|
Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
|
|
Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Факторы генетического риска ⇐ ПредыдущаяСтр 8 из 8
По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) (1994), у 2,5% всех новорожденных встречаются различные пороки развития. Решающая роль в комплексе мероприятий по профилактике и предупреждению наследственных и врожденных болезней принадлежит пренатальной диагностике (ПД), позволяющей предотвратить рождение детей с тяжелыми, некорригируемыми пороками развития, с социально значимыми «смертельными» моногенными и хромосомными болезнями и тем самым уменьшить генетический груз популяции. Основу деления беременности по триместрам ее развития составляют: • особенности этапов роста плода и плаценты; • изменения в организме женщины в связи с прогрессированием беременности; • различный риск воздействия неблагоприятных факторов на плод и возможность его повреждения; • допустимость пределов лекарственной терапии и устранения возникших осложнений и другие факторы. Выделяют три триместра беременности. I триместр — от момента оплодотворения яйцеклетки и образования зиготы до 12-недельного срока. Называется этот триместр — период бластогенеза , органогенеза и плацентации. Он включает также начало раннего фетального периода. II триместр — 13—27 нед — период системогенеза, когда наряду с ростом плода формируются основные системы (нейроэндокринная, иммунная, развитие ЦНС), определяющие возможность жизнеобеспечения плода вне организма матери в случае преждевременного рождения (с 22 нед гестации при минимальной массе плода 500 г). С этого срока начинается перинатальный этап развития беременности. II триместр включает часть раннего фетального периода — 13— 21 нед —и весь среднефетальный период —22— 27 нед гестации. III триместр — 28—40 нед — плодный период (поздний фетальный), который характеризуется окончательным внутриутробным ростом и созреванием органов и систем плода; подготовкой организмов матери и плода к акту родов. С окончанием внутриутробного развития плод способен к внутриутробному существованию. Его дыхательная система готова к легочному дыханию, пищеварительные органы способны усваивать молоко матери. Органы и системы адаптированы к внешним воздействиям (более низкой температуре по сравнению с внутриматочной; другому, атмосферному давлению). Сердечно-сосудистая система новорожденного функционирует замкнуто, снабжая все органы и ткани необходимыми питательными веществами и кислородом. Органы мочевыделительной системы обеспечивают необходимое очищение организма от продуктов жизнедеятельности. И все эти функции обеспечения жизнедеятельности новорожденного подготавливаются в III триместре беременности. В течение беременности выделяют «критические» периоды развития — это сроки гестации, когда имеет место повышенная чувствительность зародыша, эмбриона, плода к действию повреждающих факторов (в том числе медикаментозных). К критическим периодам относятся: • имплантация и бластогенез; • плацентация; • органогенез (3—8 нед развития); • повышение проницаемости плаценты (32— 36 нед), когда возникает диссоциация между прекращением прироста массы плаценты и началом инволюционных процессов, интенсивным увеличением массы плода к концу внутриутробного развития. Самый сложный период беременности приходится на I триместр ее развития, где по типу калейдоскопических картинок еженедельно, ежедневно и ежечасно происходит смена событий. Далее, когда органы сформированы, ткани и клетки дифференцированы, иммунная система матери находится в стадии супрессии, скорость роста плода и плаценты несколько замедляется, но тем не менее не останавливается. Рост плода требует от матери все большей адаптации. И если у женщины имеют место какие-то заболевания, в том числе скрыто протекающие, возникают осложнения беременности, которые носят в основном дезадаптационный характер. Продолжительность беременности (срок гестации) исчисляют от 1-го дня последней менструации. Приблизительно через 2 нед после этого происходит овуляция и оплодотворение. С момента оплодотворения до 10-й недели гестации (8-я неделя после оплодотворения) продукт зачатия называют эмбрионом, а после 10-й недели и до рождения — плодом. Оплодотворение зрелой яйцеклетки единственным сперматозоидом (22Х или 22Y) происходит в маточной трубе в ближайшие несколько часов после овуляции. Пол зародыша определяется набором хромосом сперматозоида. Оплодотворение инициирует завершение мейоза вторичным овоцитом. Женский и мужской пронуклеусы с гаплоидным (одинарным) набором хромосом сливаются и формируют зиготу, содержащую диплоидный набор хромосом (46 XX или 46 XY). Хромосомы человека состоят из ДНК (дезоксирибонуклеиновых кислот), РНК (рибонуклеиновых кислот) и белков. К концам каждой спирали ДНК прикреплены теломеры. Теломеры защищают концы хромосом в процессе репликации ДНК и в конечном итоге определяют срок жизни человека. Все гаметы (половые клетки) содержат 22 аутосомы и 1 половую хромосому. В женских половых клетках содержится только половая хромосома X, т. е. набор 22+Х. В мужских половых клетках в равных количествах содержатся хромосома X либо хромосома Y (22+Х и 22+Y). При оплодотворении яйцеклетки сперматозоидом с набором хромосом 22+Х образуется гамета, которая впоследствии развивается в организм генетически женского пола. При оплодотворении яйцеклетки сперматозоидом типа 22+Y образуется зигота, развивающаяся в организм генетически мужского пола. Таким образом, хромосома Y является детерминантой генетически мужского пола. Хромосома Y содержит специфические гены, которые располагаются в области SRY (находится на коротком плече Y-хромосомы). I триместр беременности в свою очередь подразделяется на следующие периоды: • имплантация и бластогенез (первые 2 нед развития); • эмбриогенез и плацентация (3—8 нед гестации); • ранний фетальный, период ранней плаценты (9—12 нед беременности). Органогенез — это самый опасный период развития. Его спокойное естественное течение без воздействия повреждающих факторов обеспечивается синхронностью развития плаценты и плода. Нарушение интегрированной системы мать — плацента — органы плода может провести к тяжелым порокам развития, несовместимым или (что хуже!) совместимым с жизнью плода. Ребенок может родиться с тяжелыми внешними и внутренними пороками развития и умереть либо сразу, либо через длительное время. Таким образом, период беременности с 3-й по 8-ю неделю является наиболее значимым и ответственным. Основные события: • эмбриогенез и построение структуры ранней плаценты; • структурная организация всех органов с включением их функциональной активности; • формирование фенотипа в соответствии с генотипом плода. Таким образом, основными этапами раннего плодного периода в I триместре беременности являются: • образование первых органов защиты от инфекции (вилочковая железа, продуцирующая Т- и В-лимфоциты, очаги плодного кроветворения в печени, почках); • формирование внутренних половых органов в соответствии с генетическим набором хромосом и гормональным воздействием половых гонад; • формирование неба; • разделение мочеполовой диафрагмы; • дифференцировка внутренних и наружных половых органов; • гистогенез высших отделов головного мозга (закладка ядер гипоталамуса и гипофиза), но еще без объединенного их взаимодействия; • в I триместре беременности образуется функциональная система мать — плацента — плод. Фетоплацентарная система — это структурно-функциональное и биологическое единство, обусловливающее дальнейшее развитие беременности, рост плода и определяющее основы здоровья. Это единство уходит корнями в пренатальное развитие человека. В раннем фетальном периоде начинается интенсивный синтез плодных простагландинов (Е2), благодаря которым снижается артериальное давление на 8—12 мм рт. ст. в общей системе гемодинамики матери. С этого срока беременности плод с каждой неделей своего развития оказывает все большее влияние на организм матери. Основные функции плаценты в I триместре Плацента полностью обеспечивает возрастающие потребности развивающегося плода. Ее функции усложняются. В первую очередь через плаценту осуществляется питание плода. Переход питательных веществ из крови матери в кровь плода через барьер хориальных ворсин происходит не только на основе физических законов диффузии. Имеет место процесс активного отбора, который можно сравнить с функцией всасывающего эпителия кишечника. Резорбированные из материнской крови вещества расщепляются под действием ферментов плацентарной ткани, а затем преобразуются в свободные аминокислоты и поглощаются плодом. Дыхательная функция плаценты осуществляется путем обмена газов между кровью матери и кровью плода. Кислород из материнской крови, циркулирующей в межворсинчатых пространствах, диффундирует через эпителий и строму хориальных ворсин в стенку капилляров пупочных сосудов и далее поступает в кровь плода. Кровь плода, поступающая по пуповинным артериям в капиллярную сеть ворсин, подобным образом отдает углекислый газ в материнскую кровь. Плацента исполняет роль органа выделения. Все выделенные продукты плодного метаболизма и продукты жизнедеятельности (благодаря кровообращению плода) переходят в плаценте в кровоток матери, а затем выделяются через мочевыделительную систему. Таким образом, при беременности возрастает нагрузка на функцию почек матери. К концу I триместра беременности возрастает защитная функция плаценты. Благодаря транспортной функции плаценты от матери к плоду переходят IgG, а от плода к матери — АФП — белок с мощной иммуносупрессивной активностью, а также глюкокортикостероиды, синтезируемые надпочечниками плода, клетками трофобласта, лейкоцитами и эритроцитами плода. Плацента предохраняет эмбрион (плод) от вредных воздействий со стороны организма матери. Это сорбция анти-HLA-антител, направленных к отцовскому HLA-гаплотипу. Плацента продуцирует гормоны с иммуносупрессивной активностью, а также ИЛ, цитокины, ПГЕ2, ХГ, ТБГ. ПГЕ2 продуцируется с первых дней беременности и оказывает огромное влияние на становление супрессорного механизма, подавляя активность рецепторов к ИЛ-2 на лимфоцитах. Хорионический гонадотропин оказывает локальную иммуносупрессию, формируя толерантность к зиготе сразу же после ее оплодотворения. Происходит перестройка клеточного звена иммунной системы: увеличивается продукция Т-супрессоров, уменьшается иммунорегуляторный индекс. Это проявляется уже вI триместре беременности и сохраняется до последних ее недель. Супрессивный механизм направлен только против отцовского HLA-гаплотипа. Интересно подчеркнуть, что максимальному снижению числа Т-хелперов предшествует пик концентрации ХГ в крови матери. Таким образом, к иммуносупрессивным факторам при беременности относятся: • отсутствие на трофобласте классических антигенов системы HLA; • наличие на трофобласте антигенов HLA локуса G; • адсорбирующая роль плаценты анти-HLA-антител; • локальная супрессия плацентарного ложа за счет синтеза гормонов и белков беременности (ХГ, ПЛ, ТБГ, прогестерониндуцирующий фактор), предупреждающая отторжение плода как аллотрансплантата. Хорионический гонадотропин является первым гормоном, который синтезируется клетками трофобласта зародыша. Его появление в крови сигнализирует о произошедшей имплантации. На ранних сроках беременности содержание этого гормона удваивается каждые 2—3 дня, так как синтез ХГ связан с общей массой цитотрофобласта. На самых ранних сроках беременности ХГ предотвращает регрессию желтого тела в яичнике в связи с тем, что занимает рецепторы лютеоцитов. К концу периода эмбриогенеза (8 нед гестации) стимулирует гонады плода к синтезу гормонов. Хорионический гонадотропин является гормоном белковой природы, обладает биологической активностью гонадотропных (ЛГ, ФСГ) и тиреотропных гормонов (ТТГ). Все эти свойства ХГ необходимы для становления, развития и функционирования у плода половой системы, включая ее высшие отделы регуляции: гипоталамус — гипофиз — надпочечники — щитовидная железа. ХГ обладает очень важным свойством подавления активности иммунной системы материнского организма. Он индуцирует выброс супрессоров лимфоцитов (Тс), предотвращая отторжение плода. Секреция ХГ регулируется как бы по двухклеточной модели, имитируя взаимосвязь между гипоталамусом и гипофизом. Цитотрофобласт стимулирует гонадолиберин, который в свою очередь стимулирует синтез ХГ синцитиотрофобластом. После 8-й недели плацента становится главным источником синтеза прогестерона. А роль ХГ переключается на синтез прогестерона синцитиотрофобластом. ХГ регулирует продукцию стероидов: под его влиянием фетальная зона коркового вещества надпочечников продуцирует ДГЭА-сульфат, а в яичках плода мужского пола — тестостерон. ХГ участвует в структурно-функциональном построении гонад и надпочечников плода, а также его присутствие обнаружено в почках, вилочковой железе. Подавляет функцию лимфоцитов, т. е. является основным иммунодепрессантом во время беременности. Обладает тиреоидстимулирующим действием на щитовидную железу материнского и плодного организмов. Нормальные показатели содержания ХГ в крови беременной: 1. Уровень ХГ определяется в крови и моче беременной женщины с 10—12-го дня после оплодотворения, удваиваясь каждые 2—3 дня, достигая пика на 70—80-й день. Затем количество гормона значительно снижается (до 10 000— 20 000 ЕД) и сохраняется на одинаковом уровне до окончания беременности. 2. Второй (небольшой) пик (30 000-35 000 ЕД) имеет место в 34 нед гестации. 3. При многоплодной беременности содержание ХГ повышено. Отклонения: 1. Низкое содержание ХГ на ранних сроках беременности (до 6 нед) свидетельствует о недостаточности развития ворсин трофобласта (точнее, о снижении количества синцитиотрофобластных клеток), что можетпрогнозировать самопроизвольный выкидыш или указывать на эктопическую (внематочную) беременность. 2. Высокое содержание ХГ может быть признаком многоплодной беременности или патологической пролиферации клеток, происходящих из трофобласта (пузырный занос, хориокарцинома). Определение ХГ используют для контроля эффективности лечения при трофобластической неоплазии. Прогестерон. В первые 6 нед гестации источником прогестерона в количестве, необходимом для релаксации матки, является желтое тело яичника. Стимулирует продукцию прогестерона — ХГ. С 6-й по 8-ю неделю развития весь синтез прогестерона переходит к плацентарным структурам. Образование прогестерона клетками синцитиотрофобласта зависит от содержания в крови липопротеидов низкой плотности (холестерина). Прогестерон снижает возбудимость миометрия, подавляет его сократительную активность и тем самым противодействует угрозе преждевременного прерывания беременности. В течение развития беременности продукция прогестерона возрастает в соответствии с увеличением массы плаценты вплоть до конца IIтриместра. В I триместре в 8 нед обнаружено кратковременное снижение содержания прогестерона в крови, которое совпадает с переходом синтеза этого гормона целиком к плаценте. В конце беременности продукция прогестерона составляет 250 мг в сутки, что в 30—40 раз больше его исходного уровня (первые 6 нед). Прогестерон необходим плоду как предшественник образования кортикостероидов в надпочечниках и как предшественник образования тестостерона. В надпочечниках плода происходит гидроксилирование прогестерона, синтез кортизола и кортикостерона, а также образование слабого андрогена — андростендиола, а из него — тестостерона. Курение женщины во время беременности нарушает эти процессы, что может отразиться на развитии нейроэндокринной системы плода. Однако только через 10—20 лет проявляются отклонения, заложенные во внутриутробном периоде. У девочек в пубертатном возрасте могут развиваться ожирение, гиперплазия и гиперфункция коры надпочечников, гипофункция яичников, диэнцефальный синдром. При угрозе прерывания беременности в I триместре используют препараты прогестерона (дюфастон, утрожестан) для снижения тонуса, подавления сократительной активности и улучшения кровоснабжения матки. Следует принять во внимание, что прогестерон синтезируется из холестерина, поэтому в питании беременной женщины в I триместре должны присутствовать продукты, содержащие холестерин (сливочное масло, сливки, икра, яичный желток, печень). Эстрогены (эстрон — Э1, эстрадиол — Э2, эстриол — Э3) способствуют росту и растяжению матки, процессам гипертрофии миометрия, гиперплазии гладкомышечных клеток и повышению миометрального кровотока. Эстрогены необходимы для формирования половой системы плода женского пола (образование, рост, развитие шейки и тела матки, маточных труб, наружных половых органов). Во время беременности организм женщины максимально насыщен эстрогенами. В отсутствие действующей половой гонады у плода мужского пола, несмотря на набор хромосом XY, наружные половые органы стандартно развиваются по женскому типу. Основным источником эстрогенов во время беременности является плацента. По мере увеличения срока гестации продукция и содержание эстрогенов в крови прогрессивно возрастают. В основном (на 90%) это фракция Э3. Предшественником эстрогенов является холестерин. В синтезе эстриола участвует не только плацента, но и плод. Плод синтезирует ферменты, которые отсутствуют в плаценте. Это ферменты превращения холестерина в прегналон, 16-гидро-ксилаза, сульфокиназа. Плацента в свою очередь имеет ферменты, которые отсутствуют у плода: сульфатаза, 3β-гидроксистероиддегидрогеназа. Прегненолона сульфат превращается надпочечниками плода в ДГЭА, который в печени плода трансформируется в 16а-гидроксиэпиандростен-диол. В плаценте этот предшественник превращается в эстриол (сульфатаза отщепляет сульфатный радикал, а активация ароматазы превращает кольцо А в фенольную структуру). Эстриол в основном поступает в кровоток беременной, часть его остается в крови плода. Таким образом, Э3является совместным продуктом взаимодействия плода и плаценты. Значительное количество Э3 синтезируется в начале II триместра, и его уровень продолжает повышаться вплоть до родов. К концу беременности содержание Э3 в моче достигает 25—30 мг/сут. Причинами низкой концентрации Э3 являются: • анэнцефалия плода; • прием беременной кортикостероидов; • врожденная гипоплазия надпочечников плода; • недостаточность плацентарной сульфатазы; • патология почек у беременной; • гипертоническая болезнь у беременной; • тяжелый гестоз, преэклампсия и эклампсия; • внутриутробная задержка развития плода; • внутриутробная гипоксия плода. Большое количество Э3 синтезируется при многоплодной беременности и при Rh-изоиммунизации. Эстриол — показатель нормальной жизнедеятельности фетоплацентарной системы (плода и плаценты). Если уровень Э3 падает ниже нормальных значений или недостаточно увеличивается во время беременности, необходимо провести дополнительное исследование состояния плода (УЗИ, контроль ЧСС плода и, возможно, амниоцентез), чтобы исключить пороки развития плода или де-компенсированную плацентарную недостаточность. Необходимо принимать во внимание, что лечение угрозы выкидыша кортикостероидами может привести к нарушению развития коркового вещества надпочечников у плода (гипоплазия), что отражается в снижении содержания Э3 в крови и моче. Плацентарный лактоген экспрессируется только в клетках синцитиотрофобласта плаценты, гормон принадлежит геному плода. Как и ХГ, плацентарный лактоген (ПЛ) белковой природы. Имеет биологическое сходство с гормоном роста гипофиза. Образуется на 3-й неделе развития и определяется в крови женщины с 6-не-дельного срока беременности. Его количество прогрессивно возрастает по мере развития беременности и увеличения массы плаценты. По биологическому действию сходен с гормоном роста гипофиза. Стимулирует эпифизарный рост большеберцовой кости плода, активирует синтез инсулина у матери. Гормон регулирует метаболические процессы материнского организма для обеспечения растущего плода (воздействует на углеводный и липидный обмен матери). В ранние сроки беременности ПЛ обеспечивает энергией развивающиеся клетки, способствует накоплению жировой ткани, создавая необходимый энергетический резерв. В крови матери ПЛ увеличивает содержание жирных кислот, инсулина, глюкозы, способствует ее утилизации. Содержание ПЛ в крови отражает функцию фетоплацентарной системы. Снижение содержания гормона имеет место при: • фетоплацентарной недостаточности; • ЗВУР плода; • хронической гипоксии плода; • угрозе преждевременных родов. Низкое содержание ПЛ перед родами указывает на риск интранатальной смерти плода (низкое энергетическое обеспечение). В I триместре беременности во всех клетках трофобласта плаценты (за исключением клеток Лангханса, осуществляющих регенеративную функцию), одновременно происходит синтез как ХГ, так и ПЛ. Но во II иIII триместрах беременности выработка ХГ сохраняется только в синцитиальном трофобласте ворсин хориона. Остальные виды клеток трофобласта синтезируют ПЛ. Плацента синтезирует хорионический тиреотропин, сходный по своему действию с тиреотропным гормоном гипофиза. Основное его назначение — иммуносупрессивное воздействие на организм матери. Установлено также иммуностимулирующее действие ХГ на развитие щитовидной железы плода и секрецию ТТГ. Однако содержание ТТГ в I триместре беременности низкое, что свидетельствует о низкойфункциональной активности щитовидной железы плода в эти сроки развития. Таким образом, плацента продуцирует группу гормонов, сходных по действию с гипофизарными, гипоталамическими, яичниковыми гормонами, а также гормонами надпочечников и щитовидной железы. Тем самым плацента обеспечивает определенную автономность развития плода. В процессе эволюции в плаценте сформировалась регуляторная система, интегрирующая материнский и плодовый организмы. Гормонам отводится важная роль в организации и созревании головного мозга плода, его полового диморфизма. Но это происходит во II триместре беременности.
Факторы, повреждающие плод Известно, что обмен информации между матерью и плодом осуществляется гуморальными факторами и антигенами. Антигенная стимуляция со стороны материнского организма способствует развитию соответствующих органов у плода, поэтому при наличии органического заболевания у матери возможно нарушение развития одноименного органа у плода. При заболеваниях (пороках) сердца у матери отмечено повышение частоты врожденных пороков сердца у новорожденных. Один и тот же повреждающий фактор, но действующий в разные сроки беременности, вызывает различные пороки и аномалии развития плода. Разные повреждающие воздействия, но действующие в одно и то же время, вызывают однотипные поражения. После 12 нед гестации воздействие различных неблагоприятных факторов вызывает чаще всего не крупные пороки и аномалии развития, а функциональную несостоятельность органов и систем, которая может проявиться после рождения и в отдаленные периоды жизни. Весь I триместр опасен, так как происходит становление связей между матерью, плацентой и плодом. Связи еще непрочные. До настоящего времени мы не знаем, под влиянием каких экзо- и эндогенных воздействий происходит прекращение развития беременности или формирование пороков развития плода. Факторы, повреждающие плод, следующие: • талидамид; • андрогены (производные 19-норстероидов); • тетрациклины; • амитриптилин; • диэтилстильбэстрол; • кофеин; • индометацин; • УФО (усиливает мутагенный эффект); • аспирин (вызывает дефекты лица, задержку физического развития); • ретинол (витамин А); • дисфункциональные расстройства: — недостаточность йода, — недостаточность питания, — сахарный диабет, • патология окружающей среды; • вредные привычки; • инфекция. Итак, в I триместре беременности происходит интенсивная дифференцировка тканей, формирование органов и внешнего облика плода. В этом периоде особенно опасно влияние физических, химических (фармпрепараты, ксенобиотики), биологических (вирусы) факторов. Имеет место высокий риск генных и хромосомных мутаций, формирование врожденных пороков органов. В процессе развития зародыша, эмбриона, плода его органы и системы подвергаются структурно-функциональной перестройке, замене молодых (эмбриональных) на более зрелые тканевые элементы, белки, ферменты. Генетическая программа обеспечивает внутриутробный цикл индивидуального развития, сохраняет последовательность переключения и депрессии генов, контролирующих смену периодов развития плода. Гены переключения контролируют чередование фаз дифференцировки и пролиферации клеток развивающегося организма, при этом соотношение процессов апоптоза и пролиферации позволяет сохранить запрограммированное число клеток в органах. Вмешательства «извне» могут изменить соотношение этих процессов, вызвать гипоплазию или гиперплазию тканей. При этом в процессе внутриутробного развития возникают периоды преобладающего влияния внешнесредовых факторов над генетической программой (критические периоды развития плода) и тогда для отдельных клеток, органов, систем нарушается заданная траектория развития. Термин «критические периоды развития» введен П. Г. Светловым (1961) для характеристики тех фаз внутриутробной жизни, когда эмбрион и плод особенно чувствительны к повреждающим экзогенным воздействиям и формированию врожденных пороков развития. Задержка процессов переключения генов, связанная с воздействием вредных факторов среды, может привести к гетерохронии развития отдельных органов или физиологических систем. Проявлением такого эффекта служит гетерохронная дисплазия (отставание дифференцировки тканевых структур от хронологического возрастного развития). В постнатальном и более старшем возрасте сохраняются клетки эмбрионального типа (гетерохронная дисплазия мозга, почек, яичников, матки). Обследование беременных женщин в I триместре I триместр беременности является решающим в прогнозировании ее исхода для матери и плода, поэтому необходимо углубленное обследование состояния здоровья женщины и выявление факторов пренатального риска. Первый осмотр производят в 8—14 нед беременности. Далее график обязательных осмотров включает сроки гестации: 20—24 нед, 36—38 нед, 40—41 нед. Основные задачи обследования в I триместре следующие: ▲ Установление наличия беременности, определение ее срока, дату предполагаемых родов. При необходимости вопрос о сроке беременности решают с учетом данных УЗИ. ▲ Обследование состояния здоровья беременной женщины для выявления факторов риска развития осложнений матери и плода. После первого осмотра врачом акушером-гинекологом беременную направляют на обследование к терапевту, который осматривает ее в процессе беременности дважды (в ранние сроки и в 30 нед беременности). Беременную также консультируют другие специалисты (стоматолог, окулист, оториноларинголог и по показаниям — другие специалисты). ▲ Решение вопроса о возможности сохранения или рекомендации прерывания беременности, если она угрожает жизни или представляет опасность рождения больного неполноценного ребенка. ▲ Составление индивидуального плана обследования и проведения алгоритма пренатального мониторинга. ▲ Рекомендации по рациональному питанию, соблюдению режима труда и отдыха, психологической подготовке к материнству. ▲ Профилактика и лечение осложнений во время беременности. При первом общении врача с беременной женщиной необходимо следующее: 1. Выявить: ▲ Особенности анамнеза (семейного, гинекологического, акушерского). При ознакомлении с семейным анамнезом следует выделить наличие у родственников сахарного диабета, гипертонической болезни, туберкулеза, психических, онкологических заболеваний, многоплодной беременности, наличие в семье детей с врожденными и наследственными заболеваниями. Акушерско-гинекологический анамнез включает сведения об особенностях менструального цикла, количестве беременностей, интервалах между ними, исходах родов, массе новорожденных, развитии и здоровье детей. Необходимы также данные об абортах и их осложнениях, перенесенных операциях, гинекологических заболеваниях, бесплодии. Важно выявить, не было ли лапароскопических операций, в том числе удаления миоматозных узлов. ▲ Перенесенные и сопутствующие заболевания, принимаемые лекарственные препараты, наличие аллергии. Необходимо получить сведения о таких перенесенных заболеваниях, как краснуха, токсоплазмоз, генитальный герпес, цитомегаловирусная инфекция, хронический тонзиллит, болезни почек, легких, печени, сердечно-сосудистой, эндокринной систем, онкологической патологии, повышенной кровоточивости, операциях, переливании крови, аллергических реакциях. ▲ Характер работы, образ жизни, вредные привычки, профессиональные вредности. 2. Провести общеклиническое и специальное (гинекологическое и акушерское) обследование. При первом осмотре беременной оценивают рост, характер телосложения, массу тела, размеры таза. Измеряют артериальное давление на обеих руках, исследуют состояние сердца, органов дыхания, щитовидной и молочных желез, печени, органов брюшной полости. Обязательным является влагалищное исследование (осмотр шейки матки и влагалища при помощи зеркал, величина матки, ее консистенция, тонус, область придатков). В 10 нед беременности необходимо зафиксировать артериальное давление. При нормальном развитии беременности оно должно быть в пределах 120/80—115/70 мм рт. ст. Наличие гипертензии в этот срок является основанием для углубленного обследования на предмет почечной патологии или наличия гипертонической болезни, а также о возможности сниженной продукции ПГЕ2 (первичная плацентарная недостаточность). Важно в этот срок выявить пик секреции ХГ, подтверждающий функцию трофобласта. 3. Исследовать: анализы крови с определением группы, резус-принадлежности, коагулограммы, гематокритного числа, уровня ацетона, кетоновых тел (по показаниям); а также анализы крови на ВИЧ,RW, Hbs, HCV. Общий анализ мочи позволяет ориентировочно судить о состоянии почек.
4. Провести исследование на наиболее частые инфекции, которые являются ведущими в формировании осложнений беременности и возникновении врожденных пороков развития. Это группа TORCH-инфекций (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус, герпес и др.). Если антитела к вирусу краснухи, ЦМВ, токсоплазмам не обнаружены, пациентку относят к группе риска по первичному инфицированию во время беременности, что особенно опасно для плода. С учетом полученных данных могут возникнуть основания для обследования на диабет, туберкулез, сифилис и т. д. Необходимо провести бактериологическое и вирусологическое исследования влагалищного содержимого. Нужно исследовать не просветную, а пристеночную флору (соскоб слизистой оболочки). Следует провести скрининговое ультразвуковое сканирование для уточнения срока беременности, оценки размеров плодного яйца, эмбриона, плода, определения количества эмбрионов, а также длины шейки матки и размеров внутреннего зева при подозрении на угрозу выкидыша. Первичные лабораторные исследования: 1. Клинический анализ крови. 2. Общий анализ мочи. 3. Коагулограмма, антитела к ХГ, антитела к волчаночному антигену. 4. Определение содержания глюкозы в крови. 5. Группа крови, Rh-фактор, определение антирезусных антител. 6. Серодиагностика сифилиса, ВИЧ-инфекции, гепатита. 7. Определение титра антител к вирусу краснухи, токсоплазмозам. 8. Определение уровня 17-КС (по показаниям). 9. Обследование на урогенитальную инфекцию. Определение гемоглобина и гематокритного числа. По определению ВОЗ, анемией беременных считается уменьшение уровня гемоглобина ниже 100 г/л, гематокритного числа —ниже 30%. В таких случаях необходимо обследование беременной для установления причины заболевания. Исследование средней порции мочи на наличие белка, глюкозы, бактерий, лейкоцитов. Если у беременной имеется заболевание почек, необходимо определить прогноз беременности для матери и плода, предотвратить возникновение возможных осложнений при развитии беременности, назначить соответствующую терапию и при необходимости госпитализировать в специализированный стационар. Коагулограмма и определение антител. Группой риска по наличию аутоантител к фосфолипидам является следующая категория женщин, в анамнезе которых имеется: • привычное невынашивание беременности неясного генеза; • внутриутробная смерть плода во II и III триместрах беременности; • артериальные и венозные тромбозы, цереброваскулярные заболевания; • тромбоцитопения неясного генеза; • ложноположительные реакции на сифилис; • ранний токсикоз, гестоз; • задержка внутриутробного развития плода; • аутоиммунные заболевания. При наличии антифосфолипидных антител в I триместре беременности определяется гиперфункция тромбоцитов. Увеличивается степень гиперкоагуляции плазменного звена гемостаза. В результате гиперфункции тромбоцитов и гиперкоагуляции плазменного звена гемостаза возникают тромбозы и инфаркты в плаценте, определяются маркеры активации внутрисосудистого свертывания — ПДФ и растворимые комплексы мономеров фибрина. Все эти нарушения могут привести к тромбозу сосудов плаценты и смерти плода. Необходимо подчеркнуть особое значение раннего начала терапии пациенток с АФС из-за повреждающего воздействия волчаночных антигенов на сосуды плацентарной площадки. Обнаруженные нарушения системы гемостаза являются показанием для применения антиагрегантов и антикоагулянтов на фоне глюкокортикостероидной терапии. Для купирования гемостазиологических нарушений назначают с 9—10 нед беременности и позже: • преднизолон или метипред 2,5—5 мг/сут; • курантил 75,0 мг/сут за час до еды; • трентал 300,0 мг/сут; • фраксипарин по 0,3 мл 2 раза подкожно или малые дозы гепарина от 10 000 до 30 000 ЕД/сут (длительность гепаринотерапии определяется степенью выраженности гемостазиологических нарушений). Данная схема лечения является оптимальной для сроков гестации до 20 нед и может быть использована многократно до родоразрешения. Контроль системы гемостаза проводят 1 раз в 2 нед. При аутосенсибилизации к ХГ или белкам беременности, ассоциированным с ХГ, нарушения гемостаза в Iтриместре также выражены, что является показанием к гепаринотерапии. Определение содержания глюкозы в крови. Всем беременным проводят сканирующее исследование с целью выявления диабета путем определения концентрации глюкозы натощак и спустя 1 ч после приема 50 г глюкозы. При уровне глюкозы в крови натощак выше 5,00 ммоль/л, через час после приема 50 г глюкозы — более 7,77 ммоль/л, а также при наличии факторов риска (глюкозурия, отягощенный в отношении диабета семейный анамнез) требуется проведение теста на толерантность к глюкозе. Определение группы крови, Rh -фактора и антирезусных антител. Всем беременным следует проводить исследование крови с тем, чтобы своевременно выявить Rh-изоиммунизацию, которая является особенно часто причиной наиболее тяжелых форм гемолитической болезни плода. Серьезные осложнения могут вызвать и другие изоантитела. Серодиагностика сифилиса, ВИЧ-инфекции, гепатита. Серопозитивным женщинам можно рекомендовать прерывание беременности. Риск вертикальной передачи инфекции составляет не менее 24%. Плод заражается сифилисом во II триместре. Результаты скрининга на гепатит В могут указывать на то, что новорожденному необходимо сразу после рождения ввести иммуноглобулин и вакцину против гепатита В. Риск передачи инфекции на ранней стадии беременности достаточно низкий. Определение антител к вирусу краснухи и токсоплазмозам. Положительные результаты серологического исследования на краснуху, обусловленные первичным заражением на протяжении I триместра беременности, указывают на высокую степень риска врожденных аномалий, поэтому целесообразно рекомендовать прерывание беременности. Скрининг на краснуху представляется целесообразным, так как при отрицательных тестах можно предупредить пациентку о том, что контакт с зараженным человеком опасен для ее младенца, и предложить активную иммунизацию после родов. Если у беременной женщины установлен диагноз острого токсоплазмоза, может возникнуть вопрос о прекращении беременности по медицинским показаниям. Следует отметить, что большинство таких женщин рожают инфицированного ребенка. Определение уровня 17-КС в суточной моче, уровня ГДЭА для определения источника гиперандрогении.17-КС определяют каждые 2—3 нед для корректировки дозы дексаметазона. Контроль за течением беременности женщин с гиперандрогенией должен проводиться с учетом критических периодов беременности, характерных для данной патологии: 13 нед (выброс тестостерона яичниками плода мужского пола), 20—24 нед (начало гормональной продукции коркового вещества надпочечников), 28 нед (выброс АКТГ гипофизом плода). Помимо дексаметазона, при угрозе прерывания беременности в I триместре целесообразно использовать ХГ по 1500 ЕД внутримышечно 1 раз в неделю. При сочетанной и яичниковой гиперандрогении, выраженной гиперэстрогении целесообразно назначение препаратов натурального (но не синтетического) гестагена. При надпочечниковой гиперандрогении назначение гестагенов не оправдано, так как в большинстве наблюдений отмечается повышенное содержание прогестерона. Обследование на урогенитальную инфекцию. Учитывая широкую распространенность урогенитальной инфекции среди населения в плане прегравидарной подготовки и во время беременности необходимо проведение лабораторного обследования на наличие инфекции, передаваемой половым путем: • исследование соскобов из шеечного канала и мочеиспускательного канала методом ПЦР на наличие бактерий рода Chlamydia , Mycoplasma , Ureaplasma , вирусов семейства Herpesviridae — BUT и ЦМВ; • определение в сыворотке крови методом ИФА антител класса М и G к C . Trachomatis , M . Hominis , ВПГ-1, ВПГ-2, ЦМВ; • микроскопическое исследование вагинального, цервикального и уретрального отделяемого. Беременных с урогенитальной инфекцией следует выделять в группу повышенного риска по возможности рождения ребенка с внутриутробной инфекцией, морфофункциональной незрелостью и гипотрофией. Эхографическое сканирование. Эхография является наиболее важным инструментом обследования беременной женщины и может использоваться по клиническим показаниям в любые сроки беременности. В ранние сроки беременности УЗИ проводится для: • подтверждения наличия беременности; • уточнения срока беременности; • уточнения расположения плодного яйца; • выявления многоплодной беременности; • исключения пузырного заноса; • исключения образований в малом тазе или гормонально-активных опухолей яичников; • диагностики миомы матки или образований яичников, которые могли бы препятствовать нормальному течению родов. С помощью УЗИ можно выявить: • гипоплазию зародыша;• неиммунную водянку;• кистозную гигрому шеи;• анэнцефалию;• spina bifida;• цефалоцеле;• кисты сосудистых сплетений боковых желудочков мозга;• расщепление твердого неба;• полидактилию;• диафрагмальную грыжу;• крестцово-копчиковые тератомы;• агенезию почек;• поликистоз почек;• сросшихся близнецов. Ультразвуковой диагностике доступны: • большая часть пороков конечностей;• гидронефроз;• поликистоз почек;• гастрошизис (расщепление передней брюшной стенки плода);• расщелины лица;• пороки нервной системы. Общепринятые показания к медико-генетическому консультированию и углубленному пренатальному обследованию: 1. Поздний возраст родителей (матери 35 лет и более). 2. Наличие в анамнезе ребенка с внутриутробными пороками развития. 3. Наследственные заболевания в семье. 4. Кровнородственный брак. 5. Профессиональные вредности (химическое производство, радиационное облучение и УФО). 6. Вредные привычки (алкоголь, наркотики). 7. Прием тератогенных препаратов (антидепрессанты, тетрациклин, кодеин, антитиреоидные препараты и др.). 8. Острые вирусные заболевания во время беременности. 9. Угроза прерывания беременности с ранних сроков. 10. Самопроизвольные выкидыши в анамнезе. Инвазивная диагностика. Показания к инвазивным методам пренатальной диагностики в I триместре (биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез, плацентоцентез): • возраст беременной старше 35 лет; • хромосомные аберрации у одного из супругов; • наличие в анамнезе ребенка с внутриутробными пороками развития или хромосомными аномалиями; • наличие врожденных пороков развития или эхомаркеров нарушений развития плода; • изменение уровня АФП и ХГ; • Х-сцепленные заболевания в семье. Инвазивные вмешательства проводят с согласия беременной под контролем УЗИ подготовленным врачом-специалистом с целью получения плодных клеток и установления по ним генетического состояния плода. При прерывании беременности в сроки 12 нед применяют прямые методы генетической диагностики, которые используют в ходе пренатального обследования беременной женщины. Отобранный образец ткани плода после прерывания беременности должен быть идентифицирован на основе цитоморфологического исследования. Дополнительные методы исследования (по показаниям): • гормональные; • биохимические; • иммунологические; • гематологические: — волчаночный антикоагулянт, — АФС; • инвазивные методы пренатальной диагностики (амниоцентез, биопсия хориона). Целью антенатального наблюдения за плодом является раннее выявление состояний, когда необходимо либо прервать беременность (анэнцефалия, гидроцефалия), либо применить профилактические и лечебные мероприятия. Очень важно выявить ЗВУР, гипоксию, внутриутробную инфекцию. Методы оценки состояния плода в III триместре: • нестрессовый тест; • допплерометрия кровотока (маточно-плацентарного, плодово-плацентарного, плодового); • эхографическая функциональная оценка состояния плода; • УЗИ (фетометрия). Нестрессовый тест позволяет: • оценить изменение сердечного ритма плода; • установить зрелость вегетативной части нервной системы плода. ЧСС в покое составляет 120—160 уд/мин, вариабельность нормальная (в течение 20 мин наблюдения регистрируют по меньшей мере два эпизода увеличения ЧСС — акцелерации). При нормальной вариабельности ЧСС акцелерации длятся более 15 с и ЧСС возрастает более чем на 15 уд/мин по сравнению с базальным ритмом. Нестрессовый тест используют после 32 нед гестации и считается хорошим прогностическим тестом. Ареактивный нестрессовый тест характеризуется следующими моментами: • выявляется у 65% беременных на сроке гестации 28 нед, на сроке 32 нед — у 95%; • как только ареактивный тест зарегистрирован при данной беременности, он должен оставаться таким до родоразрешения; • ареактивный нестрессовый тест, выявленный на доношенных сроках, только в 20% случаев связан с неблагоприятным перинатальным исходом. Его чувствительность составляет 57%, положительная прогностическая ценность 13%, если ребенок рождается нормальным. Но если есть повреждения головного мозга, тогда он положительный в 99,8% случаев. Для определения ДАП подсчитывают толчки плода в течение 1 ч 2 раза в день. Устанавливают время, за которое плод сделает 10 толчков. Допплерография позволяет установить: • характер гемодинамики в фетоплацентарном комплексе; Эхографические признаки патологии эмбриона (плодного яйца): • деформация плодного яйца; • низкое расположение плодного яйца; • ретрохориальная гематома (полюсная, пристеночная); • отсутствие сердцебиения или брадикардия эмбриона (плода), ЧСС 90 уд/мин; • несоответствие размеров плодного яйца сроку беременности; • признаки нарушения дифференцировки основных анатомических структур плода; • отставание темпов прироста КТР (в норме с 8 нед беременности прирост этого размера составляет 10—12 мм/нед). Эхографинеские признаки патологии экстраэмбриональных структур: • гипоплазия амниона (диаметр амниотической полости менее 10—15 мм при измерении в двух взаимно перпендикулярных плоскостях при продольном сканировании матки); • гипоплазия хориона (толщина хориона не соответствует сроку гестации или отстает от него на 2—4 мм, отставание толщины хориона более 5 мм при измерении в средней трети); • фрагментированный хорион (в структуре хориона визуализируются анэхогенные структуры неправильной формы, размером 5—10 мм); • предлежание ветвистого хориона (определяется после 8 нед гестации); • идентичность эхогенности трех экстраэмбриональных полостей (хориальной, амниотической и полости желточного мешка). Эхографинеские признаки патологии провизорных органов: • локальное утолщение миометрия (гипертонус); • отсутствие в яичниках желтого тела; • диссоциированный кровоток в маточных артериях, когда разница СДО в правой и левой маточных артериях составляет 10—12% или 0,5 условных единиц. Критерии оценки биофизического профиля плода (A. Vintzileos, 1983)
Сумма баллов 8–12 свидетельствует о нормальном состоянии плода. Оценка биофизического профиля плода 6–7 баллов указывает на сомнительное состояние плода. Сумма баллов 4–5 и менее — показатель выраженной гипоксии плода и высокого риска развития перинатальных осложнений.
Хромосомные аномалии плода: ▲ Патология аутосомных хромосом: • трисомия по 21-й хромосоме (синдром Дауна); • трисомия по 18-й хромосоме (синдром Эдвардса, который заключается в единственной пупочной артерии, сгибательной деформации пальцев рук, перекрещивании указательного пальца и мизинца, укорочении Iпальца стопы). До 1 года доживают менее 10% таких новорожденных; • трисомия по 13-й хромосоме (синдром Патау: расщелины губы и неба, аномалии глаз, полидактилия. До 3-летнего возраста доживают менее 3% новорожденных); • синдром делеции короткого плеча хромосомы 5 (синдром кошачьего крика, умственная отсталость, лунообразное лицо). ▲ Патология половых хромосом: • синдром Клайнфелтера (набор хромосом 47XXY). Фенотип мужской, но распределение подкожной жировой клетчатки и развитие молочных желез по женскому типу. Отсутствие оволосения на лице. Бесплодие; • синдром Тернера (набор хромосом 45X0). Маленький рост, крыловидные кожные складки на шее, аменорея, аномалии почек, пороки развития сердечно-сосудистой системы (коарктация аорты). Бесплодие; • набор хромосом 47XYY. Высокий рост. Мужской генотип и фенотип, интеллектуальные нарушения. Плохо обучаемы. Бесплодны. Дети с синдромом Дауна чаще рождаются у женщин позднего возраста (40 лет и старше). Тройной скрининговый тест позволяет выявить до 80% случаев этого синдрома еще внутриутробно, до рождения. Ложноположительные результаты отмечают не более чем в 5% случаев. Исследуют концентрацию АФП (частота выявления 20—25%), концентрацию ХГ в сыворотке крови и используют УЗИ (чувствительность 65— 75%). Окончательный диагноз устанавливают при исследовании кариотипа. Приводим данные УЗИ по выявлению признаков синдромов Дауна, Патау, Эдвардса, а также исследования гормонов (АФП, ХГ, Э3). Ультразвуковые признаки трисомии 21 (синдром Дауна): •утолщение кожной складки;•короткие бедренные кости;•расширение почечных лоханок;•порок сердца;•атрезия двенадцатиперстной кишки;•эхогенный кишечник;•эхогенный очаг в сердце.Обследование проводить на 18—22-й неделе беременности. Ультразвуковые признаки трисомии 13 (синдром Патау): •энцефалопатия;•порок сердца;•омфалоцеле;•поликистозная почка;•ЗВУР плода;•полидактилия;•«заячья губа». Ультразвуковые признаки трисомии 18 (синдром Эдвардса): •многоводие;•ЗВУР плода;•микрогнатия;•деформация пальцев рук;•кисты сосудистого сплетения желудочков мозга;•омфалоцеле;•деформация стоп;•гидронефроз.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2019-03-22; Просмотров: 361; Нарушение авторского права страницы