловленные множеством разнообразных параметров и сложностью их взаимоотношений, в работе использовались методы многомерной статистики (факторный анализ). Значительные трудности и разногласия имеются в отношении деперсонализации. Сам термин крайне неудачен («обезличивание»), хотя введший его Дега подчеркивал, что деперсонализация это не потеря чувства «Я» (иногда встречающаяся у больных шизофренией), а ощущение потери своего «Я». Это ощущение потери «Я» является одним из многих и не самым частым проявлением деперсонализации. Сам термин употребляется для обозначения симптома, синдрома, а некоторые авторы предлагают ввести понятно «деперсонализационная болезнь». Чаще врачи относятся к деперсонализации как к второстепенному симптому, не учитывая его сильного влияния на течение психозов и их курабельность. Поэтому в работе применялись те же методы для исследования деперсонализации, которые использовались для изучения депрессии.

 

ГЛАВА 1

ТАБЛИЦА № 1

Частота признаков, предположительно связанных с аффективной патологией, у больных МДП в зависимости от наследственной отягощенности (в %)
Признак	Вся груп­па, 340 боль­ных	1-я под­группа (с наслед­ственной отягощенностью), 194 больных	2-я подгруппа (без наследственной отягощенности), 146 больных	Вероят­ность случайных различий между 1-й и 2-й под­группа­ми (р)
Тяжелые инфекции в детстве	13,8	12,4	15,7	-
Малярия	15,6	10,8	21,9	< 0,01
Туберкулез	9,7	8,9	10,3	-
Ревматизм	10,0	11,3	8,2	-
Травмы головы	9,1	10,0	3,2	-
Длительный психо­генный стресс	9,4	6,4	13,7	< 0,05
Тревожно-мнительный характер	18,5	14,4	24,0	< 0,05
Гипертимный харак­тер	16,8	16,1	17,0	-

Примечание. Здесь и далее в таблицах и тексте вероят­ность обычно указывается только для статистически достовер­ных различий. Достоверность различий определяется по кри­терию X².

В табл. 1 представлены сравнительные данные о частоте некоторых экзогенных вредностей в преморбиде у 340 больных МДП и отдельно для двух групп больных — с выявленной наследственной отягощенностью психическими заболеваниями и без установленной патологической наследственности. Выли учтены следующие показатели: тяжелые инфекции в детстве с гипертермической реакцией или бредом, судорогами, потерей сознания, малярия, туберкулез, ревматизм, травмы головы и контузии с потерей сознания; длительная и тяжелая психотравмирующая ситуация (психогенный эмоциональный стресс): например, уродства и физические недостатки, болезненно переживаемые больными, тяжелое, инвалидизирующее заболевание у ребенка больной, длительное заключение и т. п. Помимо экзогений, были учтены некоторые преморбидные особенности больных: выраженные черты тревожно-мнительного и гипертимного характера, поскольку в литературе отмечена их связь с аффективной патологией (Суханов С. А., 1910; Каннабих Ю. В., 1914; Kretschmer E., 1926).

В подгруппу с выявленной наследственной отягощенностью были включены больные, у которых среди кровных родственников (до 2-й степени родства) были установлены психические заболевания: МДП, шизофрения, инволюционные, старческие, органические и экзогенные психозы, олигофрения и эпилепсия.

Как видно в табл. 1, среди больных МДП без наследственной отягощенности статистически достоверно преобладали следующие показатели: малярия, длительный и тяжелый психогенный стресс в анамнезе и тревожно-мнительный характер в преморбиде.

Эти показатели, очевидно, должны рассматриваться как «факторы, повышающие вероятность возникновения МДП». Действительно, все обследованные страдают МДП, но у части из них патологическая наследственность обусловила относительно высокую вероятность возникновения психоза и, по-видимому, являлась его причиной или одной из причин, в то время как у другой части больных психоз возник, но без этой причины. Следовательно, заболеванию способствовали какие-то другие факторы, которые как бы восполнили отсутствие наследственной неполноценности, а поэтому должны значительно чаще встречаться среди больных МДП без наследственной отягощенности. Перечисленные выше факторы удовлетворяют этим требованиям. Другое предположение, что наследственная отягощенность психозами понижает вероятность заболевания малярией или тяжелых стрессорных ситуаций, представляется маловероятным. Возможное значение каждого из этих факторов будет рассмотрено ниже.

Следует особо оговорить противопоставление характерологических особенностей больных наследственной предрасположенности к МДП. Как известно, черты характера в значительной степени генетически обусловлены. Поэтому если и предрасположенность к заболеванию, и черты характера обусловлены одними и теми же или связанными между собой генетическими факторами, то можно ожидать, что между ними обнаружится положительная корреляция. Однако черты тревожной мнительности отрицательно коррелируют с психотической наследственностью (см. табл. 1). Это указывает на независимость этих факторов и на то, что тревожные черты личности способствуют возникновению депрессии вне зависимости от специфической генетической предрасположенности к МДП.

Таким образом, полученные результаты подтверждают вторую из альтернативных гипотез, а именно: что больные маниакально-депрессивным психозом не; представляют гомогенную группу в отношении наличия патологической наследственности.

Однако эти данные недостаточны для того, чтобы полностью отрицать роль наследственности в происхождении заболевания даже у определенной части больных МДП. Можно предположить, что наследственная предрасположенность к МДП имелась у всех больных, но лишь в разной степени. Ясно, что в семьях с большей степенью наследственной предрасположенности выше вероятность возникновения этого психоза у нескольких родственников, а другие предрасполагающие к МДП факторы будут реже встречаться у заболевших членов семьи.

Наоборот, у больных с меньшей степенью предрасположенности для возникновения МДП в большей мере необходимо наличие других способствующих заболеванию факторов, а вероятность появления МДП среди родственников ниже. Таким образом, приведенное предположение также может объяснить неравномерное распределение некоторых факторов между группами больных с установленной и не установленной наследственной отягощенностью.

Если это предположение является верным, т.е. если у всех заболевших МДП имеется выраженная в разной степени специфическая генетическая предрасположенность именно к этому психозу, то следует ожидать, что у больных с гомогенной наследственной отягощенностью (аффективными психозами) будет обнаружено минимальное количество дополнительных факторов, способствующих этому заболеванию. Наоборот, у больных МДП с гетерогенной наследственной отягощенностью (шизофренией, олигофренией, эпилепсией и т. п.) предрасположенность к МДП должна оказаться почти такой же, как у больных без выявленной патологической наследственности, и намного ниже, чем у больных с гомогенной наследственностью, а количество дополнительных предрасполагающих факторов соответственно будет выше.

Для проверни правильности этого предположения было проведено сравнение 3 подгрупп больных: с гомогенной наследственной отягощенностью (100 человек), гетерогенной наследственностью (74) и без выявленной наследственной отягощенности психозами (146). Если у больного имелась и гомогенная, и гетерогенная наследственная отягощенность, его относили к группе с гомогенной наследственностью. Больные с четко не установленным характером психотической наследственности не были включены в исследование. Поэтому в табл. 2 входят лишь 320 из 340 первоначально отобранных больных. В этой таблице приведены лишь факторы, между которыми выявлены различия (см. табл. 1).

ТАБЛИЦА №2

Частота признаков, предположительно связанных с аффективном патологией, у больных МДП с гомогенной, гетерогенной наследственностью и без наследственной отягощенности (в %)
Признак	Больные с гомогенной наследственностью (100 чел.)	Больные с гетерогенной наследственностью (74 чел.)	Больные без выявленной наследственности (146 чел)
Малярия	12	6,8	21,9
Длительный психогенный стресс	6	8,1	13,7
Тревожно-мнительный характер	13	17,6	24,0
Суммарная отягощенность 3 факторами	31	32,5	59,6

Полученные данные противоречат высказанному предположению: подгруппы с гомогенной и гетерогенной наследственностью практически не различались между собой по частоте негенетических факторов, повышающих вероятность возникновения психоза, по существенно отличались от группы больных без наследственной отягощенности. Таким образом, помимо гомогенной наследственной отягощенности, заболеванию маниакально-депрессивным психозом способствуют наследственная отягощенность другими психическими болезнями и некоторые негенетические факторы.

Эти данные позволяют ответить на первый на поставленных вопросов: МДП не является заболеванием с единой этиологией.

Если верно второе предположение, а именно: что понятие МДП объединяет несколько самостоятельных заболеваний, каждое из которых имеет собственную этиологию, то попытка расчленить МДП на отдельные формы должна была бы привести к уменьшению «этиологической гетерогенности» последних (разумеется, если критерии для подобного дробления будут обоснованными).

В настоящее время весьма распространенным является представление, что выделенный Крепелином маниакально-депрессивный психоз включает два независимых заболевания: собственно МДП, характеризующийся биполярным течением, и монополярную эндогенную депрессию (Perris С, 1966; Angst I., 1966). В пользу этой точки зрения свидетельствуют существенные различия л характере и частоте наследственной отягощенности, возрасте, в котором дебютирует заболевание, реакции на лекарственные средства, а также некоторые биохимические показатели (подробнее см. табл. 15 в гл. 10).

Для проверки этого предположения было проведено сравнение 2 групп больных МДП — с монополярным и биполярным течением — в отношении частоты и возможной роли некоторых факторов, повышающих вероятность возникновения заболевания и перечисленных в табл. 1. Для исследования были отобраны больные, перенесшие не менее 3 развернутых фаз. У большинства из них было более 5 аффективных приступов. Критерием мопополярного течения депрессии являлось полное отсутствие маниакальных эпизодов. В группу с биполярным течением относили те случаи, где до появления первой отчетливой мании было не более 4 депрессивных фаз. Если же развернутая мания появлялась лишь по прошествии 5 и более депрессий, то такие случаи не вводились в исследование. Делалось это с тем, чтобы, исключив переходные формы, получить более четкое разграничение двух групп. Из первоначально исследованных 340 больных МДП 215 отвечали предъявленным требованиям: 95 — с монополярным и 120 — с биполярным течением.

Частота признаков, предположительно связанных с МДП у больных с моно- и биполярным течением заболевания (в %)
Признаки	Монополярное течение (95 больных)	Биполярное течение (120 больных)	Вероятность случайных различий (р)
Наследственная отягощенность	47,4	63,3	< 0,05
Тревожно-мнительный характер	27,4	8,3	< 0,01
Длительный психогенный стресс	11,6	5,8	-
ревматизм	8,4	15,8	-
Гипертимный характер	12,6	20,8	-
Раннее начало заболевания (до 20 лет)	9,5	26,7	< 0,01
Позднее начало заболевания (после 40 лет)	32,3	18,3	< 0,05

В табл. 3 приведены только показатели, по которым между группами больных с монополярным и биполярным течением обнаружены отчетливые различия, которые, наряду с приведенными выше литературными данными, подтверждают правильность разделения МДП по характеру течения на две формы.

В табл. 4 и 5 приведено сопоставление частоты ряда факторов у больных с выявленной и не установленной наследственной отягощенностью отдельно для мононолярного и биполярного типов течения психоза.

ТАБЛИЦА 3

Частота признаков, предположительно связанных с возникновением МДП у больных с монополярным течением и зависимости от наследственной отягощенности (в %)
Признаки	Вся группа (95 больных)	1-я подгруппа с наследственной отягощенностью (45 больных)	2-я подгруппа без наследственной отягощенности (50 больных)
Тяжелые инфекции в детстве	15,8	17,8	14,0
Малярия	16,8	13,3	20,0
Ревматизм	8,4	13,3	4,0
Длительный психо­генный стресс	11,6	11,1	12,0
Тревожно-мнительный характер	27,4	20,0	34,0
Гипертимный харак­тер	12,6	8,9	16,0

ТАБЛИЦА 4

Частота признаков, предположительно связанных с возникновением МДП у больных с биполярным течением и зависимости от наследственной отягощенности (в %)
Признаки	Вся группа (95 больных)	1-я подгруппа с наследственной отягощенностью (45 больных)	2-я подгруппа без наследственной отягощенности (50 больных)	Вероятность случайных различий между группами (р)
Тяжелые инфекции в детстве	12,5	7,9	20,5	< 0,05*
Малярия	11,7	7,9	18,2	< 0,05*
Ревматизм	15,8	17,1	13,6	-
Длительный психо­генный стресс	5,8	1,3	13,6	< 0,05
Тревожно-мнительный характер	8,3	9,2	6,8	-
Гипертимный харак­тер	20,8	21,1	20,5	-

* Применен односторонний критерий значимости для x² так как нет оснований полагать, что факторы (малярия и тя­желые инфекции в детстве) уменьшают вероятность возникно­вения МДП.

Как видно на табл. 4, среди больных 2-й подгруппы намного чаще отмечалась малярия в анамнезе и преобладали лица с тревожно-мнительным характером. Эти различия не достигали статистически значимого уровня, что, вероятно, обусловлено малочисленностью группы. Обращает на себя внимание значительное преобладание ревматизма в анамнезе больных с наследственной отягощенностью психозами.

При биполярном течении МДП различия между подгруппами больных с наследственной отягощенностью психозами и без нее оказались более выраженными (см. табл. 5): у больных без наследственной отягощенности статистически достоверно преобладали тяжелые инфекции в детстве, малярия, а также длительный психогенный стресс.

Таким образом, приведенные данные в большей степени соответствуют третьему предположению, т.е. тому, что маниакально-депрессивный психоз является полиэтиологическим заболеванием. Вместе с тем, выявились достаточно четкие различия между монополярной и биполярной формами МДП.

Табл. 3-5 показывают, что среди больных с монополярным течением обнаруживается большая частота различных стрессорных, истощающих факторов: намного чаще встречаются тяжелые и длительные психотравмирующие ситуации, больше лиц с тревожно-мнительным характером в преморбиде, т.е. людей, для которых даже обыденная жизнь является источником постоянной тревоги и напряжения. Преобладание позднего начала заболевания у больных без патологической наследственности также указывает на возможную роль истощающих факторов. У больных с биполярным течением МДП значительно выше степень наследственной отягощенности, причем в тех случаях, где психоз дебютировал манией (у 21 больного), патологическая наследственность была обнаружена в 76,2%. Кроме того, при биполярном МДП, очевидно, большую роль играют органические поражения ЦНС, так как в этой подгруппе они статистически достоверно преобладают у больных без наследственной отягощенности (см. 1-ю графу табл. 5).

Таким образом, по крайней мере один из механизмов, приводящих к возникновению приступов монополярной депрессии, обусловлен истощением компенсаторных возможностей систем регуляции, которое вызвано чрезмерно длительным и интенсивным эмоциональным стрессом. Очевидно, в тех случаях, где имеется наследственная предрасположенность к депрессии (т. е. эндогенная слабость каких-то звеньев регуляторной системы), для возникновения заболевания требуется менее значительное воздействие стресса на эти звенья. Наоборот, там, где наследственная отягощенность отсутствует, для возникновения депрессии необходимо более длительное и интенсивное давление стресса на системы регуляции, а дебют заболевания представляется более вероятным в пожилом возрасте. Это хорошо согласуется с приведенными выше собственными и литературными данными.

Как видно из табл. 3, 5, у больных с биполярным МДП отмечается более массивная наследственная отягощенность; большую роль играют экзогенные вредности, которые могут обусловить органические поражения ЦНС, что подтверждается данными P. Dalen (1965); заболевание начинается в более молодом возрасте. Таким образом, если у больных с монополярным течением можно предположить, что возникновение депрессии частично обусловлено перенапряжением, истощением регуляторных систем мозга, то у больных с биполярным МДП имеется более грубая, наследственная или приобретенная неполноценность механизмов, обусловливающих регуляцию уровня активности организма. Это подтверждается не только большей частотой наследственной отягощенности психическими заболеваниями при биполярном МДП, но и тем, что у больных без патологической наследственности экзогенные факторы, повышающие вероятность возникновения психоза, обычно сочетались, причем весьма частой была комбинация органической неполноценности с интенсивным и продолжительным психогенным стрессом. Вероятно, стресс в этих случаях являлся как бы «разрешающим фактором», и этим объясняется его резкое преобладание у наследственно не отягощенных больных с биполярным МДП (см. табл. 5).

Роль ревматизма в анамнезе больных МДП остается неясной. Он встречается чаще у больных с биполярным МДП, а при монополярной эндогенной депрессии коррелирует с наследственной отягощенностью. Кроме того, наличие ревматизма в прошлом не всегда можно было подтвердить, и, возможно, в ряде случаев больные переносили полиартриты другой этиологии.

Приведенные данные показывают, что возникновению МДП способствуют различные факторы, причем даже самый значимый из них — наследственная предрасположенность — не является достаточно специфическим, поскольку вероятность заболевания повышается и при наследственной отягощенности другими (не аффективными) психическими заболеваниями.

Этот вывод подтверждается данными о психических заболеваниях у потомков родителей, страдавших маниакально-депрессивным психозом. Так, из 250 находящихся под нашим наблюдением детей больных «типичным» МДП, заболели аффективным психозом 25 человек, у 10 была диагностирована шизофрения, у 2 — органическое заболевание головного мозга с эпилептическими припадками, у 8 — олигофрения, у 11 — грубая психопатия (истерическая или шизоидная) и у 2 — невроз навязчивых состояний. Эти цифры меньше данных, приведенных L. Crammer (1970), что, вероятно, обусловлено тем, что большинство детей наших больных — лица молодого или детского возраста. Обследуя 553 человека, родители которых страдали МДП, L. Crammer (1970) обнаружил шизофрению у 2,6% (148 человек), а «обсессивно-компульсивную» симптоматику — у 5,5%.

Рис. 1. Генеалогическое древо семьи X.:

Ц-циклотимия; МДП- маниакально-депрессивный психоз; Ш-ши­зофрения; Ол-олигофрения; Т -туберкулез; Д-диабет

Таким образом, значительная часть психически заболевших детей унаследовала от родителей, страдавших МДП, предрасположенность к психическим заболеваниям вообще, а по избирательно к МДП. Это особенно отчетливо видно на примере так называемых «дегенеративных» семей. На рис. 1 представлено генеалогическое древо такой семьи.

Два брата в первом поколении отличались странностями в поведении, которые, судя по описанию, определялись гипоманиакальными и субдепрессивными состояниями. Второе поколение включало 9 человек, причем из 4 женщин 3 страдали типичным МДП с биполярным течением. Интересно, что у одной из 2 сестер (3) заболевание дебютировало депрессией в 30 лет, а гипоманиакальное состояние наступило непосредственно после 4-й депрессивной фазы в 60-летнем возрасте, в то время как у другой сестры (4), перенесшей в детстве полиомиелит, первая фаза возникла в 16 лет и характеризовалась крайне тяжелой манией, а в дальнейшем быстро установился непрерывно циркулярный тип течения.

Из 9 обследованных членов семьи 3-го поколения — 6 женщин, причем у 3 (6, 7, 8) из них возник биполярный МДП в относительно позднем возрасте, у 2 (9 и 10) заболевание диагностировалось в различных клиниках как «периодический психоз», «приступообразная шизофрения» или «атипичный МДП» и характеризовалось частыми тяжелыми онейроидно-кататоническими приступами с отчетливой аффективной симптоматикой (депрессия, страх, мания), и у одной больной была олигофрения. В 4-м поколении отмечалась шубообразная шизофрения с галюцинаторно-параноидной симптоматикой (13) и ранняя (дебют в 4 года) шизофрения с непрерывным течением и появлением эпилептиформных припадков в 17 лет (12). Кроме того, у 3 членов семьи был диабет, а у 7 — туберкулез. Интересно, что начиная со 2-го поколения все психические заболевания возникали только у женщин.

Таким образом, если в первых двух поколениях заболевание проявлялось циклотимией и МДП, то в последующих поколениях та же наследственная неполноценность обусловила возникновение шизофрении и олигофрении.

Следует также отметить, что среди родственников больных МДП, особенно в так называемых «дегенеративных семьях», встречаются не только больные другими эндогенными психозами, но и случаи олигофрении, эпилепсии, глухонемоты и т. д. Это указывает на то, что в ряде случаев по наследству передается не только предрасположенность к МДП или эндогенным психозам вообще, но и какая-то неполноценность нервной системы, которая может проявиться более грубой, органической симптоматикой.

О генетической гетерогенности МДП (биполярного и монополярного) также свидетельствует неоднородность способов наследственной передачи заболевания. В ряде работ было показано, что ген МДП локализован в Х-хромосоме, однако дальнейшие исследования не смогли подтвердить эти наблюдения, хотя в отдельных семьях подобный тип передачи, вероятно, существует. Характер наследственной передачи монополярной и биполярной форм МДП не укладывается ни в моногенную, ни в полигенную модели (Kidd К., Weissman М., 1978), что также указывает на генетическую неоднородность этого заболевания.

Все приведенные выше данные свидетельствуют о том, что МДП (эндогенная депрессия) может возникнуть как результат разнообразных наследственно обусловленных и, реже, приобретенных дефектов. Общность клинических проявлений эндогенной депрессии при ее полиэтиологичности указывает на единый патогенез этого заболевания.

ГЛАВА 2

НАРУШЕНИЕ ОБМЕНА МОНОАМИНОВ

Как было отмечено в предыдущей главе, полиэтиологичность эндогенной депрессии указывает на наличие каких-то общих звеньев в патогенезе этого заболевания. В настоящее время наибольшее признание имеет так называемая моноаминная гипотеза патогенеза депрессии. Она сводится к тому, что при эндогенной депрессии имеется дефицит в мозге норадреналина и (или) серотонина (Schiedkraut J., 1965; Coppen A 1967; Лапин И. П., Оксенкруг Г. Ф., 19G9).

Как известно, норадреналин и серотонин выполняют роль медиаторов в центральной нервной системе и, что особенно важно, в тех отделах мозга, которые участвуют в формировании эмоций, инстинктивного поведения, побуждений, а также вегетативной и нейроэндокринной регуляции. Тела моноаминергических нейронов расположены в верхних отделах ствола мозга и в среднем мозге, а их аксоны достигают ядер лимбической системы, гипоталамуса, нижних отделов ствола мозга, коры мозжечка и неокортекса. Таким образом, синаптические окончания отростков этих нейронов взаимодействуют с основными функциональными областями мозга. Учитывая, что каждый нейрон имеет многие тысячи синаптических окончаний, комплекс моноаминергических нейронов может осуществлять наиболее сложные интегративные процессы.

Синтез норадреналина осуществляется в нейронах из тирозина, предшественником которого является фенилаланин. Тирозин под влиянием тирозингидроксилазы превращается в диоксифенилаланин (ДОФА). Путем декарбоксилирования ДОФА превращается в дофамин, который, в свою очередь, под действием дофамин-бета-гидроксилазы превращается в норадреналин. Норадреналин накапливается в пресинаптическом окончании в гранулах, из которых под влиянием нервного импульса он выбрасывается в синаптическую щель и, взаимодействуя с рецепторами постсенаптического окончания, осуществляет передачу нервного импульса на следующий нейрон. В синаптической щели разрушение норадреналина осуществляется катехолометилтрансферазой. Значительная часть неразрушенного медиатора проникает через пресинаптическую мембрану в пресинаптическое окончание («обратный захват» — reuptake), где либо разрушается моноаминоксидазой (МАО), либо вновь поступает в гранулы.

Серотонин образуется из незаменимой аминокислоты триптофана, превращающегося под влиянием триптофангидроксилазы в 5-окситриптофан, который, в свою очередь, путем декарбоксилирования превращается в серотонин. Медиаторная функция серотонина осуществляется так же, как и норадреналина, а в инактивации серотонина в пресинаптическом окончании участвует МАО.

В пользу моноаминергической теории патогенеза депрессии говорят три группы фактов.

Первая группа — фармакологические данные. Две главные группы антидепрессантов — ингибиторы МАО и трициклические препараты — обладают серотонино и адренопозитивным эффектом. Первые необратимо тормозят МАО, препятствуя тем самым разрушению медиаторов в пресинаптических окончаниях, вторые затрудняют обратный захват, за счет чего увеличивается время пребывания медиаторов в синаптической щели и таким образом, удлиняется период взаимодействия моноаминов с рецепторами. Против этого доказательства часто выдвигают следующие возражения:

а) антидепрессанты помогают не во всех случаях депрессии;

б) несмотря на то, что они действуют на одни и те же медиаторные системы, спектры их терапевтического эффекта весьма отличаются;

в) появляются антидепрессанты, непосредственно не воздействующие на моноаминергические структуры, например иприндол;

г) препараты типа амфетаминов обладают выраженным центральным адренопозитивным эффектом, но не являются антидепрессантами.

Первое из возражений представляется малоубедительным, поскольку средние показатели эффективности антидепрессантов (50-75%) достаточны для подтверждения присущего им антидепрессивного действия, а оставшиеся случаи безуспешной терапии удовлетворительно объясняются различными обстоятельствами, не имеющими прямого отношения к механизму действия этих препаратов: слишком быстрым их разрушением в организме, недостаточной силой терапевтического действия для данного больного, клиническими особенностями депрессии, в частности присоединением деперсонализации, которая обусловливает резистентность к антидепрессивной терапии, и т. д.

Различия в особенностях терапевтического действия отдельных антидепрессантов частично объясняются тем, что препараты в разной степени воздействуют на серотонин- и адренергические процессы. Кроме того, они обладают и другими свойствами: трициклические антидепрессанты — холинолитическим эффектом, ИМАО влияют также и на ГАМК-эргические структуры и т. н. Антидепрессивные свойства препаратов, непосредственно не влияющих на моноаминергические процессы, могут быть объяснены двумя причинами: во-первых, дефицит моноаминов, вероятно, является важным, но не единственным звоном патогенеза депрессии; во-вторых, как видно на примере бензодназепинов, некоторое влияние на активность оборота норадреналина и серотонина при стрессе может осуществляться ими опосредованно, путем активации ГАМК-эргичоских процессов. Наконец, отсутствие антиденрессивного эффекта у амфетамина (фенамина), очевидно, обусловлено изолированным воздействием на адренергические, но не серотонинергические процессы. Другим подтверждением моноаминовой гипотезы является депрессогенный аффект резерпина, фармакологическое действие которого основано на истощении содержания норадреналина, серотонина и дофамина в нервных окончаниях. То, что «резерпиновая депрессия» возникает у предрасположенных людей (приблизительно в 6% по данным F. К. Goodwin, W. Е. Bunney, 1971), по противоречит гипотезе, а лишь подтверждает, что дефицит моноаминов является важным, но не единственным звеном в патогенезе эндогенной депрессии.

Вторая группа доказательств основана на определении уровня биогенных аминов и продуктов их метаболизма у больных депрессией. Поскольку их непосредственное прижизненное определение в мозге больного человека невозможно, о концентрации и интенсивности обмена серотонина и норадреналина судят по содержанию этих моноаминов и продуктов их метаболизма в моче, крови ч спинномозговой жидкости.

Как известно, главным продуктом обмена серотонина в ЦНС к на периферии является 5-оксипидол-уксусная кислота (5-ОИУК), а норадреналина — вапилилминдальная кислота (ВМК) и З-мотокси-4-окси-фепилэтил-гликол (МОФГ). Первые исследования моноаминов и их метаболитов у больных депрессией казались весьма противоречивыми, поскольку больная часть этих веществ, обнаруженных в биологических жидкостях организма, имеет периферическое происхождение. Однако в дальнейшем было показано, что ВМК целиком является продуктом превращения периферического норадреналина, в то время как значительная часть МОФГ образуется из норадреналина в тканях мозга (Ebert M., Kopin I., 1975).

В ряде исследований было показано, что содержание МОФГ и моче больных депрессией понижено, однако в дальнейшем у части больных эндогенной депрессией подобного снижения обнаружить не удалось. На основании этого были сделаны попытки выделить отдельные типы депрессии по величине экскреции МОФГ (Luchins D., 1970). Однако следует учесть, что, во-первых, не весь МОФГ в моче центрального происхождения и у части больных его содержание может повыситься при стрессе или из-за повышенной моторной активности за счет усиления норадренергических процессов на периферии. Во-вторых, в подобных исследованиях обычно не учитывают этан и синдром депрессивной фазы, которые, как будет показано ниже, очевидно, могут существенно влиять на обмен катехоламинов. Кроме того, учитывая большие индивидуальные различия между отдельными людьми и малочисленность групп, надежные данные в исследованиях такого рода могут быть получены лишь тогда, когда сам больной служит себе контролем, т.е. когда обрабатывают разность показателей, полученных у одного и того же больного в период депрессии и в интермиссии. Таким образом, данные о снижении уровня норадреналина в мозге при депрессии, полученные на основании определения МОФГ в моче, недостаточно убедительны, хотя у значительной части больных подобные изменения найдены.

Как указывалось выше, неизмененные биогенные амины, ВМК и большая часть 5-ОИУК, определяемые в моде и кропи, периферического происхождения и но позволяют судить о метаболизме норадреналина и серотонина в ЦНС. Поэтому особенный интерес представляют их исследовании к спинномозговой жидкости. В статье F. Goodwin, W. Potter (1978) приводятся сводные данные четырех работ о содержании МОФГ в СМЖ у больных депрессией: в двух на них было отмечено снижение МОФГ по сравнению с контролем, в двух других разницы не обнаружили.

Из 6 работ разных авторов лишь в 3 было отмечено уменьшение содержании ВМК в ликворе у депрессивных больных, Столь, же неоднородны данные в отношении 5-ОИУК: из 10 исследований только в 5 было отмечено сниженное по сравнению с контролем содержание в ликворе этого продукта обмена серотонина.

Поскольку продукты метаболизма моноаминов весьма быстро выводятся из ликвора в кровь, можно предположить, что их концентрация определяется не только скоростью поступления из тканей мозга, но и скоростью удаления из спинномозговой жидкости. Учитывая это, в последнее время для подобных исследований применяют пробенесид, который тормозит транспортную систему, выводящую ВМК и 5-ОИУК (но не МОФГ) в кровь, и приводит к их накоплению в ликворе. В этой же статье приводятся данные 5 исследований, выполненных с пробенесидом: в 4 из них накопление ВМК и 5-ОИУК было значительно ниже, чем в контроле, и лишь в одном — таким же (но эта последняя работа включала всего 11 наблюдений).

Таким образом, более чем в половине работ были приведены данные, позволяющие предполагать, что у больных депрессией имеется снижение уровня норадреналина и серотонина в мозге. Были сделаны также попытки прямого определения уровня биогенных аминов в мозге внезапно погибших больных депрессией. Эти исследования включают лишь единичные наблюдения и малоубедительны. Тем не менее в них было показано снижение содержания серотонина в отдельных участках мозга (Luchins D., 1976).

Третья группа фактов. Если дефицит норадреналина и серотонина в мозге действительно является существенным звеном патогенеза депрессии, то эти вещества должны были бы обладать антидепрессивным действием. Однако биогенные амины не проникают через гематоэнцефалический барьер, поэтому для терапии больных депрессией были применены их предшественники — L-ДОФА и L-триптофан, проникающие в мозг и там превращающиеся в катехоламины и серотонин. Данные об антидепрессивном эффекте ДОФА в подавляющем большинстве отрицательны, хотя в отдельных случаях отмечали уменьшение психомоторной заторможенности или переход в манию (Bunney W., 1970).

Антидепрессивный эффект триптофана был отмечен не но всех работах (Carrol В., 1971), но значительной части исследователей удалось его установить, особенно в тех случаях, где триптофан применялся в сочетании с ИМАО (Михаленко И. Н., 1973).

Наши наблюдения соответствуют этим литературным данным: терапевтический эффект триптофана, применяемого в чистом виде, обнаруживался при неглубоких депрессиях. Даже небольшой процент бесспорно установленных случаев положительного терапевтического эффекта (т. е. при достоверном отсутствии вероятности спонтанной ремиссии или какого-либо другого терапевтического воздействия) указывает на то, что препарат, в данном случае триптофан, в определенной мере обладает специфическим антидепресснвным действием, а именно это и является принципиальным вопросом.

Триптофан помогает не во всех случаях депрессии, но практически ни один метод лечения, включая и ЭСТ, не дает 100% положительных результатов, а ряд факторов может препятствовать реализации эффекта триптофана: не весь триптофан поступает в ЦНС для синтеза серотонина: часть превращается в серотонин на периферии, часть идет на кинурениновый путь метаболизма, причем не исключено, что некоторые продукты обмена, образовавшиеся на этом пути, могут препятствовать антидепрессивному действию (Лапин И. П., Гура С, 1973). Следует также учесть, что повышению дозы триптофана препятствуют побочные явления, а кроме того, ее увеличение активирует фермент триптофанпирролазу, направляющий триптофан на кинурениновый путь (Curzon G., 1969). Замедление инактивации триптофана и продуктов его превращения вплоть до серотонина, осуществляемое ингибиторами МАО, резко усиливает терапевтический эффект триптофана и самого антидепрессанта.

Отсутствие антидепрессивного эффекта у L-ДОФА представляется более очевидным, однако это еще не позволяет отрицать роль дефицита НА в патогенезе депрессии. Во-первых, побочные эффекты ДОФА значительно тяжелее, чем у триптофана, и в большей степени препятствуют наращивания доз, так что отсутствие антидепрессивного действии может быть связало с недостаточностью дозы. Во-вторых, усилить аффект ДОФА ингибиторами МАО рискованно из-за реакции.

Несовместимости между этими препаратами. В-третьих, основная масса введенного ДОФА превращается в дофамин, затем норадреналин и далее в адреналин на периферии, а между адреналином на периферии и норадреналином в мозге существуют реципрокные отношения (Бару А. Ы., 1970), так что увеличение уровня адреналина при введении ДОФА противодействует увеличению уровня норадреналина в тканях мозга.

Таким образом, ни одна из трех приведенных групп факторов не противоречит, а в большинстве соответствует гипотезе, согласно которой дефицит норадреналина и серотонина играет роль в патогенезе депрессии. Неоднозначность экспериментальных, главным образом косвенных, данных привела к значительному расхождению в их трактовке. В первое время был поставлен вопрос о том, какой же из медиаторов — норадреналин или серотонин — играет ведущую роль в патогенезе депрессии. Так были созданы «катехоламиновая» и «серотониновая» гипотезы патогенеза депрессии. Однако дальнейшее накопление фактов заставило отказаться от столь прямолинейного подхода, и большинство исследователей придерживаются унитарной гипотезы, согласно которой при депрессии имеется дефицит и НА, и серотонина, причем каждый из этих моноаминов «ответствен» за определенный комплекс психопатологической симптоматики: серотонин — за настроение, а НА — за двигательную активность (Лапин И. П., Оксенкруг Г. Ф.,1969). Сопоставление терапевтического действия трициклических антидепрессантов (амитриптилина и имипрамина) и их деметилированных производных (нортриптилина и дезипрамина) показало, что первые в большей степени обладают противотревожным компонентом действия и в то же время препятствуют обратному захвату серотонина, в то время как деметилириванные производные влияют преимущественно на обратный захват норадреналина, т.е. обладают более чистым норадреналинопозитивным эффектом.

На основании этого можно сделать вывод, что дефицит серотонина связан с тревогой.

Из этих же клинико-фармакологпчееких и биохимических данных конструируются гипотезы, согласно которым существуют клинически сходные, но биохимически различные формы депрессии — серотониндефицитарные и норадреналиндефицитарные. Первые соответственно лучше лечатся препаратами типа амитриптилина, вторые — дезипрамином пли нортриптилином (Goodwin F., Potter W., 1978). Очевидно, подобный подход еще слабо аргументирован, и хотя ряд авторов исследует возможность «биохимической группировки» депрессии, для этого необходимы дальнейшие фактические данные.

ГЛАВА 3

ГЛАВА 4

СУИЦИДЫ

Угроза суицида у больного депрессией постоянно довлеет над врачом и в значительной степени предопределяет тактику лечения. Проблема суицидов в настоящее время широко разрабатывается психологами и социологами, однако в данной книге она рассматривается только в клиническом аспекте и лишь в отношении больных эндогенной депрессией. Принято считать, и это, очевидно, соответствует действительности, что у всех больных депрессией в той или иной степени имеются суицидные тенденции или во всяком случае в разной мере выраженное нежелание жить. Такие больные заявляют, что жизнь их тяготит, что они не думают о возможности суицида, по если бы смерть наступила естественно, из-за несчастного случая или болезни, это было бы но так уж плохо. В других случаях больной говорит, что он мечтает о смерти, хотя ничего не предпримет для ее наступления. У части больных имеются спорадические или постоянные суицидные мысли, и некоторые из них реализуют эти идеи в более или менее серьезных суицидных по пытках.

Поэтому важнейшая задача психиатра — правильно оцепить риск суицида у больного депрессией. Точка зрения, согласно которой врач всегда должен исходить из максимальной вероятности суицида и принять все крайние меры (госпитализация, строгий надзор и условиях больницы и т. д.), хотя, на первый взгляд, и

уменьшает возможность самоубийства, но едва ли может быть приемлемой. Во-первых, даже практически невозможно всех больных депрессией, вне зависимости от тяжести их состояния, госпитализировать. Кроме того, что более существенно, госпитализация, предпринятая без достаточных оснований, часто наносит непоправимый ущерб больному, подрывая его социальный статус, служебное положение, веру в себя, и, что очень важно и на что обычно мало обращают внимания, подрывает вору больного во врача.

Если больной и его родные могут действительно усмотреть в поведении врача прежде всего не заботу о больном, а стремление перестраховаться, то при следующем приступе заболевания, который может оказаться более тяжелым, они постараются утаить от психиатра проявление болезни или попросту вовремя не обратятся к нему. В этом случае риск суицида будет очень вы­соким. Поэтому, придя к решению госпитализировать больного, врач должен объяснить ему и его близким необходимость данного шага, хотя в этот момент объяснения могут и не встретить понимания. Однако в дальнейшем, когда депрессия окончится, больной сможет попять и правильно оценить мотивы врача. Тем более нельзя прибегать к обману больного, госпитализируя его под предлогом консультации в соматической больнице и т. п.

Разумеется, в некоторых редких случаях необходимы крайние меры, чтобы удержать от неизбежного суицида и не упустить опасного в этом отношении больного. Но, как правило, руководствуясь и этическими соображениями, и вероятностью повторных депрессий у данного больного в будущем, психиатр должен делать все возможное, чтобы сохранить контакт с ним, его веру и уважение.

При оценке риска суицидной попытки его можно представить как результирующую двух противоположно направленных факторов: интенсивности суицидных побуждений и психологического барьера, препятствующего их реализации.

Интенсивность суицидных побуждений определяется тяжестью тоски, степенью тревоги и аффективного Напряжения, а также выраженностью других, перечисленных выше проявлений депрессии, формирующих «депрессивное мироощущение». Чувство собственного бессилия, беззащитности, беспомощности, страх перед жизнью и ее трудностями — все это порождает в больном стремление к самоубийству. Значительно повышается риск суицида при наличии деперсонализации: мучительно переживаемая утрата привязанностей, отчужденность от окружающих проявлений жизни, ангедония, снижение инстинкта жизни и другие проявления деперсонализации «логически» приводят больного к мысли о необходимости прекратить существование. Следует отметить что угасание инстинкта жизни, очевидно, характерно и для депрессии, и дли деперсолизации.

Барьером, препятствующим реализации суицидных тенденций, прежде всего являются этические нормы и принципы больного, чувство долга перед родными и окружающими, взятые на себя обязательства, а также страх пород смертью и перед болью. Поэтому, оценивая вероятность суицидной попытки, врач должен исходить не только из анализа симптоматики, ее тяжести и структуры, но и из социальных, личностных и культуральных фактором. Роль этих факторов подтверждается транскультуральными исследованиями, которые показывают, что суицидные идеи и действия не свойственны некоторым цивилизациям, а частности африканским (Binilio A., 1975), а также многократно отмеченной старыми авторами зависимостью между религиозностью и риском суицида. Так, верующие христиане относительно более устойчивы в борьбе с суицидными тенденциями, причем в наибольшей степени это относится к католикам, для которых самоубийство является неискупаемым «смертным грехом». С другой стороны, в истории известны цивилизации или, точнее, периоды их развития, когда самоубийство являлось нередким и даже почетным способом решения жизненных проблем. Достаточно напомнить Римскую империю времен упадка и особенно обычай харакири у японских самураев.

Как указывалось выше, оценка вероятности сама убийства является крайне ответственной задачей при лечении больного депрессией. Поэтому знание факто ров, снижающих психологический барьер и отношении суицида, представляется необходимым. Ведь даже больной с тяжелой депрессией выдерживает борьбу с самим собой перед тем, как решиться на суицид.

Риск суицида повышается при наличии нескольких факторов:

1. Одиночество. В этом отношении особенно опасны больные, живущие в полной изоляции: у них нет привязанности и обязательств, заставляющих держаться за жизнь. Иногда и присутствие в доме собаки или кошки, о которых некому будет заботиться после гибели хозяина, удерживает его от самоубийства. Это прежде всего относится к пожилым больным. Чувство одиночества и собственной ненужности, обременительности может возникнуть при конфликтной семенной ситуации.

2. Нарушение жизненного стереотипа и лишение любимого или привычного вида деятельности. В этом случае опасность представляет депрессия, возникшая после выхода на пенсию и даже переезд на новое место жительства, в новое, незнакомое окружение.

3. Суицидная попытка в прошлом или завершенный суицид среди родственников, когда как бы снимается «запретность» самоубийства. Так, некоторые больные, у которых родственники покончили с собой, почти не пытаются бороться с суицидными тенденциями, убеждая себя, что такая смерть — «рок их семьи».

К факторам, повышающим риск суицида, также относится ряд клинических особенностей заболевания и особенно деперсонализация. Помимо указанных выше причин, она облегчает совершение суицида из-за наличия анальгезии. К этим факторам также относятся длительная бессонница, мучительно переживаемая больными, резкая тревога, чаще наблюдаемая у женщин, особенно при послеродовых и инволюционных де­прессиях.

Наконец, следует учитывать роль ятрогении. Так, нами наблюдалось несколько случаев суицида, обусловленного неправильной тактикой врача после окончания первой фазы: из «психотерапевтических соображении» больному говорилось, что заболевание больше не повторится, что он может спокойно и уверенно жить так же, как до болезни, и что просто надо про явить волю, взять себя в руки. Повторный приступ убеждает больного, что врач ошибся в оценке его заболевания, что болезнь станет хронической, неизлечимой

Эти мысли и существенной мере способствуют суициду. Относительно часты суициды у больных с нераспознанными затяжными депрессиями с выраженной соматической, ипохондрической и деперсонализационной симптоматикой. Отсутствие облегчения, «отфутболивание» от специалиста к специалисту приводят их к мысли о нераспознанной и неизлечимой болезни (часто «раке»), и, чтобы избавиться от мучений, такие больные пытаются покончить с собой.

Для разных форм депрессивных состоянии характерны определенные различия в способах суицида. Так, при тяжелой меланхолической депрессии суицид обычно совершается в утренние часы, часто путем отравления или самоповешения. При тяжелых тревожных депрессиях время суицида менее определенное, хотя тоже нередки попытки в утренние часы. Такие больные пытаются выброситься из окна, бросаются под транспорт, наносят себе ножевые ранения. При тревожных депрессиях, протекающих с идеями самообвинения, обвинения и особого значения, возможны расширенные суициды, чаще у женщин. Опасны расширенные суициды при послеродовых депрессиях.

Наиболее серьезными и чаще всего просматриваемыми являются суицидные попытки у больных с депрессивно-деперсонализационным синдромом. Суицидные попытки у этих больных хорошо продуманы. Они совершаются с «холодной головой», рассудочно, не под влиянием острого аффекта. Отсутствие существенной психомоторной заторможенности облегчает реализацию суицида. Кроме того, часто отмечаемая при тяжелой деперсонализации анальгезия позволяет больному производить крайне жестокие действия. Так, один больной с депрессивно-деперсонализационным синдромом обломком от карандаша под одеялом медленно проколол себе кожу, межреберные мышцы и дошел до перикарда. По выражению лица никто из окружающих не смог ничего заподозрить, и только когда из-за кровопотери больной побледнел, суицидная попытка была обнаружена.

Опасность просмотра суицидных тенденций, а иногда и самой депрессии у таких больных также усугубляется тем, что выражение лица у них часто бывает не скорбным, а безразличным, нет выраженной заторможенности, а иногда они даже улыбаются невыразительной вежливой улыбкой, которая вводит врача в заблуждение. Именно такие «улыбающиеся» депрессии крайне опасны в отношении ошибочной диагностики.

Вообще следует помнить, что нередко решившийся на суицид больной делается внешне спокойнее, чем даже может создать иллюзию наступающего улучшения и ввести врача в заблуждение.

Не всегда легко квалифицировать как сознательный суицид некоторые случаи отравления снотворными и седативными средствами. Особенно часто бывают они у больных, страдающих мучительной бессонницей. Они принимают большую дозу снотворного не для того, чтобы умереть, а чтобы «забыться», затем в полузабытье, потеряв контроль, боясь, что они все-таки по заснут, они продолжают принимать все новые таблетки снотворного.

В настоящее время благодаря хорошо налаженной реанимационной и токсикологической службе такие больные, как правило, не погибают. После реанимации иногда трудно установить, действительно ли они хотели покончить с собой или «только забыться». Чаще одновременно присутствуют оба мотива.

Мы не останавливаемся на реактивно обусловленных суицидных попытках, предпринимаемых людьми, не страдающими эндогенной депрессией. Однако в ряде случаев на фоне неглубокой эндогенной депрессии возникают реактивные ситуации или эндогенная депрессия «маскируется» реактивной симптоматикой. Подробно такие формы депрессии описаны ниже.

Психотерапия имеет большое значение в предотвращении суицидов. Ее эффективность, как это хорошо известно, прежде всего основана на доверии больного к врачу. Обычно больного следует но прямо и категорично спрашивать о суицидных мыслях, а в процессе беседы подвести к тому, чтобы он сам рассказал о них. Не следует при этом возмущаться, резко осуждать эти идеи. Наоборот, признание больного лучше принять как обычное, само собой разумеющееся, объяснить ему, что это не более как обычный симптом болезни, что у всех больных депрессией имеются такие мысли.

Разубеждение больного следует также производить исподволь, приблизительно в такой форме: «Я понимаю, что сейчас Вас ни в чем разубедить невозможно, что Вы убеждены в правоте своих выводов; когда болезнь пройдет, Вы сами будете удивляться своим намерениям и вспомните мои слова, а сейчас я даже по хочу тратить время на уговоры. Вот когда Вы вылечитесь, тогда поговорим подробно» и т. д. Основная мысль, которая должна проводиться в беседе, — это прежде всего убедить больного в понятности его состояния для врача и в твердой уверенности врача и излечении заболевания. Как бы между прочим надо напомнить об обязательствах больного перед близкими: если есть дети, то рассказать о том, какое влияние на их дальнейшую жизнь может оказать такая смерть отца (или матери), что это может послужить им примером в трудную минуту. Однако не всегда стоит резко упрекать больного, иногда после этого усиливаются идеи виновности («я такой негодяй, что был готов оставить детей») и вследствие этого — усиление суицидных мыслей («...следовательно, я не достоин жить»).

Не следует насильно вырывать у больного обещание не кончать с собой, но добровольно сделанные в процессе беседы признание и обещание не совершать суицид являются весьма желательными и в известной мере уменьшают вероятность попытки. Однако этим обещаниям нельзя доверять при выборе тактики, так как в любое время состояние больного может измениться в худшую сторону. Иногда у больных депрессией, обычно добросовестных по характеру, сдерживающим фактором может быть задание или поручение, данное врачом.

Разумеется, и форма беседы, и тактика психотерапевтического воздействия прежде всего определяются индивидуальными особенностями психопатологической симптоматики и личности больного. Но во всех случаях не следует употреблять в качестве аргумента утверждение, что врач несет юридическую ответственность в случае самоубийства больного. Обычно это заявление приводит к потере доверия к врачу и но всем другим его доводам.

При высоком риске суицида в условиях стационара и при известной опасности у амбулаторного больного,

который по каким-то соображениям все же не госпитализируется, лечение необходимо начинать не с активных антидепрессантов, а с транквилизирующих средств или антидепрессантов с сильным транквилизирующим компонентом действия и лишь после смягчения аффективного напряжения приступать к лечению показанным по состоянию больного антидепрессантом.

ИДЕИ МАЛОЦЕННОСТИ

Депрессивные идеи в еще большей степени можно рассматривать как результат преломления депрессивного мироощущения через призму личностных, социальных и культурных особенностей больного. Во всех случаях в их основе лежит чувство малоценности.

Зависимость тематики депрессивных переживаний от социальных и культуральных факторов хорошо известна. В прошлых столетиях в христианской Европе наиболее типичным и частым проявлением депрессии считались бредовые идеи греховности, тематика которых обычно была связана с религиозными представлениями. В середине века самообвинения в богохульстве, колдовстве, «нанесении порчи» нередко приводили больных депрессией на костры инквизиции. В XX столетии в промышленно развитых странах Европы религиозная фабула идей виновности стала встречаться намного реже, уменьшились их интенсивность и частота, однако до относительно недавнего времени многие психиатры рассматривали бред виновности как один из основных дифференциально-диагностических критериев эндогенной депрессии.

За послевоенные десятилетия идеи малоценности при этих заболеваниях стали встречаться значительно реже. Их фабула, как правило, стала более обыденной, зато значительно участились ипохондрические идеи. В литературе приводится ряд объяснений этому факту: появление все большего числа легких, стертых депрессивных состояний, ранняя антидепрессивная терапия, которой охватываются практически все больные, «соматизация депрессий», уменьшение роли религии в жизни общества, изменение этических норм и т. д. Роль культуральных факторов подтверждается сравнением частоты и значением идеи виновности в разных культурах: например, среди жителей Англии идеи виновности встречаются значительно чаще, чем в некоторых областях Нигерии (Binitie A., 1975). В ряде исследований было показано, что различия определяются социокультуральными, а не национальными или расовыми особенностями.

Определенное влияние на содержание идей малоценности оказывает и профессия. Так, например, у профессиональных спортсменов в период депрессии очень часто наблюдаются ипохондрические идеи и очень редко — идеи виновности (Pichot P., Hassan J., 1973). Это, очевидно, объясняется и кругом интересов этих людей, и большим вниманием, которое они должны уделять своему здоровью, и, основное, тем, что именно соматические нарушения и вытекающая отсюда физическая несостоятельность являются воплощением собственной малоценности в главной для них сфере деятельности и интересов.

Как известно, депрессивные идеи относятся к группе аффективных (голотимных) и в значительной степени определяются интенсивностью аффекта: при меньшей аффективной напряженности они предъявляются как сверхценные идеи; по мере нарастания интенсивности аффекта исчезает способность к критике, и те же по фабуле идеи предъявляются больным в форме бреда, который по мере интенсификации все в большей степени определяет поведение больного. По мере уменьшения тяжести аффекта наблюдается обратная динамика, хорошо прослеживаемая в процессе фармакотерапии.

Как указывалось выше, фабула депрессивных идей в значительной степени определяется личностными особенностями больного, его культурным уровнем, профессией и т. д. Для оценки клинического состояния больного, прогноза и выбора терапии эти различия, очевидно, имеют второстепенное значение.

Намного важнее использовать депрессивные идеи как дополнительный критерий, «индикатор» для оценки аффективной структуры синдрома. Чем более выражен тревожный компонент в структуре синдрома, тем в большей степени в переживаниях больного присутствует подтекст внешней угрозы. Такое изменение бредовых идей по мере изменения аффективной структуры иногда прослеживается при неправильно выбранной терапии депрессии, а именно — когда больному назначается препарат с чрезмерным для его состояния стимулирующим компонентом действия, например ингибиторы МАО — больному с напряженным меланхолическим или тревожно-депрессивным синдромом.

Если такой больной вначале утверждал, что он виновен в безволии, не может себя заставить справиться с работой, ленится, то по мере нарастания аффективного напряжения он начинает утверждать, что он преступник, что из-за пего срывается план предприятия, и т. п. Далее, по мере роста тревоги, этот же больной, признавая себя преступником, начинает бояться ареста; при еще большей степени тревоги основной темой переживаний является страх перед наказанием, пытками, расстрелом («Я, конечно, виновен, но не настолько же...») или появляется страх за семью («Я виновен, конечно, но за что арестуют детей?»). При еще большем нарастании тревоги элемент «я виновен» исчезает, и бредовые переживания больного приобретают характер идей преследования.

Содержание бредовых высказываний достаточно точно отражает удельный вес тревоги в аффективной структуре синдрома и соответственно служит критерием для выбора того или иного антидепрессивного препарата в зависимости от величины его анксиолитического действия. Сама по себе формальная констатация фабулы бреда, без раскрытия его внутреннего подтекста, мало что дает в этом отношении. Например, заявление больпого, что он болен сифилисом, может звучать как идея виновности в структуре меланхолического синдрома («Я заболел постыдной болезнью, я совершил грех перед женой»), при тревожной депрессии нести в себе элемент опасения («Я заразил жену, детей, все узнают про это, опозорят»), а при значительном преобладании тревоги эта же идея заражения сифилисом приобретает уже иное значение («Я болен страшной, неизлечимой болезнью, она разъедает мой организм, меня ждет мучительная смерть»). Таким образом, при формально одной и той же фабуле бред отражает различную аффективную структуру.

При анергической депрессии часто идеи малоценности проявляются в виде жалости к себе,

сочетающейся со своеобразной завистью к окружающим: «Мне всегда в жизни не везет; даже калеки, хромые, горбатые, слепые счастливее меня; я завидую всем окружающим, я поменялся бы мостами с любым на них. Они хоть как-то могут радоваться жизни, а я лишен всего». Подобные жалобы встречаются и у больных с аутопсихической деперсонализацией.

Таким образом, на основании анализа депрессивных идеи можно судить об интенсивности и структуре аффекта.

НАВЯЗЧИВОСТИ

Другим симптомом, также отражающим аффективную структуру депрессивного состояния, являются навязчивости. Как правило, они возникают в период депрессивной фазы у людей с обсессивной конституцией в преморбиде. Как указывалось выше, еще Пропели» (1904), С. А. Суханов (1910), Ю. В. Каннабих (1914) отмечали относительную частоту сочетания навязчивостей с депрессией и склонность лиц с психастеническим (обсессивным) складом личности к заболеванию маниакально-депрессивным психозом.

Действительно, у значительной части больных с выраженным депрессивно-навязчивым синдромом об-сессии наблюдались до возникновении психоза. У других больных навязчивые переживании до болезни или интермиссии обычно не возникали, за исключением редких кратковременных периодов астении, наступившей в результате тяжелого соматического заболевания или других истощающих факторов. Создалось также впечатление, что навязчивости в период депрессии несколько чаще наблюдались у лиц, перенесших и детстве или в молодости легочный туберкулез. Однако эта корреляция но достигает статистически значимою уровня. И, наконец, приблизительно у 1/3 больных с депрессивно-обсессивным синдромом навязчивости и прошлом никогда не было.

Фабула обсессий, так же как и депрессивных идей, в известной мере связана с «духом времени». Так, в прошлом, в период широкого распространения сифилиса и недостаточной эффективности методов его лечения, сифилофобия была одной из наиболее часто встречающихся фобии при тревожной депрессии. В последние годы она наблюдается реже, а одно из первых мест по частоте заняла канцерофобия. Намного реже стали возникать навязчивые страхи заражения проказой, чумой. Клаустрофобия стала проявляться в виде страха нахождения в метро; строительство новых высотных домов с балконами привело к увеличению больных с навязчивым желанием прыгнуть с балкона и т. п.

Характер навязчивостей также в большой степени определяется аффективной структурой депрессивного состояния. Так, при анергической депрессии, протекающей без заметного напряжения и тревоги, чаще встречаются обсессий относительно индифферентного содержания: навязчивые сомнения, счет, «загадывания» и т. п. При выраженной тоске они могут носить характер хульных мыслей, навязчивых мыслей о самоубийстве (чаще о каком-то одном способе). Подтекст этих обсессивных переживаний — подумать пли сделать нечто грешное, недопустимое, противоречащее моральным нормам. При тревожной депрессии навязчивости проявляются в виде фобий: канцерофобии, сифилофобии, кардиофобии (которой иногда дебютирует депрессивная фаза), боязни толпы, страха острых предметов и т. д. Последний вид фобий иногда возникает у женщин с послеродовой или инволюционной депрессиями, в их генезе лежит страх нанести повреждения детям пли внукам, реже — самоповреждения. Закономерные изменения характера навязчивостей в зависимости от аффективной структуры депрессии можно наблюдать и при спонтанном течении фазы, но более отчетливо — в процессе фармакотерапии.

Следует отметить, что у больных с постоянными навязчивостями в преморбиде (например, страх заражения) общая сюжетная канва в динамике депрессивной фазы может оставаться прежней, однако при этом изменяются интенсивность обсессий и некоторые нюансы, отражающие характер аффекта. При достаточно тяжелой депрессии навязчивости, обнаружившиеся у больных в преморбиде и в дебюте фазы, могут полностью исчезнуть и возобновиться лишь в период редукции депрессивной симптоматики.

ГЛАВА 5

ГЛАВА 6

ЛЕЧЕНИЕ ДЕПРЕССИИ

Более или менее эффективные методы лечения депрессии появились в нынешнем столетии. Применявшиеся еще в античные времена психотерапия, музыкотерапия, лечение занятостью, различные гигиенические мероприятия и режимы, диета приносили лишь незначительное облегчение. Все эти способы, а также гидротерапии широко использовались вплоть до начала нашего века. В это время для лечения больных депресией стали также применять успокаивающие лекарственные средства: хлоралгидрат, амитал-натрий, морфий и опий. Возможно, антидепрессивное действие препаратов морфия вновь привлечет внимание исслевателей в свете недавнего открытия эндорфинов.

Первый крупный успех в лечении депрессии был достигнут в 30-х годах, когда была введена судорожная терапия. В 1935 г. Медуна применил для лечения шизофрении судорожные припадки, вызываемые инъекцией камфоры. В дальнейшем с этой целью стали использовать коразол (метразол). Однако более широкое распространение получила предложенная Черлетти и Бини электросудорожная терапия. ЭСТ и по настоящее время все еще остается самым эффективным методом лечения эндогенной депрессии. Однако коренной перелом в этой области наступил в 50-х годах, когда почти одновременно (в 1956-1957 годах) появились сообщения об антидепрессивном действии ипрониазида и имипрамина — родоначальников двух основных групп современных антидепрессантов. Терапевтический психотропный эффект этих препаратов был обнаружен случайно. Ипрониазид и изониазид были синтезированы и применялись в клинике как противотуберкулезные средства. Было замечено, о в результате терапии у многих больных значительно повысилось настроение, хотя существенного улучшения их соматического состояния, за счет которого Можно было бы объяснить эйфорию, не отмечалось. Эти наблюдения привели к попытке применить ипрониазид для лечения депрессии у психически больных, и первые же результаты оказались достаточно обнадеживающими. Фармакологические исследования ипрониазида и других антидепрессантов — производных гидразина — показали, что механизм их терапевтического действия связан с торможением моноаминоксидазы (МАО) — фермента, разрушающего моноамины: адреналин, норадреналин, дофамин и серотонин.

Родоначальник группы трициклических антидепрессантов имипрамин (тофранил, мелипрамин) был синтезирован в 1948 г. в лабораториях фирмы Geigy (Швейцария), а в 1950 г. — передан для клинического испытания. Однако до 1954 г. препарат лежал без движения, пока блестящие результаты, полученные при применении в психиатрической клинике близкого по химическому строению трициклического соединения — хлорпромазина (ларгактила, аминазина), не привлекли к нему внимания. С 1954 по 1957 г. имипрамином лечили более 500 больных в клинике Р. Куна в Швейцарии, и первые публикации (Kuhn R., 1958) содержали исключительно точную и исчерпывающую характеристику нового препарата. По его данным, имипрамин оказался особенно эффективным у больных типичной «простой» эндогенной депрессией с тоской, заторможенностью, суточными колебаниями настроения, причем даже в случаях крайне тяжелой меланхолии. Чем типичнее и «чище» была депрессивная симптоматика, чем меньше в ней было экзогенных проявлений, тем лучшими оказывались результаты лечения имипрамином. Наличие бреда, галлюцинаций резко ухудшало прогноз терапии. У больных шизофренией с депрессивной симптоматикой лечение, как правило, было малоэффективным. В тех же случаях, когда такие симптомы, как навязчивости, возникали у больных эндогенной депрессией и лишь маскировали ее основные проявления, имипрамин оказывал положительный терапевтический эффект. Сильная тревога и страх и структуре депрессивного синдрома были неблагоприятным признаком, однако при нерезкой тревоге имипрамин проявлял анксиолитическое действие. Обычно первые признаки улучшения наступали в период от 3-4 дней до 4 недель после начала терапии. Несвоевременное прекращение лечения приводило к возобновлению депрессивной симптоматики даже в тех случаях когда достигнутый до этого терапевтический эффект был значительным. Оптимальные суточные дозы имипрамина составляли 150 мг внутримышечно и до 300 мг внутрь. В отдельных случаях препарат вводили внутривенно. У имипрамина был также обнаружен анальгетический эффект, выявленный затем и у других ан­тидепрессантов. Побочные эффекты в первую очередь заключались в сухости слизистой рта, тахикардии, потливости и т. п. Было отмечено, что при биполярном течении аффективного психоза имипрамин способен вызвать возникновение мании.

Крайняя добросовестность наблюдений, тщательный клинический анализ, большое количество леченных имипрамином больных обусловили высокую достоверность полученных Куном данных, так что все последующие клинические исследования имипрамина лишь подтверждали его результаты пли вносили в них незначительные дополнения — уникальный случай в истории психофармакологии, если не считать столь же исчерпывающие работы P. Baastrup, M. Schou (1967) о профилактическом действии солей лития.

Высокая эффективность имипрамина явилась побудительной причиной последующих изысканий, целью которых было создание новых антидепрессантов: 1) обладающих более широким спектром действия, особенно в отношении тех депрессивных синдромов, которые плохо поддаются лечению имипрамином; 2) имеющих более сильный антидепрессивный эффект, поскольку имипрамин оказывал положительное действие лишь в 60-80%; 3) превосходящих имипрамин по быстроте наступления терапевтического эффекта, так как именно в начале терапии, когда антидепрессивное действие лекарств еще не наступило или проявлялось в уменьшении двигательной заторможенности без существенного улучшения настроения, наиболее высок риск суицида.

В результате интенсивных исследований был создан ряд сходных по строению с имипрамином препаратов — так называемых трициклических антидепрессантов или препаратов группы имипрамина: амитриптилин, дозметилимипрамин (пертофран), хлоромипрамин (анафранил), доксепин и др. Одновременно были синтезированы новые антидепрессанты — ингибиторы МАО: фенелзин, марилан, иналамид (инамид, нуредал), транилципромин (трансамин, парнат) и др.

После того, как было установлено, что антидепрессивное действие имипрамина и других препаратов его группы связано с потенцированием центральных эффектов моноаминов: «норадреналина и серотонина, были сделаны попытки использовать для лечения депрессии предшественники биогенных аминов — триптофан и ДОФА. В отношении триптофана были получены положительные результаты, особенно в тех случаях, когда триптофан сочетался с ингибиторами МАО (Михаленко И. Н., 1973). Однако этот метод терапии до сих пор не внедрен в широкую практику по ряду при чин: по эффективности он далеко не всегда превосходит другие антидепрессанты, триптофан малодоступен и дорог.

В дальнейшем для клинического испытания в качестве антидепрессантов был передан ряд препаратов, в том числе бициклических и тетрациклических, причем все они усиливали моноаминергические процессы в мозге. Так, в СССР был синтезирован и внедрен и практику антидепрессант пиразидол (Машковскнй М. Д. и Андреева Н. И., 1975).

Нейролептики (меллерил, левомепромазин, тизерцин, хлорпротиксен и др.) и транквилизаторы обычно применяются при лечении депрессии как вспомогательные средства, и лишь недавно появились данные о том. что такой транквилизатор, как феназепам, оказался весьма эффективным при лечении некоторых психотических тревожно-депрессивных состояний.

В 70-х годах в Германии для терапии депрессии была применена депривация сна (Pflug В., 1972). Этот метод был обнаружен эмпирически: некоторые больные эндогенной депрессией отмечали отчетливое смягчение депрессивной симптоматики после бессонной ночи. Так, проживающая в маленьком городке больная С. 36 лет, страдающая с 17 лет маниакально-депрессивным психозом с тяжелым биполярным течением, пишет: «Я сама нашла средство, как бороться с болезнью: если у меня появляется тоска и не проходит несколько дней, я не сплю и чтобы не заснуть — хожу по городу. После этого тоска проходит».

При этом методе лечения больные полностью лишаются сна в точение 36 ч. Подобные периоды лишения сна обычно повторяются 2 раза в неделю. В том случае, если после первых сеансов наступает улучшение, их продолжают до 6-7. Депривация сна проводится либо в сочетании с антидепрессантами, либо в «чистом виде». Так, Н. Lehmann (1977) сообщает о хороших результатах, полученных у 9 из 16 больных с тяжелой депрессивной симптоматикой, резистентной к терапии антидепрессантами. Депривация сна оказалась эффективной лишь у больных эндогенной, особенно монополярной, депрессией. Терапевтический эффект депривации сна был также подтвержден и в СССР (Бовин Р. Я. и соавт., 1979).

Таким образом, для лечения депрессии наиболее широко применяются антидепрессанты, на втором месте стоит ЭСТ, которая по эффективности все еще превосходит остальные виды антидепрессивной терапии; из немедикаментозных методов за последние годы стали применять депривацию сна, хотя оценка ее непосредственных и отдаленных результатов требует дальнейших исследований.

ГЛАВА 7

ГЛАВА 8

ГЛАВА 9

 ПРОФИЛАКТИКА ПРИСТУПОВ МАНИЛКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНОГО

Какое бы активное и успешное лечение ни проводилось больному МДП во время депрессивной фазы, оно не защищает его от наступления следующих фаз. В литературе имеется немало указаний даже на утяжеление течения болезни в целом под влиянием антидепрессантов (Маркие Д. П., 1070). Поэтому предупреждение повторных аффективных приступов при лечении больных МДП составляет особую задачу.

О попытках профилактики фаз маниакально-депрессивного психоза упоминаются уже в руководстве для врачей и студентов Крепелина (1904). Он отмечал в некоторых случаях благоприятный эффект от дачи больному за несколько дней до предполагаемого начала фазы по 12-15 г. бромида натрия в сутки. Комплекс, общеукрепляющих средств, способствующий удлинению светлых промежутков, был разработан П. В. Бирюковичем (1958).

Английскими исследователями сообщалось о попытках предотвратить депрессию профилактическими ежемесячными сеансами ЭСТ (Karliner W., Wehrhein H., 1965). И, наконец, в клиниках, многих стран и в своей практической работе, наверно, каждым врачом делались назначения постоянного приема небольшой дозы антидепрессантов в надежде предупредить этим возникновение повторных депрессий. На большом материале выявлялась, как правило, несостоятельность этого метода: достоверной разницы в числе рецидивов не было (Grof P., Vinar О., 1966).

И все таки до применения солей лития истинной профилактики аффективных фаз не было.

Успокаивающее действие лития на нервную систему известно с, прошлого века (бромид лития, минеральные воды, содержащие литий). Однако лишь в 1949 г. литий был применен для лечении маниакальных состояний. Австралийский психиатр J. Cade создал рабочую гипотезу, согласно которой в здоровом организме присутствует неизвестная субстанция X, избыток которой приводит к маниакальному состоянию, не достаточное содержание — к депрессии. Чтобы определить эту субстанцию X, исследовалась моча маниакальных больных. При впрыскивании ее морским свинкам у животных наблюдались судороги, иногда и смерть. Возникло подозрение, что токсический эффект связан с высоким содержанием мочевины, и для проверки в контрольном опыте свинкам стали вводить урат лития. Результат оказался необычным: токсические явления не усиливались, судороги снимались, животные становились сонными, малоподвижными. J. Cade провел курс лечения литием 10 больным с маниакальным состоянием, и все 10 поправились.

Сообщение в печати об этом успехе совпало с поступлением сведений о тяжелых токсических состояниях, вызванных применением хлористого лития как заменителя поваренной соли для больных с сердечной недостаточностью. Теперь ясно, что эти осложнения были вызваны бесконтрольным применением лития людьми с заведомо больными почками, но внедрение лития в психиатрическую практику было задержано этим сообщением. Постепенно подтверждения эффективности лития при состояниях мании накапливались, но к этому времени в психиатрическую практику вошли аминазин, галоперидол, и литий был всего-навсего еще одним успокаивающим средством.

Совсем исключительное положение в психиатрии литий занял после сообщений G. Hartigan (1963), P. Baastrup, M. Schou (1967). Выяснилось, что у больных, которым были свойственны сдвоенные фазы (мания — депрессия), при лечении мании карбонатом лития последующая депрессия не наступала. Закономерность такого предупреждающего действия лития бурно обсуждалась в течение последних 40 лет и сей час может считаться доказанной и общепризнанной Остаются, однако, невыясненными механизм действия лития и в связи с этим — проблема резистентности части больных к этому методу профилактики. Не разработаны методы преодоления некоторых побочных явлений. Основные вопросы: показания, методика, длительность профилактического лечения — сходно освещаются исследователями разных клиник, с небольшими вариантами повторяющих те установки, которые были даны в работе P. Baastrup и М. Shou в 1967 г. Показанием для профилактического применения солей лития являются маниакально-депрессивный, шизе-аффективный и органический аффективный психозы, их биполярные и монополярные формы. Профилактика литием оправдана, если заболевание протекает злокачественно, т.е. приступы возникают раз в год и чаще. Назначать карбонат лития больному после первой депрессивной фазы, как бы тяжело она не протекала, неправильно, так как вариабельность течения маниакально-депрессивного психоза очень велика, и после глубокой депрессии длительностью более года может наступать светлый промежуток на десятки лет; заставлять больного постоянно принимать литий все эти годы нет оснований.

Профилактическую терапию солями лития следует начинать в светлые промежутки или в маниакальном состоянии, так как начало лечения во время депрессии иногда задерживает выход из депрессивной фазы, о чем будет в дальнейшем сказано подробнее. К настоящему времени практически все соли лития вытеснены карбонатом. Очень редко, при выраженном гипоцидном гастрите целесообразнее назначать цитрат лития (углекислый литий заметно понижает кислотность желудочного сока).

Профилактику начинают с 600 мг карбоната лития в сутки. Реже в первые дни приходится давать 300 мг или даже 150 мг и затем повышать дозы очень постепенно. Медленное наращивание доз проводится при наличии соматических заболеваний (например, почек) и при отсутствии возможности регулярно определять концентрацию лития в крови. Обычно же дается по 300 мг карбоната лития утром и вечером так, чтобы интервал между приемами равнялся 12 ч. Через 6-7 дней производится определение концентрации лития в плазме крови, и если она не достигает необходимого уровня, дозу увеличивают до 900-1200 мг. Таким образом, под контролем концентрации в крови подбирают дозу индивидуально для каждого больного. Она должна обеспечивать концентрацию в плазме не ниже 0,6 ммоль/л, если кровь на анализ берется не позже, чем через 10-12 ч после последнего приема лития. Принято делать эти анализы утром, перед первым приемом, но каждая лаборатория может организовать и взятие крови на анализ в вечерние часы 1-2 раза в месяц — для работающих больных; наша практика показала его необходимость. В этих случаях в день, анализа дневной прием лития пропускается.

Обычно концентрация 0,6-0,7 ммоль/л достаточна для профилактического действия, но в резистентных случаях ее приходится повышать до 0,8-0,9 ммоль/г. Повышают концентрацию и при возникновении маниакального состояния. Концентрация выше 1 ммоль/л плохо переносится больными, но, по литературным данным, верхний предел допустимого содержания лития в плазме — 1,4-1,6 ммоль/л. Необходимая концентрация обеспечивается чаще всего дозами 900- 1200 мг карбоната лития, но иногда ее приходилось повышать до 2400 мг; у некоторых же больных нужного содержания лития в крови вовсе не удается добиться. В среднем дозы солей лития выше у молодых больных (в связи с быстрым почечным клиренсом). Препарат лучше распределять равномерно в течение суток и наращивать дозы медленно, чтобы уменьшить проявление побочных эффектов.

После того, как адекватная доза карбоната лития найдена, больной должен принимать ее в течение длительного времени (практически профилактическая терапия продолжается бессрочно). Концентрация лития в крови должна определяться регулярно, не реже одного раза в два месяца. Регулярный контроль по только предотвращает опасность передозировки, но и позволяет выявить нарушения в приеме препарата. Снижение дозы пли пропуски приводят к возобновлению приступов даже после многих лет благополучия. Если аффективные приступы но возникают, подобранные дозы карбоната лития остаются стабильными в течение многих лет. Уменьшение дозы необходимо при соматических заболеваниях, когда есть опасность обезвоживания: высокая температура, повышенная потливость, поносы; при назначении бессолевой диеты, при которой изменяется электролитный баланс, и по той же причине — при назначении диуретиков.

Все лекарства, кроме диуретиков, практически совместимы с карбонатом лития, и при возникновении у больных в процессе профилактики литием маниакальных и депрессивных фаз их можно лечить и антидепрессантами, и нейролептиками в обычных дозах. При проведении ЭСТ надо соблюдать осторожность. Были наблюдения, что применяемые перед сеансом анестетические вещества на фоне лития усугубляют нарушения дыхания (Jephcott G., Kerry R., 1974). В наших 7 случаях комбинированного лечения — литий и ЭСТ — с применением для кратковременного наркоза сомбревина осложнений не возникало.

Из интеркуррентных соматических заболеваний основанием для снижения дозы лития являются заболевания почек, сердца, гипотиреоз. Снизив дозу, при первых признаках соматического неблагополучия, необходимо уточнить соматический диагноз. При пиелонефрите лечение карбонатом лития можно продолжать в обычных дозах, при гломерулонефрите — тщательно проверить функцию почек (фильтрация, клиренс) и заново решить, насколько необходимо в этом случае лечение литием. Если течение МДП было тяжелым, а эффект лития несомненно положительным, профилактику можно продолжать, по проводить ее при частых контрольных исследованиях как функционального состояния почек, так и концентрации лития в крови. Вопрос о продолжении приема лития в этом случае надо решать вместе с нефрологом.

В нашей группе больных, более 10 лет без осложнений принимающих карбонат лития, двое страдали хроническим гломерулонефритом, один — перенес острый гломерулонефрит, не прекращая приема лития, а один больной имеет одну почку, функция которой понижена. При заболеваниях сердца должны настораживать нарушения проводимости; лечение литием нужно продолжать под контролем ЭКГ и содержания в плазме крови калия и натрия. При гипотиреозе необходимо подобрать адекватную дозу тиреоидина или трийодтиронина и затем вернуться к прежней дозе лития.

Если при перечисленных заболеваниях не удается проводить необходимые исследования — литий приходится отменять. Еще одна причина для отмены — беременность. В первую треть беременности принимать карбонат лития не следует из-за возможного тератогенного действия. Сообщений о дефектах развития человеческого зародыша у матерей, принимающих литий мы не нашли. Датский «Register of Lithium Babies», периодически сообщающий сведения о состоянии детей, не привел данных о специфических нарушениях развития детей, связанных с приемом лития их матерями. В наблюдениях над крысами и мышами отмечалась, однако, большая, чем в популяции, частота врожденных уродств: атрезия наружного уха, деформация лапок и т. п., но это может быть объяснено видовой чувствительностью (Shou M., Amdisen А., 1971).

Несомненно, что во вторую половину беременности прием солей лития необходимо возобновить, так как опасность возникновения депрессии после родов велика, а послеродовые депрессии протекают особенно тяжело и сказываются не только на матери, но и на ребенке. Шестеро детей наших больных женщин, принимавших карбонат лития, родились и развиваются нормально. Старшему из них сейчас 7 лет.

Иногда суточную дозу карбоната лития приходится менять из-за изменившегося психического состояния. При возникновении мании прежде, чем обращаться к нейролептикам, следует повысить суточную дозу карбоната лития на 600 и даже 900 мг (маниакальные больные переносят соли лития лучше). Если этой меры недостаточно, можно комбинировать литий с аминазином или галоперидолом.

О терапевтическом действии лития при депрессивных состояниях до сих пор не существует единого мнения. Об успешном применении солей лития именно для лечения (не профилактики) депрессивных фаз сообщалось неоднократно, но во всех этих работах можно найти методические ошибки в оценке результа­тов. Обычно не учитывается глубина депрессии, этап депрессивной фазы, когда назначался литий, и мн. др. По нашим наблюдениям (согласующимися с данными М. Shou), литий не обладает антидепрессивным эффектом (Михаленко И. Н., Киселева И. и Лапин И. П., 1976).

В первые годы применения лития мы назначали его на любом этапе заболевания, хотя имели целью в основном профилактическое применение. В 55 случаях карбонат лития был назначен при депрессии, и у 24 больных вскоре наступило отчетливое ухудшение состояния. Это были больные, у которых к моменту назначения лития уже исчезли наиболее тяжелые депрессивные симптомы. На 2-3-й день после начала приема карбоната лития они вновь начали жаловаться на ухудшение настроения, появлялись заторможенность, молчаливость, снижалась активность. Это происходило несмотря на то, что доза антидепрессантов, которую к тому времени получали больные, не менялась. За тот же период времени литий был назначен 53 больным в маниакальном состоянии и 59 — в светлом промежутке, и депрессивные симптомы появились только у 4.

У части больных депрессивные состояния, несмотря на профилактику литием, продолжали возникать повторно и протекали достаточно тяжело. Состояние больных требовало назначения антидепрессантов. Чтобы получить данные для сравнения, мы назначали этим больным те же антидепрессанты, которыми они лечились в депрессивном состоянии, предшествующем началу профилактики. Дозы повышали, пока не наступал лечебный эффект. У 20 из 68 больных активная терапия антидепрессантами не приносила облегчения, хотя в прошлом те же препараты и в тех же дозах купировали депрессивные проявления. Как правило, это наблюдалось у больных, получавших относительно высокие дозы карбоната лития (1500-1800 мг в сутки), имевших значительную концентрацию лития в крови (0,9-1,0 ммоль/л). Снижение суточной дозы карбоната лития и соответствующее уменьшение концентрации лития в плазме (оптимально до 0,5 ммоль/л) без изменения дозы антидепрессанта вызывали положительные сдвиги. Таким образом, высокая доза лития, очевидно, препятствует проявлению лечебного действия антидепрессантов. В последнее время при наступлении депрессии мы стали снижать дозу карбоната лития до 900 мг в сутки.

Все эти клинические данные подтверждают, что литий не обладает антидепроссивным эффектом.

Клинические наблюдения по многом согласуются с данными фармакологических экспериментов на животных. Так, в опытах по взаимодействию лития с резерпином и его производными, а также с фенамином черты сходства лития с антидепрессантами установлены не были (Михаленко И. Н., Киселева И. П., Лапин И. П., 1976). Не выявлено типичных для антидепрессантов адренопозитивного, серотонинопозитивного и холинолитического эффектов, наличие и соотношение которых определяют механизм и характер их терапевтической активности.

Профилактическое действие лития обычно начинает проявляться лишь после нескольких месяцев терапии. У 1/3 больных аффективные фазы прекращаются сразу после начала лечения. Однако чаше происходит постепенная редукция депрессивных и маниакальных фаз. Наступившая после начала профилактики фаза протекает легче и менее продолжительна, чем раньше; следующая фаза — еще легче и короче — и т. д. Больные перестают поступать в стационары и даже не прерывают свою трудовую деятельность.

Нами отмечались три типа постепенной редукции депрессивных состояний в последующих фазах.

Первый тип— наиболее распространенный. Это постепенное гармоническое ослабление всех симптомов депрессивного синдрома, но в первую очередь — аффективного напряжения. Наблюдавшаяся в предыдущих фазах тяжелая тоска с физическим ощущением сжатия в груди сменялась легкой тоскливостью, затем просто сниженным настроением, вялостью, понижением активности, желаний и интересов, по уже без неприятного депрессивного оттенка настроения. У части больных эти облегченные фазы выражались в своеобразных астенических состояниях с повышенной утомляемостью, неуверенностью, нерешительностью, некоторой вязкостью мышления, обычно этим больным не свойственной. У значительной части больных этой группы после нескольких редуцированных фаз аффективные колебания исчезают полностью.

Второй тип — распад целостной структуры фазы. Полная картина депрессии уже в первой (после начала приема лития) фазе не развертывалась, а появлялись отдельные редуцированные признаки: нарушения сна, нежелание двигаться, работать в первую половину дня. Часто все основные симптомы отсутствовали, а сохранялись мелкие второстепенные признаки или привычки, характерные для больных в прошлых фазах: например, не застилать утром постель или носить какое-то старое, обычно не употребляемое платье (по этому признаку родные больного знали, что «идет депрессия»). Такой тип преобразования депрессивной картины оказался менее благоприятным: полного исчезновения аффективных колебаний не наступало и в дальнейшем, хотя приступы заболевания стали несравненно легче.

Третий тип редукции наблюдался у больных с очень затяжными и тяжелыми депрессиями в прошлом и у больных, у которых можно было предполагать неблагоприятный органический фон. У них, наряду со смягчением депрессивной симптоматики, стали проявляться или усиливаться маниакальные эпизоды. Депрессивные же фазы заменялись состояниями, которые можно назвать смешанными. Оставалось чувство тоски, но оно уже сосуществовало не с идеями малоценности, а скорее с обидой на свою судьбу, раздражительностью, идеями дурного обращения. Как правило, исчезали заторможенность и депрессивная мимика, больные часто казались даже повышенно разговорчивыми. Нередко хорошо знающие их родственники квалифицировали такой приступ как маниакальный, сами же больные говорили врачу о плохом самочувствии, просили о назначении антидепрессантов.

Первый тип редукции депрессивных фаз наиболее благоприятен. При втором типе аффективные колебания еще долго продолжаются. Однако облегчение настолько очевидно, что необходимость продолжения приема лития ни возражений у больного, ни сомнении у врача не вызывает. При третьем типе редукции жизнь больного даже немного облегчается, так как отсутствие заторможенности сохраняет ему работоспособность, социальное положение, поэтому профилактическую терапию следует продолжать, упорно убеждать в этом и больных, и его родственников. Оттенок недовольства, обиды, ворчливость, которая сопутствует этим смешанным состояниям, приводят к тому, что и родственники считают прежние приступы болезни более легкими, «лучшими». Действительно, тихий, покорный, совестливый мученик легче в быту, но состояние усугубляется, и требуется госпитализация. В преобразованной же литием фазе больной, ворча на своих близких и лечащего врача, все-таки остается на работе, переносит болезненный период, не выбывая из семьи и служебного коллектива, что очень важно для сохранения социальной адаптации больного. Тщательный подсчет продолжительности депрессивных фаз у этих больных также улавливает тенденцию к сокращению, что важно использовать при психотерапевтических беседах со всей семьей.

В последние годы в литературе появились описания состояний особого типа, вызванных как будто длительным приемом лития. Это — постоянное, не фазное снижение активности, снижение интересов, ярких душевных реакций, как бы легкая деперсонализация, окрашенная чувством мучительного сожаления утраты «настоящих эмоций», «настоящего восприятия действительности», как будто у этих больных снижается и уровень интеллектуальной активности. Авторами приводится богатый перечень этих проявлений. Именно богатый набор симптомов, хоть и однозначно окрашенных («дефицитарность»), позволяет усомниться, действительно ли они порождены длительным приемом лития.

Мы наблюдали всего двух больных с подобными симптомами. Один из больных страдал затяжными депрессиями, до начала лечения литием фазы продолжались по два года и более. На фоне приема лития его депрессивные состояния значительно уступили но глубине аффективного напряжения, длительность же их изменилась мало. Тоска, тревога, грубые идеи самообвинения отсутствовали, некоторая же заторможенность мышления, снижение инициативы, побуждений выступили на первый план, и все это длилось в течение двух лет. При этом больной аккуратно принимал литий, а не отменив литий, состояние с равной правдоподобностью можно было расценивать как «литиевый дефект» или как затянувшуюся депрессивную фазу, напряженность симптомов которой ослаблена лити­ем. Отменить же литий было опасно, так как в прошлом депрессии протекали очень тяжело, в анамнезе была суицидная попытка.

Вторая больная до профилактики литием переносила сезонные фазы в 2-3 месяца дважды в год. Помимо тоски и других проявлений меланхолического состояния, всегда ярко выступали симптомы деперсонализации: исчезала яркость восприятия музыки, красок, содержание книг не вызывало переживаний, домашние обязанности утратили всякую привлекательность, муж, сын становились чужими. На фоне приема лития четкая сезонность (весна и осень) исчезла, депрессия появлялась в основном в зимние месяцы, но по продолжительности одна фаза равнялась двум прежним, т.е. количество месяцев болезни за год но изменилось. В период приступа отчетливо проявлялись симптомы деперсонализации, а меланхолическая симптоматика сгладилась, так что больная производила впечатление потускневшей, поблекшей эмоционально. Эти два примера иллюстрируют нашу точку зрения: специфического дефекта вследствие приема лития не возникает, описываемые как дефект картины являются казуистическими вариантами редукции депрессивных состояний под влиянием лития. Конечно, необходимо специальное, тщательное исследование большого числа подобных больных для окончательного решения вопроса о специфическом «литиевом дефекте». Но наши наблюдения, несмотря на большое количество лечившихся больных, противоречат этим утверждениям.

В целом профилактика фаз маниакально-депрессивного психоза солями лития оказывается успешной у 60-70% больных.

Нами с 1967 г. наблюдается группа больных (около 350 человек), принимающих карбонат лития. Из них 250 имеют достаточно подробный анамнез, чтобы провести количественное сравнение течения болезни до назначения лития и после него. Это 220 больных МДП а 21 больной циркулярной шизофренией. У 188 из них наблюдалось биполярное течение психоза, у 62- монополярное (только депрессии). Среди больных 138 женщин и 112 мужчин в возрасте от 16 до 90 лет. Длительность приема лития варьировала от 2 до 12 лет.

Для оценки эффективности лития все аффективные колебания, которые были и до начала профилактики литием, и возникшие при ее проведении, регистрировались на специальной учетной карте. Количественную оценку результатов осуществляли путем сравнения у каждого больного числа фаз и их суммарной длительности за время профилактики с аналогичными показателями в течение контрольного периода до начала, равного длительности времени профилактики.

Результаты приведены в табл. 13.

ТАБЛИЦА № 13

ГЛАВА 10

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Абакумов В. М-, Вихляев Ю. И. К вопросу о специфичности потенцирования действия барбитуратов и фенамина антидепрессантами. — В кн.: Современные психотропные средства. М., 1970. В. 3, с. 63-70.

Авербух Е. С. Депрессивные состояния. Л., 1962.

Авруцкий Г. Я., Громова В. В., Зайцев С. Г. Лечение депрессий пиразидолом. — Журн. невропатол. и психиатр., 1975, в. 5, с. 734-741.

Александровский Ю. А. Состояния психической дезадаптации и их компенсация. М., 1976.

Варкая Д. В. О патоморфозе клинической картины МДП под влиянием антидепрессантов (мелипрамин, тизерцин) и ней­ролептиков. — В кн.: Фармакологические основы антидепрессивного эффекта. Л., 1970, с. 163-165.

Вару А. М. Катехолампновые механизмы в патохимической структуре и фармакологическом контроле депрессивных состояний. — В кн.: Фармакологические основы антидепрессивного эффекта. Л., 1970, с. 57-61.

Варштейн Е. И., Нуллер Ю. Л. Некоторые клинические особенности затяжных депрессий в позднем возрасте, резистентных к терапии. — В кн.: Тер. резистентность при шизофрении и аффективных психозах. Л., 1975, с. 39-44.

Барштейн Е. И., Точилов В. А. Лечение депрессивных состояний пиразидолом. — В кн.: Новые лекарственные препараты. Экспресс-информация. М., 1978. В. 5, с. 16-23.

Березин Ф. Б. Соотношение транквилизирующего и антидепрессивного эффекта антидепрессантов и психосоматическая и психовегетативная интеграция. — В кн: Фармакологические основы антидепрессивного эффекта. Л., 1970, с. 147-150.

Вирюкович П. В, Патофизиологическая характеристика больных маниакально-депрессивным психозом и пути профилактики его приступов. Киев, 1958.

Вальдман А. В., Козловская М. М., Медведев О. С. Фармакологическая регуляция эмоционального стресса. М., 1979.

Васильев В. 3., Нуллер Ю. Л. Связь психогенных провоцирующих факторов с особенностями личности у больных маниакально-депрессивным психозом. — В кн.: Проблемы медицинской психологии. Л., 1976, с. 72-74.

Вихляев Ю. И., Вороника Т. А. Фармакология феназепама. — Экспресс-информация. Новые лекарственные препараты. М., 1978, № 3, с. 2-6.

Вовик Р. Я., Аксенова И. О., Свердлов Л. С. Использование депривации сна в целях терапии затяжных депрессивных состояний. — Журн, невропатол. и психиатр., 1979, в. 4, с. 449-453.

Нильман В. М. Эндокринологическая онкология. Л., 1974.

Каннабих Ю. В. Циклотимия, ее симптоматология и течение — М., 1914.

Лапин И. В. Антидепрессанты группы имипрамина. — В в кн. Антидепрессанты и лечение депрессивных состоянии. Л. 1966, с. 31-51.

(Лапин И. П., Оксенкруг Г.) Lapin I. P., Oxenkrag G. F. Inten sification of the central serotoninergic processes as a pessible determinant of thymoleptic effect. — Lancet, 1969, N 1 p. 132-136.

Лапин И. П., Гура С. Повышенное образование кинуренинов, в частности никотиновой кислоты, как одна из возможных причин резистентности к антидепрессантам. — В кн.: депрессии и их лечение. Л., 1973, с. 123-130.

Машковский М. Д., Андреева Н. И. Фармакологические основы антидепрессивной активности нового психотропного препарата пиразидола. — Журн. невропатол. и психиатр., 1975, в. 3, с. 430-435.

Меграбян А. А. Деперсонализация. Ереван, 1962.

Михаленко И. Н. Опыт применения предшественников биогенных аминов при лечении депрессии. — В кн.: Фармакодиагностика и фармакотерапия в психиатрии. Л., 1973, с. 43- 47.

Михаленко И. В., Нуллер Ю. Л. Профили антидепрессивного действия антидепрессантов новерила и анафранила и их сравнительная оценка. — В кн.: Современные психотропные средства в клинике психических и нервных заболеваний. Л. 1970, с. 95-104.

Михаленко И. Н., Киселева И. П., Лапин И. П. Отсутствие антидепрессивного действия лития в клинике и эксперименте. — Журн. невропатол. и психиатр., 1976, в. 8, с. 1219- 1224.

Николаенко В. В. Клинико-электроэнцефалографические критерии прогноза эффективности унилатеральной электросудорожной терапии при шизофрении. — В кн.; Алкогольные и эндогенно-органические психозы. Л., 1978, с. 283-290.

Нуллер Ю. Л. Механизмы обратной связи в патогенезе эндогенной депрессии и их возможное значение для терапевтического действия аитидепрессантов. — В кн.: Фармакологические основы антидепрессивного эффекта. Л., 1970, с. 130- 134.

Остроумова М. Н., Цыркина Е. В. Возрастная динамика регуляции в адаптационном гомеостазе и возрастная патология. — Физиология человека, 1978, № 4, с. 629-635.

Смулевич А. В., Воробьев В. А. Деперсонализация, клинико-психопатологические аспекты. — Журн, невропатол. и пси­хиатр., 1973, в. 8, с. 1242-1252.

Смулевич А. В., Минскер Э. И. Проблемы предсказания эффективности солей лития в психиатрической клинике. — Журн. невропатол. и психиатр., 1977, в. 8, с. 1170-1178.

Щелкунов Е. Л. Фармакологическое обоснование применения отечественного препарата хлорацизина в качестве антидепрессанта. — Журн, невропатол. и психиатр., 1963, в. 3 с. 4415-1419.

Щелкунов Е. Л. О значении центрального холинолитического действия для антидепрессивнгого аффекта. — В кн.: Антидепрессанты и лечение депрессивных состояний. Л., 1966, с. 81-94.

Хвиливицкий Т. Я. Опыт лечения аффективных интермиттирующих психозов и попытка их клинической группировки. — В кн.: Вопросы психиатрии и невропатологии. Л., 1959, с. 214-232.

Alexanderson В ., Price-Evans D., Sjoquist F. Steady-state plasma levels of nortriptyline in twins. — Influence of genetic fac­tors and drug therapy. — Brit. Med. J., 1969, v. 4, p. 764—768.

Angst J. Zur Atiologie und Nosologie endogener depressiver Psy-chosen. Berlin, 1966.

Arnold 0. H., Kryspin-Exner K. Zur Frage der Beeinflussung des manisch-depressiven Krankheitsgeschehens durch Antide-pressiva. — Wien. med. Wschr., 1965, Bd. 115, H. 45, S. 929— 934.

Ayd F. J. Recognizing the depressed patient. N. Y.; London, 1961.

Baastrup P., Schou M. Lithium as a prophylactic agent. Its effect against recurrent depressions and manic-depressive psycho­sis. — Arch. Gen. Psychiat., 1967, v. 16, p. 162—172.

Becker J. Depression: theory and research. Waschington, 1974.

Binitie A. A factor-analytical study of depression across cultures (African and European). — Brit. J. Psychiat., 1975, v. 127, p. 559—563.

Bliss E. L., Zwanzigr J. Brain amines and emotional stress. — J. Psychiat, Res., 1966, v. 4, p. 189-198.

Bluhm H. O. Now did they survive? Mechanism of defence nazi concentration camps.— Am. J. Psychother., 1948, v. 2, p. 3-32.

Buckingham J. C, Hodges J. R. Production of corticotrapin re­leasing hormone by the isolated hypothalamus of the rat. — J. Physiol., 1977, v. 272, p. 469-479.

Bunney W. E. Present status of psychological reactions to L-DOPA. — Am. J. Psychiat., 1970, v. 127, N 3, p. 361—363.

Carrol B. J. Monoamine precursors in the treatment of depres­sion. - Clin. Pharmacol, a. Ther., 1971, v. 12, N 5, p. 743—761.

Carrol B. /., Curtis G. C, Mendels J. Neuroendocrine regulation in depression. — Arch Gen. Psychiat., 1976, N 9, p. 1051— 1058.

Се rnу М., Се rnу Н. Hypnosugestivni terapie jako pomocna lec-ba u endogennich depresi. — In: Sbornik praci 6. jugoslavsco-ceskosoveskeho psychiatrickeho kongresu. Split, 1978, 1. 225,

Coppen A. The biochemistry of affective disorders. — Brit. J. Psychiat., 1967, v. 113, p. 1237—1264.

Crammer L. Schizophrenic children of manic-depressive parents.— Dis. Nerv. System. 1970, v. 31, p. 177-180.

Curzon G. Tryptophan pyrrolase — a biochemical factor in depres­sive illness. — Brit. J. Psychiat., 1969, v. 115, p. 1367—1374.

Dalen P, Family hystory, the electroencephalogram and perina­tal factors in manic conditions. — Acta Psychiat. Scand., 1965, v. 41, N 4, p. 527—563.

Disrupted 24-hour patterns of cortisol secretion in psychotic de-pression/Aut. E. J. Sachar, L. Hellmaa, H. P. Roffward, F. S. Halpern, D. K. Fukushima a. T. F. Gallagher. — Arch. Gen, Psychiat, 1973, 28, p. 19—24.

Dominic J. A., Sinha A., Barchas S. D. Effect of benzodiazepine compounds on brain amine metabolism. Europ. J. Pharma­col., 1975, v. 32, p. 124—127.

 

Dunner D. L., Meltzer H. L., Fieve R. R. Clinical correlates of the Lithium Pump. — Am. J. Psychiat., 1978, v. 135, N 9, p. 1062—1064.

Ebert M., Kopin I. J. Differential labeling of origins of urinary catecholamine metabolites by dopamine ¹⁴G. — Trans. Ass. Am. Phys., 1975, v. 28, p. 256—264.

Freyhan F. A. The modern treatment of depressive disorders. — Am. J. Psychiat., 1960, v. 116, N 12, p. 1057—1064.

Frohman L. A., Stachura M. S. Neuropharmacologic control of neuroendocrine function in man. — Progr. in endocrinol. a. metabol, 1975, v. 24, N 2, p. 211-234.

Gibbons J. L., McHugh P. R. Plasma cortisol in depressive ill­ness. — Psychiat. Res., 1962, v. 1, p. 162—168.

Goodwin F. K., Bunney W. E. Depression following reserpine: a re-evalution — Som. Psychiat., 1971, v. 3, p. 435—448.

Goodwin F. K., Potter W. Z. The biology of affective illness: amine neurotransmitters and drug response. — In: Depres­sion. Biology, Psychodynamics and treatment/Ed. O. Coll. e. a. N. Y., 1978, p. 41—74.

Grof P., Vinar O. Maintenance and prophylactic imipramine doses in reucrrent depression. — Activ nerv. super., 1966, v. 8. p. 383-385.

Hartigan G. P. The use of lithium salts in affective disorders. — Brit. J. Psychiat, 1963, N 109, p. 810-814.

Hordern A., Burt С G., Holt N. Depressive states. A pharmaco-therapeutic study. Springfield,

1965.

Jephcott G., Kerry R. Lithium: an anaesthetic risk. — Brit. _tV:. Anaesth., 1974, v. 46. N 5. p. 389-390.

Kalinowsky L. B. Organic (non-drug) therapy of depression. — Canad. Psychiat. Ass. J.. 1959, v. 4, Suppl. 138—145.

Karliner W., Wehrheim H. K, Maintenance convulsive treat­ments. — Am. J. Psychiat., 1965, v. 121, N 11, p. 1113—1115

Kidd K. K., Weissman M. M. Why we do not yet understand the genetics of affective disorders. — In: Depression. Biology, Psychodynamics and treatment/Ed. O. Coll e. a. N. Y.. 1978 p. 107-121.

Kielholz P. Фармакотерапия при депрессивном синдроме. — В кн.: Депрессии. Вопросы клиники, психопатологии, тера­пии. М.; Базель, 1970, с. 117—128.

Kinkelin M. Verlauf und Prognose der manisch-depressive Irrenseins. — Schweiz. Arch. Neurol. Psychiat., 1954, Bd. 73 S. 100-146.

Kraepelin E. Psychiatry. Leipzig, 1904. Bd. II.

(Kraepelin E.) Крепелин Э. Учебник психиатрии. М., 1910.

Kraines S. H. Mental depressions and their treatment. N. Y., 1957

Krakowski A. J. Biphasic drugs in the treatment of depression with anxiety. — Psychosomatics, 1969, v. 10, N 3, p. 7—11

 

(Kretschmer E.) Кречмер Э. Строение тела и характер. М.. 1926

Kuhn R. The treatment of depressive states with G-22355 (imipra-mine hydrochloride). — Am. J. Psychiat., 1958, v. 115, N 5, p. 459-464.

Lehmann H. E. Psychiatric concepts of depression: nomenclature and classification. — Canad. Psychiat. Ass. J., 1959, v 4, suppl. 1 — 12.

 

Lehmann H. E. Classification of depressive states. — Canad. Psy­chiat, Ass. J., 1977a, v. 22, p. 381—390.

 

Lehmann H. E. Depression. Somatic treatment methods, complica­tions, failures. — In: Depression. Clinical, biological and psy­chological perspectives/Ed. G. Usdin. N. Y., 1977, p. 235— 270.

 

Levine M. E. Depression, back pain and disc protrusion. — Dis. nerv. Syst., 1971, v. 32, p. 4—45.

 

(Lowly D.) Лоули Д., Максвелл А. Факторный анализ как ста­тистический метод. М.. 1967.

 

Luchins D. Biogenic amines and affective disorders. — Int. Phar-macopsychiat., 1976, v. 11, p. 135—149.

 

Mendels J., Secunda S. K., Dyson W. L. A controlled study of the antidepressant effects of lithium carbonate. — Arch. Gen. Psychiat., 1972, v. 26, p. 154—157.

 

Mendels J., Weinstein N., Cochrane C. The relationship between depression and anxiety. — Arch. Gen. Psychiat., 1972, v. 27, p. 649—653.

 

Murray J. G., Blackburn I. M. Personality differences in Patients with depressive illness and anxiety neurosis. — Acta psy­chiat. Scand., 1974, v. 50, p. 183—191.

 

Nemeth S. The effect of stress or glucose feeding on hepatic tyrosine aminotransferase activity and liver and plasma tyro-sine levels of intact and adrenalectomized rats. — Horm. metab. Res., 1978, v. 10, p. 144—147.

 

Perris С . A study of bipolar (manic-depressive) and unipolar recurrent depressive psychoses. — Acta psychiat. Scand., 1966, v. 42, Suppl. N 194.

 

Pflug B. Uber den Schlafentzug in der ambulanten Therapie en-dogener Depression. — Nervenarzt 1972, Bd. 43, s. 614—622.

 

Pichot P., Hassan J. Masked depression and depressive equiva­lents problems of diffinitia and diagnosis. In masked de­pression/Ed. P. Kielholz. Basel, 1973.

 

Relationship between plasma levels and therapeutic effect of nortriptyline/Aut. M. Asberg, V. Cronholm, F. Sjoquist, D. Tuck. — Brit. Med. J 1971, v. 3, p. 331—334.

 

Robins E., Guze B. Classification of affective disorders: The pri-mary-sepondary, the endogenous-reactive and the neurotic-psychotic concepts. In recent advanced in the psychology of the depressive illnesses. Washington, 1972.

 

Scapagnini U., Preziosi P. Role of brain noradrenaline in the to­nic regulation of hypothalamic-hypophysal-adrenal axis. — Progr. in Brain Res., 1973, v. 39, p. 171—183.

 

Sargant W. Drugs for depression. — Brit. med. J., 1963, N 5327, p. 401-402.

 

Schildkraut J. J. The catecholamine hypothesis of affective disor­ders. — Am. J. Psychiat, 1965, v. 1, N 122, p. 509—522.

 

Schou M. Lithium: ein Spezificum gegen manisch-depressive Psychose — Arzneimittel-Forsch., 1967, Bd. 2, S. 172—176.

 

Schou M., Amdisen A. Lithium Teratogenicity. — Lancet, 1971, v. 11, N 7709, p. 1132.

Van Praag H. M., Korf J. Endogenous depression with and without disturbences in the 5-HT metabolism: a biochemical classi­fications? — Psychopharmacologia, 1971, v. 19, p. 148—152.

 

Vermes /., Molnar D., Telegdy G. The effect of hypothalamic se­rotonin on compensatory adrenal function. — Acta Physiol. Acad., Sci. Hung., 1972, t. 43, N 1, p. 27-32.

 

Vernikos-Danellis J., Berger P., Barchas J. D. Brain seretonin and pituitary-adrenal function — Progr. in Brain Res., 1973, v. 39, p. 301-310.

 

West E. D., Dally P. J. Effect of iproniazid in depressive syndro­mes. — Brit, med. J., 1959, N 5136, p. 1491-1494.

 

Whybrow P. C, Mendels J. Toward a biology of depression: some suggestions from neurophysiology. — Am. J. Psychiat., 1969, v. 125, N 11, p. 1491-1500.

ОГЛАВЛЕНИЕ

• Введение

• ГЛАВА 1 ЭТИОЛОГИЯ МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНОГО ПСИХОЗА

• ГЛАВА 2 ПАТОГЕНЕЗ ЭНДОГЕННОЙ ДЕПРЕССИИ

• ГЛАВА 3 ПРЕМОРБИДНЫЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ С ЭНДОГЕННОЙ ДЕПРЕССИЕЙ

• ГЛАВА 4 СИМПТОМАТИКА И СИНДРОМОЛОГИЯ ДЕПРЕССИВНЫХ СОСТОЯНИЙ

• ГЛАВА 5 ТЕЧЕНИЕ МАНИАКАЛЬНО ДЕПРЕССИВНОГО ПСИХОЗА

• ГЛАВА 6 ЛЕЧЕНИЕ ДЕПРЕССИИ

• ГЛАВА 7 ДЕПРЕССИВНО-ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИОННЫЙ СИНДРОМ В РАМКАХ МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНОГО ПСИХОЗА

• ГЛАВА 8 ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ. КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ

• ГЛАВА 9 ПРОФИЛАКТИКА ПРИСТУПОВ МАНИЛКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНОГО

• ГЛАВА 10 СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД И КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕПРЕССИВНЫХ И ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИОННЫХ СОСТОЯНИЙ

• СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Депрессия и деперсонализация.

ВВЕДЕНИЕ

В психиатрии депрессией обозначают широкий и нечетко очерченный круг психических расстройств. Как указывают многие исследователи, дополнительные трудности возникают из-за нечеткости и многозначности самого термина «депрессия»: им определяют симптом сниженного настроения, синдромы, в которых сниженное настроение рассматривается как ведущий компонент и заболевание («эндогенная депрессия»), симптоматика которого исчерпывается чисто аффективными синдромами — депрессивными или депрессивными и маниакальными.

Диагностика депрессии как синдрома или заболевания осуществляется на основании ряда психопатологических критериев, главным из которых является депрессивное настроение. При этом предполагают, что в основе каждой из выделенных синдромологических или нозологических единиц лежат однородные патогенетические механизмы. Если бы это предположение удалось подтвердить, то клиническая группировка депрессивных состояний, основанная на анализе психопатологических проявлений, лишилась бы элемента произвольности, поскольку стало бы возможным установить, какие именно симптомы или констелляции симптомов в наибольшей степени коррелируют с определенными патологическими процессами, обусловливающими заболевание. Кроме того, отдельные симптомы или группы симптомов приобрели бы большую прогностическую ценность в отношении выбора и исхода терапии, так как современные методы лечения в психиатрии являются патогенетическими. Однако на настоящем уровне знаний патогенетические механизмы депрессии остаются еще во многом неясными, и клинические критерии пока являются единственным инструментом диагностики.

Учитывая это, в настоящей работе делается попытка связать особенности клиники депрессивных состояний с результатами экспериментальных исследований и терапии, причем различные психотропные препараты рассматриваются и используются не только как лечебные средства, но одновременно и как инструмент исследования, как «фармакологический скальпель».

Поэтому клинические особенности действия различных лекарств сопоставляются с их фармакологическими свойствами, и на основании такого сопоставления делаются попытки исследования структуры депрессивных состояний и их группировки. Так как при таком подходе возникают методические трудности, обусловленные множеством разнообразных параметров и сложностью их взаимоотношений, в работе использовались методы многомерной статистики (факторный анализ). Значительные трудности и разногласия имеются в отношении деперсонализации. Сам термин крайне неудачен («обезличивание»), хотя введший его Дега подчеркивал, что деперсонализация это не потеря чувства «Я» (иногда встречающаяся у больных шизофренией), а ощущение потери своего «Я». Это ощущение потери «Я» является одним из многих и не самым частым проявлением деперсонализации. Сам термин употребляется для обозначения симптома, синдрома, а некоторые авторы предлагают ввести понятно «деперсонализационная болезнь». Чаще врачи относятся к деперсонализации как к второстепенному симптому, не учитывая его сильного влияния на течение психозов и их курабельность. Поэтому в работе применялись те же методы для исследования деперсонализации, которые использовались для изучения депрессии.

 

ГЛАВА 1

1234Следующая ⇒

Поделиться: